一份静脉输液知情同意书

整理：Gcplive

来源：药评中心

尊敬的患者：

您好！根据您的病情，我门诊需要为您进行静脉输液治疗。现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到医护人员相应的解答。

一、静脉输液有较大的风险性，常见不良反应包括：

1、过敏反应。轻则表现为皮疹、哮喘、发热；重则发生休克，甚至危及生命。某些药品即使皮试阴性，仍可能出现过敏反应；某些药品不要求过敏试验，但也可能出现过敏反应。

2、输液反应。主要表现为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41~42℃。绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈，少数输液反应可导致死亡。

3、局部刺激、渗液、出血或感染。常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关。

4、药物副作用。药品说明书已经指出药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。

5、其他不可预知的不良反应。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我门诊无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。

二、输液过程中，请您务必牢记以下二点：

1、如果出现皮疹、呕吐、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。

2、不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭，或药物中毒等。

三、输液后的注意事项

1、拔针后注意按压，按压时切记不要揉按，以防造成血管穿刺点的隐性出血，导致局部皮肤青紫，严重的将形成血肿。

2、在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

四、当发生输液问题纠纷时，若对用药或输液质量产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存；您和家人不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。

医生/护士签名：…………

知情同意：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。

患者或代理人签字：…………与患者的关系：…………

年    月    日