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法妞问答为你解答： 第一、伪造、篡改病历在文义上的界定 文义是法律解释的开始，也是法律解释的终点。尊重文义，为法律解释正当性的基础，旨在维持法律的尊严及其适用之安定性。[3]从文义出发，一般来讲，“伪造病历”是指无中生有，虚构事实，故意“造”出一份根本不存在的病历资料，或者在病历资料中添加根本不存在的病情或诊疗行为。“篡改病历”是指故意用作伪的手段改动已制作的病历资料或者使人对之产生曲解，“用作伪的手段”来改变原病历资料所记载的信息。[4] 通过语义上对伪造病历与篡改病历的界定，不难发现“伪造”或“篡改”病历具有如下三个特征：（1）主观上具有故意而非过失；（2）客观上有使原病历资料改动的行为；（3）客观结果上发生了与客观事实不符的信息记载或者使人阅后产生与事实相悖的理解。[5] 第二、伪造、篡改病历的认定程序 病历合理修改与“伪造、篡改”的认定属于事实认定范畴，鉴于病历的书写系行政法规专门调整，审判实践中认定病历是否被篡改、伪造，法官可参考卫生部《病历书写基本规范》的要求，结合病历修改情况予以处理，具体而言可从以下几个方面入手： 首先，如果医患双方对病历修改存在异议，法院应根据双方的举证和质证，对病历真实性进行初步审查，主要包括（1）病历的外在表现形式有无明显改动痕迹，比如是否存在涂划、字体、笔迹轻重发生变化或存在刮擦、刮痕等现象。（2）通过比较病历与记帐单、医生的医嘱记录与护士的执行记录、医生的病程记录与护士的护理记录的差别来辨别有无篡改痕迹。如果病历存在明显改动的痕迹，且诊疗机构对改动没有合理解释的，可以直接推定医疗机构存在过错。经初步审查，对于形式上未发现明显改动痕迹的病历，如果患者坚持认为病历曾被涂改，法院可告知当事人申请笔迹鉴定。[6]经技术鉴定，如果病历不存在改动痕迹，则可认定病历客观真实性。如果病历资料存在改动痕迹，而双方对改动系合理修改还是篡改、伪造存在争议时，则应引导当事人申请医疗损害鉴定或者法院依职权提起医疗损害鉴定。 其次，对于提起医疗损害鉴定的案件，在法院主持下对庭审质证过的病历进行封存，由法院提交医学会对因果关系进行鉴定。鉴定的核心是诊疗过程中是否存在过错、过错参与度及过错行为与损害后果之间的因果关系。对于送检病历是否存在篡改、伪造情形则由医学会鉴定专家进行认定。若医学会认为存在篡改、伪造病历行为，因篡改、伪造病历的行为使得该部分病历失去客观性，则篡改、伪造的病历不能再作为鉴定的依据进行鉴定。 再次，剔除不作为鉴定依据的篡改、伪造部分病历外，能否继续开展鉴定由鉴定机构决定。如果现有病历影响鉴定组专家对基本事实的认定，影响到鉴定意见，则应终止鉴定。[7]如果现有病历不影响鉴定组专家对基本事实的认定，则医学会应继续对因果关系或者过错行为进行鉴定并出具鉴定意见。需要注意的是，鉴定意见中应注明医疗机构存在篡改、伪造病历行为以及该鉴定结论未将篡改、伪造病历作为鉴定依据。 四、伪造、篡改病历的法律责任承担 《侵权责任法》第五十八条第（三）项规定伪造、篡改病历的，可推定医疗机构有过错，主要是基于一方面医疗机构的恶意，另一方面是患者难于取得与医疗纠纷有关的证据资料，这时再让患者举证已不合理。[8]但就此认为只要医疗机构存在伪造、篡改病历的情形，就应承担赔偿责任，也是对该条文的曲解。 第一、《侵权责任法》第五十八条的解读 《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”该条文规定的是“因下列情形之一”而非“有下列情形之一”，实质已经包含了因果关系，其中“患者有损害”是果，“伪造、篡改病历”是因。只有当医疗机构存在伪造、篡改病历行为，导致患者有损害后果存在时，应推定医疗机构存在过错，并承担赔偿责任。如果医疗机构存在伪造、篡改病历行为，但该行为与损害后果之间没有因果关系，则医疗机构对于损害后果不存在过错，不应承担赔偿责任。侵权责任构成应当具备违法行为、损害事实、因果关系和主观过错四个要件。[9]《侵权责任法》第五十八条暗含的因果关系规定与一般侵权责任的重要构成要件——行为与后果之间存在因果关系是一致的。过错责任是侵权行为的重要的归责原则，涉及过错责任的法律条文在立法技术上遵循行为在前，结果在后，在因果关系的表述上遵循原因在前，结果在后，这也比较符合人们的阅读和理解习惯。但本条在文字表述上采用了因果倒置的方式，是审判实践中对条文产生误读的一个重要原因。 第二、虽存在篡改、伪造病历，但不影响鉴定时的责任承担 侵权责任承担的一个前提是损害事实与侵权行为之间存在因果关系。鉴定意见是帮助法官认定因果关系的重要辅助。如果剔除篡改、伪造的病历，并不影响医学会专家对诊疗基本事实的认定，也未影响到正常的鉴定，则医学会应继续进行鉴定并最终出具鉴定意见。 如果鉴定意见认定诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，则根据过错程度，判令医疗机构应承担法律责任，同时医疗机构篡改、伪造行为，可以作为加重承担责任的酌情因素。反之，如果经鉴定诊疗行为与损害后果并不存在因果关系的，则医疗机构在病历制作上存在的过错，不构成其承担法律责任的要件。但是，对于医疗机构在病历方面存在伪造、篡改上的过错，法院应当发挥司法建议的作用，通过发送司法建议的形式，建议卫生行政部门根据医疗机构过错程度作出相应的行政处理，建议医疗机构加强内部管理，提升医务人员病历责任意识，提高病历书写质量，消除患者合理怀疑。相关部门在收到司法建议后，应当将处理整改意见及时反馈给法院。 第三、因篡改、伪造病历导致鉴定不能时的责任承担 医疗机构篡改、伪造病历本身就意味着诊疗行为存在过错，但医疗机构的过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系，法官往往需借助于医学会专家的专业知识通过鉴定的形式确认。如果因医疗机构篡改、伪造病历对鉴定存在实质性影响，导致鉴定无法客观进行的，鉴定机构往往会终止鉴定。在没有鉴定意见的情况下，法官可根据证明妨碍理论，由导致无法进行医疗鉴定的一方当事人承担不利的后果。即因医疗机构篡改、伪造病历导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不能鉴定的，推定诊疗行为与损害后果之间因果关系成立，由医疗机构应承担不利的法律后果。 法妞问答——3分钟解决您的法律问题 微信搜索“法妞问答”” |
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