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作者：宋儒亮 郭尔绚 李永丰 耿巍 何平 宋立志 李锦宏 李贤壮 本期编委：郭尔绚 耿巍 赵某因感冒、咳嗽和轻度浮肿并伴有心悸、气短到A医院住院治疗，在输液过程中感觉胸闷、气短和呼吸困难，后突然出现心跳骤停，经抢救无效临床死亡。本案诉至一审法院后，经过一审、二审、发回重审。一审重审判决如下：被告A医院应自本判决生效之日起三十日内一次性赔偿原告李甲等294665元。本案诉讼费13800元，原告承担9000元，被告承担4900元。双方均不服，均提起上诉。重审二审维持原判。 耿巍 中山大学附属第三医院医务科 副科长 1、本案争议的焦点之一：对于医方改动病历这一行为应如何定性。书写和修改病历是医师的权利，但应遵照一定的规则。本案改动的内容包括长期医嘱单、临时医嘱表、出入量记录、危重病人护理记录单等11处，这些都是反映患者诊疗护理过程的重要病历内容。在改动的定性方面，鉴定结论采用的字眼是“改写”和“涂改”。笔者认为“改写”的含义更接近于“修改”，即在规定的时限内，在病历原件上用红笔双横线划掉需要修改的内容，保持原始记录清晰可辨，然后在旁边书写修改后的内容并签署修改病历的医师姓名和具体时间。“涂改”的含义则更接近于未保留原始内容的不规范的改动甚至篡改。从司法鉴定的结论可知，医方对于病历的改动确实存在过失，患方对于病历真实性的质疑并非空穴来风。故而医方理应对无法进行鉴定这一不利后果承担相应的责任。 2、本案争议的焦点之二：患者未行尸检，谁应承担不利责任。患方认为医方未尽告知义务，而医方认为患方拒绝尸检才是真正原因。从法院认定医患双方都有责任这一点来看，医方应未取得患方在尸检同意书中的签字确认。实践中如死者家属拒绝尸检且拒绝在同意书上签字，应在同意书中记载家属拒绝尸检且拒绝签字的情况并由在场的两名或以上医务人员共同签字确认；对于存在纠纷的患者，更应及时通知医调委、街道办或派出所等第三方工作人员到场参与医患沟通并作为见证人在同意书中签字确认，最大程度规避法律风险。 3、从本案有限的临床资料分析，不排除患者死于心肌炎的可能性。对于心肌炎，主要为卧床休息、严密监测并针对心衰、心律失常和休克进行治疗，没有特效的治疗手段。医方对于医嘱、护理记录等内容的不规范的修改确实容易令人联想到篡改病历的可能。医方不能举证证实其已尽尸检告知义务，亦无法回避其在病历修改方面存在的过失，法院据此判决其承担完全赔偿责任便在情理之中了。  李永丰 广东省医学会医疗事故鉴定办公室副主任 该案在医疗损害鉴定过程当中的关键问题是，病历的真实性无法确认以及没有进行尸检不能明确死因。这两个问题是医疗鉴定中常见的两类问题。 通常而言，医疗鉴定的基础是建立在双方对材料真实性的认可之上。医学会的专家鉴定组没有义务也没有能力对材料的真实性进行鉴定。因此，医学会组织的医疗损害鉴定会，要求鉴定材料为法院提交，双方经质证之后认可的材料。然而，该如何鉴定材料是否真实，是工作中的难点。正确的识别，不仅有赖于医学的专业知识，也有赖于侦查等技术手段，因此，通常由一方机构很难单独完成。另外，材料的真实性，并不是因为没有涂改，就是真的，进行了涂改，就是假的。这个是非常片面的判断。正常情况下，因病历资料由不同级别的医生负责，上级医生有修改下级医生书写病历的职责，这在医疗工作中是常见的一项工作、教学和指导。只是这些工作需要在一定的时限、一定的限度内完成，同时具有一定的规范性要求。而即使病历没有任何涂改，但所描述的内容不符合疾病一般的发展规律或医疗常规，那也不一定就是真实的。因此，判断病历的真实性，是一项难题。 关于第二个问题，没有进行尸解，不能明确死因，是不是就一定不能做鉴定。这个答案是否定的。经常有人会说，病理死因才是金标准，临床死因不是。这个结论太过武断。在有条件的情况下，能够通过尸检获得病理死因当然对疾病的判断是非常充足的依据。但实际情况下，不是所有的患者都能接受尸检，再者，不是所有的尸检结论都是能够正确反映明确的病因。到目前为止，医学的能力还是有限度的，不是所有的疾病都能在第一时间被快速地诊断、治疗。疾病也有其自身的发展规律，不是治疗了就一定有效果。作为判断医疗行为是否得当，尸检往往是辅证，但我们必须明确，医疗过程，是一个不断寻找病因，寻找真相的过程，在医疗行为中，医生不可能先看到尸检报告，再来诊断治疗。只要医生的医疗行为是符合规范的，符合当时当地的医疗水平，尽到了应尽的义务，那医生的医疗行为就不存在过错。如果对于一个疾病，医生该做的诊断没有做，该做的治疗没有做，那理应承担相应的责任。而对于疾病而言，人们应该更深刻地认识疾病，敬畏疾病，敬畏生命的发展规律。 何平 广东鹏浩律师事务所 律师 本案件历经7年，经过一审、二审、发回重审、重审二审四个审级后，终于收到了终审判决，案件从“医疗事故”到“医疗过错”，也经历了定性的变迁。 本案中争议的焦点在于：医疗过错与因果关系，处理的难点在于：因没有尸检死因不明、病历多处修改而导致无法进行医疗过错技术鉴定应当由谁来承担责任。 我认为这个案件的判决，有几个问题没有解决：1、病历的修改是否属于“伪造、篡改”；2、无法鉴定的原因除了病历修改，没有进行尸检是否也是其中的因素；3、法院的最终判决认定医方承担患者死亡的全部赔偿责任，法律依据是什么？缺少说理的过程；4、不支持精神损害抚慰金值得商榷。 在医疗争议案件中，病历的完整性与真实性经常是争议的焦点，也是能否进行医疗事故、医疗过错鉴定的关键所在，在司法实践中，只要患方主张病历不真实，鉴定机构就以“患方对医疗机构提供的病历资料存在异议”而不予受理案件，但《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》均以“伪造、篡改”病历作为不进行鉴定、过错推定的必要条件，因此在案件审理中，对病历是否存在“伪造、篡改”就成为法官必然需要认定事实焦点。 在本案中，患者病历中长期医嘱单、临时医嘱单、出入量记录、危重病人护理记录均是对患者诊疗、生理指标、病情变化的客观记录，最强调客观真实，但经鉴定以上病历资料有11处的改写、涂改，导致对于患者的病情发展与治疗经过无法还原，我认为法官应当根据案件中查清的事实认定医方“篡改”病历资料。 《侵权责任法》第五十八条，明确规定了“伪造、篡改病历”，人民法院可以推定医疗机构承担过错责任，我想立法本意也是基于在这类案件中，因病历不真实导致案件事实无法查清，只能由法官来直接推定医疗机构承担过错责任，且我认为，这类推定，应当带有一定的惩罚性，以彰显法律对于“伪造、篡改”这类行为是不能容忍的，医疗机构应当守住起码的底线。 在本案的判决中，还有一个争议焦点没有解决，就是患者死亡没有进行尸检的问题，我认为，患方拒绝尸检在本案中也是非常重要的事实，患方在明确知道相关法律后果后仍然拒绝尸检，应当因此承担法律责任，在本案中，在法官过错推定时，也应当考虑这个因素，在过错参与度上给予一定的考虑。 对于精神损害抚慰金，我认为不能简单理解死亡赔偿金涵盖了精神损害抚慰金，同时我也支持不同的案件精神损害抚慰金不能一概而论，应当根据案情综合考量并支持精神损害抚慰金。 郭尔绚 广东省高级人民法院民一庭 助理审判员 侵权责任法第58条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。以上情形，实质都是医疗机构不适当作为或者不作为侵权的类型。本案中，人民法院根据原告申请，对赵某的住院病历进行委托鉴定，结论为病历中的长期医嘱单、临床医嘱表、出入量纪录、危重病人护理记录单等11处系改写或涂改形成。尽管病历资料的涂改情况是可量化的，但医学会还是以双方对病历资料存在争议为由终止了鉴定，可以反映涂改或者篡改的部分对于鉴定事项起到关键作用，也即对判断是否构成医疗损害足以构成影响，导致医疗机构是否有过错，是否与损害后果成立因果关系均无法确定。医疗机构的行为，符合侵权责任法第58条第三项的规定，可推定其存在过错。另一方面，从因果关系推定的角度来看，医疗机构篡改病历资料的行为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第75条的规定，有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。据此，本案可推定患方的主张成立。需要说明的是，案涉医疗行为发生在2006年即《侵权责任法》实施前，法院判决并未适用该法，而是从医疗机构应承担不能进行医疗事故鉴定的责任这一角度予以论述，更多的是从因果关系角度进行探讨。不论是基于何种思考，基于医疗机构恶意篡改病历资料的行为，在实体处理上由其承担不利的诉讼后果，是较为公平合理的。 |
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