「读心有术」327期：当心！咖啡喝多了可能诱发房扑！

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《读心有术》心电图判读

327期

题干

60岁男性，主诉心悸2小时。既往无心悸等其他不适主诉。在心悸发作前，因家庭压力大喝了较多的咖啡。心悸时心电图如下（ECG61A），发病前6个月时的基础心电图如下（ECG61B）。

问题：心电图提示什么？心电图61A的诊断是什么？

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答案

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诊断：ECG61A——窄QRS室上性心动过速（长RP心动过速），房扑2：1传导，低电压，左前分支阻滞；ECG61B——正常窦性心律，电轴左偏，非特异性ST-T改变。

英文解析

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中文翻译

解析：ECG61A——心率146次/分，节律规整。QRS间期正常（0.10s）。广泛导联低电压（每个肢导电压<><10mm）。电轴极度左偏，-30°至-90°之间（ⅰ导联qrs波正向，ⅱ、avf导联qrs波负向，与起始q波无关）。这是左前分支阻滞。qt>

尽管没有明显的P波，但是在V1-V2导联可见起源于心房的波形（+）。这个心房波在V3导联为正向波（*）相对应的是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为负向波（^），看起来像倒置的T波。其实，这就是负向的心房波。被称为长RP心动过速（RP间期=0.24s，PR间期=0.18s）。病因包括：窦性心动过速，房性心动过速，房扑2：1下传，交界区心动过速，房室折返性心动过速，和不常见的非典型的房室结折返性心动过速（快-慢型）。

容易被忽略的是，aVL导联QRS波群终末处可见不明显的第二个心房波（↑）。在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群末端切迹可见同样波形（←）。两个心房波间期恒定（┌┐）频率300次/分。因此这是2：1传导的房扑。心房率>260次/分，节律规整的房性心律失常最符合的就是房扑。

英文解析

解析：ECG61B——和心电图61A来自于同一个病人。心率96次/分，节律规整。QRS波振幅正常、电轴左偏，大约-30°（Ⅱ导联QRS波双向）。QRS时限与心电图61A比较有轻度不同，表现的更窄（0.08s）。QRS波形态也有轻度不同，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波缺少末端切迹（←）。这些都印证了QRS波轻度增宽和末端切迹实际是第二个房扑波。

每一个QRS波群前均有一个P波（+），PR间期恒定（0.20s）。因此这是正常的窦性心律。还要注意广泛的T波倒置（↑）（aVR导联T波正向实际是T波倒置）。QT/QTc间期正常（360/450ms）。

房扑通常是比较难诊断的一种心律失常，因为两个房扑波中的一个可能不太明显，会出现在QRS波终末端、好像是ST段压低或S波，或出现在QRS波起始处、好像是Q波。正常的房扑心房率是260-320次/分（通常为300次/分）且经常为2：1传导，心室率为130-160次/分（通常为150次/分）。每当有这一频率的室上性心动过速发生时，阻滞房室结将导致房室结传导延缓，降低心室反应率，使心房波显现出来。基于心房频率和心房波形（房扑中的正负向波形之间没有等电位线）可以确定为房扑。通常还会误把房扑当作房速。这种心律可见明显的P波，P波之间有等电位线。

房性心律失常包括房扑有很多原因。通常没有明确的诱发因素，此患者可能是由于家庭压力大，从而过多的摄入咖啡因，导致了房扑发作。初始的治疗目标是控制心率，包括使用房室结阻滞剂。尽管房扑可能会在咖啡因水平下降后自行转复为窦性心律，但如果不能自行转复，需要使用药物转复（比如Ⅳ类抗心律失常药物伊布利特）或电转复。如果明确心悸为2小时前发作，即使无抗凝治疗，转复也是安全的。如果房扑或房颤发作小于48小时，应该复律，不需要抗凝。如果心律失常大于48小时或不确定发作时间，推荐在转复前应该有3-4周的抗凝治疗。如果患者心律失常大于48小时，血流动力学不稳定或尽管心率控制好但症状很明显，经食道超声心动图确定左心耳无血栓，可进行心脏复律。但是在复律后应抗凝治疗4周。（翻译：北京市健宫医院 魏来）