《张仲景方证化裁全解》之当归四逆汤

按照安排，我将给大家解析当归四逆汤加减、当归芍药散加减、当归汤加减

今晚先讲当归四逆汤。

【当归四逆汤】
当归（三两） 桂枝（三两） 芍药（三两） 细辛（三两） 甘草（炙，二两） 通草（二两） 大枣（擘，二十五枚。一法，十二枚） 
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

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刘志杰经方方证解析法
三才解析：
阳性药：桂枝3（温，除滞）当归3（温，除滞）细辛3（温，除滞）
平性药：甘草2（平，生津液，平胃气） 大枣25枚（平，生津液，平胃气）
阴性药：木通2（凉，通利血脉） 芍药3（凉，除血痹）

三才解析法显示，当归四逆汤方的组成中阳性药总量多于阴性药总量，故本方总体偏温。

四象解析：
君药：桂枝（温，辛、甘）
臣药：当归（温，辛、甘） 细辛（温，辛）
佐药：甘草（平，甘）  大枣（平，甘）
使药：通草（即川木通）（凉，辛、苦）  芍药（凉，苦，酸）

当归四逆汤整个方子辛味药为主，酸味药为辅，并佐以大量的甘滋药。 大量辛味药宣、散，少量酸味药制约辛味药的宣功力，防止发散太过。

君臣佐使各药药症如下：

君药：
桂枝  温，辛、甘。
《本经》主治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。

臣药：
当归  温，辛、甘。
《本经》主治欬逆上气，温疟热，洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，主饮之。
细辛  温，辛。
《本经》主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌，久服明目，利九窍，轻身长年。

佐药：
甘草  平，甘。
《本经》主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮 ，解毒，久服轻身延年。
大枣  平，甘。
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。

使药：
芍药  凉，苦、酸。
《本经》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
木通  凉，辛、苦。
《本经》主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍，血脉关节，令人不忘。
《别录》疗脾疸，常欲眠，心烦，哕出音声。疗耳聋，散痈肿，诸结不消及金疮，恶疮，鼠 折， 鼻息肉，堕胎，去三虫。

（木通能消散偏温热的痈肿、结节）

方证解析：

在解析当归四逆汤之前，先回顾一下桂枝汤。
桂枝汤
桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚 
阳性药：桂枝   生姜
平性药：甘草   大枣
阴性药：芍药
当归四逆汤与桂枝汤两个方的药物组成对比后发现，当归四逆汤实际就是桂枝汤加减变化方，把桂枝汤方的生姜换成了当归和细辛，再增加一个使药川木通，就成了当归四逆汤。

桂枝汤的配伍，以温热药为主凉药为辅，对治的是寒热错杂以寒为主的厥阴病。
桂枝汤不但解表，还能治里。

桂枝和芍药，表面上看，是针对营卫的阴阳关系去的实际上，也是对气血关系去的 ，桂枝汤也能改善机体微循环。

当归四逆汤方证有了当归和细辛，温运营血的力度更大了。它是针对营血因寒凉之邪导致的瘀滞而设的。

当归四逆汤主要对治少阴本证，治疗体表寒邪伤营，导致营血不得温运，类似于冬令季节，由于气温寒冷，水结成的冰。

君药桂枝着重起到一个温寒和宣通的作用，温血脉，通利营血。
臣药当归、细辛辅助桂枝温经通脉。
佐药甘草、大枣甘滋津液，固护中焦胃气。
使药木通、芍药性凉，目的是反制方中的温药，防止太过。而功效则都是除血痹通血脉的，因此能够加强君药通脉除痹的作用。

桂枝可针对东方滞证中的风寒湿以及气滞、留饮，能定魂。

芍药可针对西方烦证中的温热以及津亏、血分热结，能定魄。
桂枝可以温营，芍药可以清卫。两者相互配合，体现的是阴阳互立互用的原理
活血通脉，方剂配伍上有个规矩，是要寒热散敛并用的。
木通的通利的功效也很管用。金匮要略里妇人产后病类方里的下乳方和钟乳石方就用到它通络下乳。

“令人不忘”是川木通的药症之一。令人不忘意思就是能提高记忆力。当脑神因津血不足而失养时，记忆功能就会降低。
脑神津血供应不足有诸多原因，其中也包括津血运营通道瘀阻，那些脑部受过外伤的人会失忆，原因就是在于此。

川木通能通利营血，它味辛能走上焦体表，味苦能由上达下，通彻表里、上下。
营卫气血运行畅达，记忆功能自然就正常了。所以当归四逆汤方用对证了能提高人的记忆力。还能治疗病理性脱发。

下面看一下当归四逆汤相关条文：

190．手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（伤寒论）（宋 351）
手足厥寒，是少阴本证的常见症状。原理是在表的阳气不足，寒邪影响到营血的运行，出现血瘀现象，经脉流通不利，导致四肢厥逆冷，病在血脉。
脉细欲绝，是脉象细且时断时续，几乎摸不到脉的跳动了。类似于结代脉。
大家都知道，桂枝汤不但解表，还能治里。那么当归四逆汤也是一样，非仅限于治疗在表的营血因寒而不流利，在里的虚寒性的营血瘀滞，同样能治。
比如妇女月经衍期，属于寒性的，症状表现为经血滞下，腰腹坠胀或疼痛，月经颜色暗黑或夹有血块，或者闭经，或者卵巢囊肿，输卵管不通而不孕等等。
那种自觉腹胀满但按着软而不硬，就是瘀血在脉中的征象。
比如《金匮要略增补师承课堂实录》的惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治的第26条“病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”这条就讲的瘀血的常见症状。

（腹不满，意思就是看上去不胀满，摸着软）
桂枝治疗结气，这个作用很重要。这个结气的范围很广泛，包括有形之结（比如结节癥瘕）和无形之结（气滞）。

可以多看用到桂枝的方证去加以理解。
《金匮要略增补师承课堂实录》的妇人妊娠病篇中的桂枝茯苓丸方，治疗妇人癥病瘀血在经脉而漏下，
方中活血化瘀的桃仁、芍药、牡丹皮借助桂枝轻宣发散的力量，宣化血脉里的瘀血积聚，此方没有剧烈攻下的药物，是缓下法。
服药起效后会排出紫黑的瘀血，即条文描述的“可使且将视赤乌”。 这是有形的“结气”。
当归四逆汤用了两个凉药——芍药、木通。以方测证，对应病机应该存在温热之邪。 温热邪气对机体的最直接的伤害就是损伤津液。
当归四逆汤用二十五枚大枣，这个量比一般的方用大枣用得重。（只有《金匮要略》里的大枣汤比当归四逆汤的大枣用量更重）从这里可以证明当归四逆汤方证是津液亏虚的。
综合如下：
功效：温寒，止痛。辛散温通凉滞，温通一身血脉，外能温四肢百骸的关节血脉，内能温通五脏六腑之凉滞，并兼清因寒热痞结而出现的郁热，接续阴阳，补津液，养胃气。

当归四逆汤的广义使用，寒性的皮肤病，即皮肤病症状遇寒加重者，可用当归四逆汤加黄芪。

六纲：厥阴纲（寒热夹杂，以寒为主）
五证：痞证（寒热夹杂，以寒为主的阴痞）
常见症状：精神状态常常表现为萎靡不振，昏昏欲睡（但欲寐），神疲乏力，记忆力减退，四肢厥寒逆冷，重者手足不能自温而冷痛，睡眠时因不能自温而喜蜷卧，体表皮肤凉，腰酸痛，在里或有因津液不足的便难，妇人月经衍期，经血滞下而腹坠胀痛，经血颜色暗黑或带有血块。
常见体征：脉微细，或兼见结代。舌有瘀点瘀斑。
当归四逆汤的解析就讲到这里，下次找个符合的病案再讲临床使用。
谢谢大家参与。

（汉传弟子俞坤琴）