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十二指肠胃反流，按照2000年井冈山会议我国慢性胃炎新的分类法，属于慢性胃炎 (特殊型、化学性、胆汁性)，过去亦称为胆汁反流性胃炎，是指十二指肠内容物，包括胆汁、胰酶及碱性肠内容物反流入胃内，称为十二指肠胃反流，其发病机制可能是由于幽门功能不全，胃窦、十二指肠协调运动障碍所致，过量的反流即可引起慢性胃炎，有时也与反流性食管炎有关。 从中医的理论来看，本病属于 “胃脘痛”，或“胆瘅”等病范畴。《沈氏尊生方》 云： “胃痛，邪干胃脘病也，唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。” 若情志不畅，忧思伤脾，恼怒损肝，以致脾虚肝郁，肝失疏泄，久郁横逆，引起胆腑气机壅滞，使胆液不循常道，逆乘脾胃，胆汁不随胃气下降以助消化，故而反其道上逆犯胃，造成升降失常，疾病由生，此为肝胆克伐脾土之气分病。另一方面，若是肝气郁结，久郁化热，移热于胆，或肝胆兼夹外邪，湿热蕴结，则成肝胆干扰脾胃所致之湿热病。 病例一： 孙某，男，60岁。胃脘部灼痛1年，伴胸骨后疼痛，嗳气反酸，经胃镜检查，诊为胆汁反流性胃炎，超声波示肝胆胰脾未见异常，胸片正常，经服用洛赛克等药治疗，效果不著。现症： 胃脘部灼痛，胸骨后亦痛，嗳气反酸，食后腹胀，食欲尚可，舌质暗红，舌苔白厚，脉弦滑。 西医诊断： 胆汁反流性胃炎。 辨证： 肝胃郁热，胃气上逆。 治法： 疏肝清热，和胃降逆。 方药： 黄连15g，吴茱萸6g，旋覆花20g，代赭石30g，丁香6g，柿蒂15g，白及20g，煅瓦楞子20g，海螵蛸30g，大贝10g，黄芩10g，柴胡9g，延胡索15g，枳实15g，大腹皮15g，焦槟榔15g，生龙牡各30g，三七粉3g(冲服)。水煎服，连服2周，胃脘灼痛及胸骨后痛好转，嗳气反酸亦好转，食后腹胀已不明显，舌暗红，苔白。病情好转，守原方再服2周，症状皆除。复查上消化道造影未见器质性改变。 按语： 此例由于情志不遂，肝气郁结，不得疏泄，郁而化热，横逆犯胃，而胃气上逆致本病。肝胃郁热气滞不行故见胃脘灼痛，胸骨后痛。胃气上逆则嗳气反酸。胃气不降则食后腹胀。舌暗红，苔白厚，脉弦滑均为肝胃郁热，胃失和降之象。方中黄连、吴茱萸、黄芩、柴胡疏肝和胃，清肝泻火； 旋覆花、代赭石、丁香、柿蒂和胃降逆； 白及、煅瓦楞子、海螵蛸、大贝制酸和胃止痛； 三七粉、延胡索活血止痛； 枳实、大腹皮、焦槟榔疏肝行气和胃，龙牡镇静抑酸。胃痛，中医又称为 “胃脘痛”，是指肚脐以上，剑突以下发生的以疼痛为主要症状的病证，临床上很多疾病，尤其是消化疾病所发胃痛均可属于此范畴。本例经西医检查，已确诊为胆汁反流性胃炎，可依据西医的诊断而按病用药，中医对此则应按辨证施治的原则，而进行理法方药的思索，做到理法相应，组方选药丝丝入扣，方能对证效验。 胃脘痛的记载始见 《内经》，如 《素问·六元正纪大论》 说： “木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”，说明胃痛与木气偏胜，肝郁犯胃，肝胃不和有关。肝木失于疏泄致气机不利，脾气不升，胃浊不降，不通则痛，郁久化热，可致胃脘灼热而痛，此即本病例发生之机制。治疗上采用左金丸，旋覆代赭汤及丁香柿蒂散合方为基础，佐以疏肝清热，理气消胀之品，服药数剂而效果立见。可谓证效相应也。根据多年来的临床经验，肝胃不和，胃气上逆肝胃郁热是反流性胃炎中最常见的一种证型。应用上述方剂随症加减治疗，每可收到明显效果。胃脘灼热而痛的辨证，一般属于郁热，病位在于肝胃，治疗上理应舒肝解郁，清热止痛。但在临证选法用方中，必须注意脾胃升降之灵活掌握，因胃属腑，宜通降，在肝郁气滞之中，必致脾胃升降失司，这是多数病机的必然结果。所以在分析病机随症加减的基础上，选用和胃通降药，能增强效果。但结合辨病的反流性质，而灵活用药。 如为酸性反流可加用海螵蛸、瓦楞子、牡蛎等以中和胃酸。如为碱性反流则加乌梅、五味子、白芍和五倍子等酸以收之，尤其胆汁反流明显者重用甘草和之。病例二： 诸某，男，47岁。右胁痛1年，伴嗳气呃逆，脘腹胀满，时有胁痛牵及后背，夜寐多梦，自汗，盗汗，便溏，食欲尚可，舌暗红，苔黄腻，脉弦，曾查超声波示胆囊小结石。胃镜示： 慢性浅表性胃炎伴胆汁反流，间断服用中西药治疗，病情改善不明显而求于中医。 西医诊断： 慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。 辨证： 肝郁脾虚，胃失和降，气阴不足。 治法： 疏肝健脾，和胃降逆。 方药： 茵陈30g，旋覆花30g，代赭石30g，吴茱萸6g，黄连15g，丁香6g，柿蒂15g，枳实15g，大腹皮15g，焦槟榔15g，北沙参30g，瓜蒌仁30g，生地30g，炒栀子30g，知母30g，鸡内金30g，黄芪30g，甘草6g，三七粉3g(冲服)，水煎服。服上方15剂，右胁痛明显好转，嗳气，呃逆亦减，大便基本成形，余无所苦，舌脉大致同前，上方减黄连、吴茱萸、生地、三七粉，加苏梗12g，金钱草20g，浮小麦30g，以增行气利胆止汗之功。又服15剂临床症状消失。 按语： 患者系平时精神紧张，复因饮食不节，日久致肝胆郁热，气机不畅，横逆犯胃所致。肝胆郁热，气滞不通而右胁疼痛、痛连后背，胃失和降上逆而发嗳气、呃逆、脘腹胀满。郁热耗伤气血，神不守舍则夜寐多梦，热迫津液外泄故自汗、盗汗，脾虚健运失常则便溏，舌脉均为肝胆郁热之象。方中： 茵陈、栀子、黄连、吴茱萸清热疏肝利胆； 枳实、焦槟榔、山楂、鸡内金、大腹皮消食导滞，理气止痛； 丁香、柿蒂、旋覆花、代赭石平肝和胃降逆；沙参、瓜蒌仁清热和胃利膈；生地、知母滋阴清热止汗；黄芪、甘草益气健脾固表止汗； 三七粉活血止痛。二诊病情好转，减清热活血之品，加入金钱草、苏梗以行气利胆排石，浮小麦敛阴止汗。本病例的治疗中重视保护胃气，本例虽肝胆郁热，症属邪气实，但在大剂清热祛邪之品中加入黄芪、甘草以顾护胃气，防止过凉伤及脾胃。 病例三： 张某，女，42岁。胃脘胀痛3年，加重1周。 患者3年来间断性的胃脘胀痛，多伴口苦、嗳气，每于情绪不畅时病情加重。本地医院胃镜检查，确诊为胆汁反流性胃炎。曾服用胃苏冲剂及吗丁啉等药，效不显，特来京就医。主诉： 胃脘胀痛，反酸，烧心，嗳气，口苦，心烦失眠，纳呆，便溏，舌质暗有齿痕，边尖红，苔黄腻，脉弦细。西医诊断： 胆汁反流性胃炎。 辨证： 肝胆湿热，脾虚气滞。 治法： 疏肝利胆，健脾理气。 方药： 醋柴胡9g，延胡索15g，茵陈30g，郁金25g，吴茱萸5g，黄连15g，旋覆花20g(包)，代赭石30g，清半夏9g，黄芩15g，枳实15g，大腹皮20g，苍白术各15g，茯苓30g，三七粉3g(冲)，甘草6g，砂仁6g。 患者服药1周后胀痛，反酸，烧心，明显减轻，效不更方又服2周，诸不适消除，纳尚可，黄腻苔已退。仅留睡眠不实，上方加酸枣仁30g，继服1周。由于患者急于回乡，未复查胃镜，嘱其服用疏肝健脾丸善后。 按语： 观其脉证，辨证为肝胆湿热，肝气犯胃，故见胃脘胀痛，嗳气。胆火上逆，湿热内蕴而致口苦，反酸，烧心，心烦失眠，苔黄腻，脉弦。纳呆，便溏，脉细均因脾虚所致。故方中用柴胡、延胡索、郁金、茵陈辛开苦降，兼化湿热，辅以旋覆花、代赭石、枳实、大腹皮和胃降逆，佐以苍白术、云苓、砂仁、甘草健脾理气。三七粉活血不伤新血，止血不留瘀血，为治胃病必用之品。 胆汁反流性胃炎属中医学 “胃脘痛”、“嘈杂” 范畴。 早在《灵枢·四时气》 中就有相似的论述： “邪在胆，逆在胃，胆液泄则苦，胃气逆则呕苦。” 中医认为胆汁反流性胃炎，多因情志不遂，饮食不节而致脾胃功能失调。甲木克土，脾不升清； 乙木犯胃，胃不降浊，中焦气机逆乱，胆胃不和，胆汁上逆而反流。本病的病位在脾胃，病因在肝胆，与心有密切关系。其病机变化可由肝木克土，气郁化火，形成肝郁胆热之实证； 亦可由脾胃虚弱，胆无土养，阴火上冲而形成脾虚胆郁的标实本虚证。本病病程长，反复发作，临床治疗较为棘手，要谨守病机，守衡用权，同时辅以心理疏导，东垣老人曰： “安心神以调治脾胃”。现代医学证实，胆汁反流性胃炎多因胃肠压力梯度改变，幽门口功能紊乱所致。临床上以内镜确诊，镜下可见金黄色的胆汁从幽门口冒出或胃池内黏液糊显黄绿色。在诊断中的体会是： 幽门口启闭有力，同时见金黄色的胆汁涌出，多为肝郁胆热之实证，治疗以清热降逆为主； 若幽门口开启无力，关闭迟缓，胃池中见陈旧黄绿色的黏液，多为脾不运化之虚证，治疗以健脾和胃为主。胆汁呈碱性，破坏胃中的酸性环境，直接损伤胃黏膜。若黏膜水肿，充血，加入蒲公英、泽泻、丹皮； 黏膜糜烂出血加栀子、大黄、赤芍； 若黏膜苍白，血管显露，病检见胃腺体萎缩，加入生芪、莪术、三七粉。在中医辨证的基础上结合镜下辨病用药，可提高疗效。病例四： 江某，女，35岁，1997年7月24日初诊。患者于3年前出现胃脘胀痛，痛无规律，饱食与饥饿皆可诱发。伴反酸，呃逆。每次发作多因过食油腻或饮食不节。2天前因过食油腻出现胃脘胀痛、拒按、畏凉、反酸，大便成形日一行，眠尚安。月经先期有血块。舌质红，苔薄白，脉沉滑。胃镜示： 慢性胃炎，胆汁反流，Hp (+)。 辨证： 脾胃虚弱，肝胃不和。 诊断： 胃脘痛。 立法： 健脾养胃，疏肝止痛。 方药： 郁金15g，陈皮15g，鸡内金20g，焦三仙30g，砂仁6g，当归15g，赤白芍15g，香附15g，白术15g，茯苓15g，丹参15g，川芎15g，甘草6g。7付。 1997年07月31日二诊： 服上药7付后胃脘胀痛减轻，但反酸呃逆不减，纳食量较前增加，便调寐安。舌质红、苔薄白、脉沉滑。患者为年轻女性，病史3年较长，月经有血块，有瘀血的表现，仅用轻微的活血药效力不够，上方中加入三七粉3g，再服7付观察。 1997年08月26日三诊： 服上药后疼痛基本消失，仍觉餐后不适，腹胀反酸，有时烧心。便调，眠可。舌质红苔白，脉沉滑。辨证如前： 郁金15g，陈皮15g，鸡内金20g，焦三仙30g，砂仁6g，当归15g，赤白芍各15g，香附15g，白及15g，黄连15g，吴茱萸5g，甘草10g，三七粉3g(冲)。14付。 1997年09月09日四诊： 患者诉服药后胃胀腹痛消失，但纳食稍有不适即觉反酸烧心，余如常。舌脉同前。患者为反流性疾病，需长期治疗。故协定成药清胃冲剂治疗。 嘱病人择期复查胃镜及Hp。按语：胆汁反流性胃炎是一种原发的动力紊乱，西医治疗有手术及促进食管、胃十二指肠生理性转运特性的药物，才能纠正食管及胃的压力不足，需长期治疗，复发率高，现试用纯中药制剂治疗胃、食管反流性疾病，以辨证论治为原则，汤剂与成药相结合，以使病人能够接受。胃食管反流性疾病属中医的胁痛、胃痛、呕吐、噎膈、反胃、呃逆等范畴，临床以肝胃不和、肝郁气滞及肝脾不调等证型多见，治疗服药可很快缓解，但易反复，因此用疏肝健脾和胃的汤剂制成成药，以期为大多数患者接受。 ﹉出自《中国百年百名中医临床家丛书–危北海》 |
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