附子大剂量临床使用分析

鲁艳红  王辉  鸡西市中医院 黑龙江  鸡西  158100
【摘  要】目的：探索中药的量效关系，合理加大中药临床应用剂量，提高中医药疗效。
【关键词】附子；大剂量；提高药效
        附子为毛茛科植物，是中医临床的一味要药、猛药和峻药，性大热，有大毒，很多医家因畏其毒而避开应用，附子用之不当，反致中毒。更有终身把附子视为蛇蝎者。附子有效成分为剧毒的双酯类生物碱。其临床用量一直被严格控制，常用剂量为3g-15g。但近年来附子在临床应用中剂量已突破常用剂量，已达到30g-100g，甚则200g，调研所在医院，附子的用量基本为30g或60g，跟踪患者的使用情况，大剂量应用附子，对治疗脾肾阳虚，心阳不振及胸痹等疑难病症有奇效。大剂量使用附子在治疗中主要起强大的激发阳气作用，使药物在患者体内快速起效，达到标本兼治的作用。且在笔者医院近几年的大剂量使用中，没有出现一例毒副反应，治愈患者无数例，现总结典型案例如下：
1.胸痹
        患者，男，50岁，2014年3月初诊，患者自诉两年来常感胸闷气短、神疲易乏力、怕冷、近日出现气短加剧，并伴有心前区刺痛、活动后加重，且畏寒肢冷、后背酸痛，甚则头晕。中医望诊和切诊发现，患者舌体胖、色隐青，脉沉迟无力。医生诊断：因心阳不振，寒湿内侵所致胸痹。用方：附子30g 桂枝20g 肉桂10g 吴茱萸5g 丹参20g 半夏15g 炙甘草15g 白芍15g 小茴香10g 延胡索15g 五味子10g 生姜3片 大枣5枚。用法：除附子外其他药物冷水浸泡30分，单独取附子加二两蜂蜜先煎30分钟，再加入浸泡药物煎煮30分钟，倒出药液，再加水煎煮30分钟，合并两次药液分2次温服。

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治疗情况：患者首次服用3剂，见效甚微，复诊，附子用量增加到60g，再次服用3剂后，胸闷气短症状减轻，又持续用药10天，诸症减其七八，又投此方加减7剂痊愈。
        按：方中附子配伍桂枝，附子温壮阳气，散寒止痛，桂枝善通阳，可助阳化气；治肩背疼痛，两药相合可温阳强心并通脉。附子配伍肉桂，两者均是温里药，能补火助阳，散寒止痛。附子性烈，肉桂性缓，两药相须配伍则温肾助阳、驱寒除湿，用于下焦命门火衰，肾阳不足的腰膝酸软、形寒尿频，且肉桂可缓下焦而温肾阳，引火归元，以摄无根之火。方中附子配伍丹参，附子可强心，丹参能入心包络而破淤，两药配合，能直达心包而活血温阳，可治疗胸痹心悸。方中大剂量应用附子，因患者命门火衰，阳不化阴，阴寒弥散胸中，导致心脉痹  阻而引起胸痹，方中附子为主药，且大剂量使用，因其纯阳燥烈，善走串，大剂量使用可散寒除痹，治疗胸痹诸症。
2.肾阳虚
        患者男，46岁，2014年7月初诊。自述：四肢发凉、腰痛、早泄、小便清长、夜尿多。中医望诊和切诊发现患者舌淡苔白、脉沉弱而迟，面色青白无光，诊断为肾阳虚。用方：熟地黄40g 山药20g 山茱萸20g 牡丹皮15g 茯苓15g 泽泻15g 桂枝15g 附子60g 炙甘草60g 杜仲20g 补骨脂20g。用法：冷水浸泡药物30分，附子单独加蜂蜜先煎1小时，其余同上。治疗情况：患者首次服用7剂，病情已大为好转，再服7剂痊愈。
        按：方中附子60g 配伍熟地黄，其中附子温肾助阳，熟地补阳益血，二药相配伍可互相协助益阴阳，附子配伍杜仲、补骨脂能补肾增精，益阳气，用于帮助肾阳虚衰引起的早泄，使元气坚固，方中大剂量使用附子，可以补肾阳，用于肾阳虚衰顽症。
        讨论：以上两方均大剂量使用附子，且药效显著，未出现不良反应，两方中均配伍炙甘草，其原理是炙甘草可使汤液中附子生物碱成分状态发生改变，且二者配伍也使有效成分之间产生协同作用。有医者认为附子用量超过30g，不论原方有无皆加炙甘草60g即可有效监制附子毒性[1]。另煎附子时加蜂蜜同煎，可解附子的药毒，附子的大剂量使用出现毒性反应，与煎煮方法、时间、药物配伍不当有很大关联。附子的毒性成分为双酯类生物碱（乌头碱），口服双酯类生物碱3-4mg即可致人死亡[2]。双酯性生物碱遇热，酯基可水解，生成单酯型生物碱（乌头次碱）或无酯键的醇胺型生物碱（乌头原碱），乌头原碱的药理作用比乌头碱要强，乌头碱水解越彻底，毒性越低，所以要严格遵循①准确辩证②煎煮方法得当，视附子用量确定煎煮时间。附子用量为30g，需加蜂蜜先煎30分钟，用量为60g，则加蜂蜜先煎60分钟，所以在正确辩证、选方基础上，大剂量使用附子，突破传统的用药剂量，大幅度缩短治疗周期，提高治疗质量。
参考文献：
[1]孙其新.附子用量煎服法.中医药通报，2007，6（6）：11
[2]雷波.附子病毒配伍研究的新思考[J]，宜春学院学报，2008，30（2）：10