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周学文（1938-），辽宁中医药大学附属医院主任医师、教授、博士生导师。享受国务院特殊津贴，国医大师。精于脾胃和肝胆疾病诊治，提出“以痈论治”溃疡病及毒热病因学，将中医外科“消托补”法用于胃溃疡的治疗，确立“内清外柔”从脾论治血脂异常的新治法。 临床表现：上腹(胃脘)间断或持续性烧灼样痛，痞满不适，呕吐苦水，嗳气，恶心，口苦，纳呆，大便不畅，可伴见消瘦、失眠等，舌红、苔黄厚腻，脉弦或弦滑数。 病机特点：可概括为“胆邪逆胃，胃络损伤”。 周老临证特别强调中气不足为本病发病的内在因素，也是本病反复发作的根源。 治疗用药 本病病情复杂，虚实错杂，周老主张治疗应以辨证论治为总则，特别强调“肝脾并调，胆胃同治”思想的重要性。 “肝脾并调，指疏肝健脾宜兼顾，病初肝郁之象明显，以疏肝解郁为主，兼以健脾益气；病久脾虚为主，以健脾益气为主，兼以疏肝；肝郁化热以疏肝泻热为主；脾气虚甚致阳虚，可益气的同时运用温阳之法。 “胆胃同治”，指利胆清热除湿的同时，考虑胃络受损加用和胃护膜之品，体现局部微观辨证和整体宏观辨证相结合的优势特点。同时考虑胆随胃降，以降为用，治疗时即使没有便秘症状，也可适当加用通利腑气、承顺胃气下降之品，以求胆汁下降为顺，减少对胃络的伤害。 周老临证用药常以柴胡、青皮疏肝解郁，强调中病即止，以免耗伤正气，或易为银柴胡、紫苏梗等；健脾益气首选黄芪，而甘草、白术亦可选用；利胆清热除湿用黄连、苦参、黄芩、金钱草等，但此类药毕竟为苦寒之品，亦不可久服；和胃护膜用白及、浙贝母、海螵蛸、砂仁、白豆蔻等；痛甚多涉及血分，用川楝子、延胡索止痛，丹参、三七亦可，或可合用芍药甘草汤；降逆除满、通利腑气用厚朴、莱服子、瓜蒌等。 总之，临证组方用药遵先后缓急用药之法，祛邪务尽，善后务细，时时体现随机调节的灵活性。 例l：王某，女，50岁，2009年3月4日初诊。 主诉：胃中灼热、胀满不适反复1年，加重半月。1年前无明显诱因出现胃中灼热、胀满，进食后加重，间断服用吗丁啉，仍时有反复，3月前在某院检查胃镜示：胆汁反流性胃炎，幽门螺杆菌(-)。半月前生气后上症反复，自用吗丁啉治疗无好转来诊。诊见：胃脘灼热胀满不适，时伴有胃痛，进食后加重，口苦，嗳气，自觉身体困重，乏力，脐下自觉有一包块，食纳尚可，小便正常，大便略干，舌红、苔黄腻，脉弦滑。腹部彩超检查：未见异常。诊为胃痞之肝胃郁热证，病情系由情志不畅，肝气郁滞，胆汁疏泄失常，上逆犯胃，损伤胃络而致。治以疏肝泻热、利胆和胃为法。 柴胡、青皮、川楝子、延胡索、浙贝母、海螵蛸、苍术、厚朴、当归、白芍、莱菔子各10克，苦参、黄连各6克，3剂。 嘱畅情志，生气勿进食。 3月11日二诊：胃脘灼热胀满明显减轻，无胃痛，口苦，大便略干，舌红、苔黄，脉弦略滑。初见疗效，仍有腑气不通，前方加瓜蒌10克以承顺胃气下行，6剂。 3月23日三诊：胃脘灼热胀满不明显，多食后有加重，脐下无自觉包块，无胃痛及口苦，二便调，仍身体困重，乏力，舌红、苔白，脉略弦滑。肝郁已解，脾虚未复，酌加益气健脾消食之品。 黄芪、浙贝母、海螵蛸、白及、苍术、厚朴、砂仁(后下)、白豆蔻、鸡内金、焦三仙、莱服子、茯苓、白术各10克，苦参、胡黄连、甘草各6克，9剂，用法同前。 4月10日四诊：服药后诸症减轻，继服前方9剂。复查x线胃肠钡剂透视：未见异常。随访至今未见复发。 按：本例初诊肝郁湿热之象明显，故用柴胡、青皮疏肝解郁；川楝子、延胡索泻热止痛；黄连、苦参清热利湿而利胆；浙贝母、海螵蛸解郁泄热、收湿敛疮而和胃；当归、白芍柔肝而理脾；苍术、厚朴、莱菔子行气除满而承顺胃气下行。二诊诸症减轻，唯腑气不通，故加瓜萎润肠通便以承顺胃气下行，胃气下降则胆气不逆。三诊肝郁解，湿热之邪衰其大半，故柴胡、青皮中病即止，并去当归、白芍、川楝子、延胡索，加黄芪、白术、甘草补脾益气以治发病之源；白及、砂仁、白豆蔻、鸡内金、焦三仙护膜消食而和胃；茯苓利湿；胡黄连清余热以善后。四诊效不更方，以图愈病。 白豆蔻 例2：邵某，男，43岁，2008年12月5日初诊。 主诉：胃痛反复发作1年。1年前每于食生冷后胃中隐痛时作，后又出现腹泻，身体日渐消瘦，在当地服中药治疗效果不明显而慕名来诊。诊见：胃脘部隐隐作痛，痛时喜按。轻微烧心，泛酸苦水，不思食，大便溏薄，略觉腹痛，小便正常，手脚欠温，面色无华，形体消瘦，舌淡、苔白，脉沉濡。胃肠X线钡剂透视：胆汁反流性胃炎、胃窦炎、肠易激综合征。诊为胃脘痛之脾胃虚弱证。此为饮食不节，损伤脾胃，中气不足，气机升降失司，胆汁上逆犯胃，脾虚湿胜所致。治以健脾益气为主，辅以渗湿止泻。 黄芪、茯苓、白术、陈皮、防风、白芍、浙贝母、海螵蛸、扁豆、木香各10克，干姜5克，太子参、胡黄连、甘草各6克，3剂。 12月12日二诊：胃痛缓解，食纳渐佳，轻微烧心，泛酸苦水，便溏，手足渐温，舌脉同前。初见成效，但仍有泛酸苦水，是胆邪犯胃表现，故加苦参6克以清胆和胃，6剂。 l2月24日三诊：期间曾饮酒1次，胃中略有灼热，觉脘腹胀满，无烧心、泛酸苦水，食纳尚可，大便不稀，手足常温，面色略有光泽，脉濡。加白豆蔻、香橼各10克行气除胀以取气行湿化之意，12剂。后体重增加，诸症消失未再反复。 按：本例由饮食不节，损伤脾胃致中气不足，气机升降失司，胆邪逆胃，脾虚湿胜所致。初诊方中黄芪、太子参、白术补脾益气；茯苓、扁豆渗湿健脾；陈皮、防风、白芍柔肝理脾，祛湿止泻；浙贝母、海螵蛸护膜和胃；木香、胡黄连厚肠止痢；甘草、干姜辛甘化阳，以复中焦阳气，中焦阳气得振，则四肢得温，甘草之剂量大于干姜，旨在既扶脾阳又不伤营阴，正如《伤寒心悟》中所说“甘草之量大于干姜， 旨在复脾胃之阳”，与参术相合亦有理中汤之意。用胡黄连而不用黄连，嫌黄连苦寒太过；辅以芍药甘草汤酸甘化阴，以防温燥之品耗伤阴液。二诊胃痛缓解，食纳渐佳，手足渐温，说明脾胃阳气渐复，轻微烧心，泛酸苦水是胆火犯胃表现，依据胆汁反流性胃炎“胆邪逆胃，胃络损伤”之病机特点，治疗辅以清胆和胃之品苦参，并抑制胆汁反流。苦参虽苦寒，但在大队益气味甘药物中，亦无害胃之弊。 本文摘编自石绍顺、陈民、张立《周学文教授诊治胆汁反流性胃炎的经验介绍》，特表致谢！
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