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前情回顾 三、神系病-不寐 1.辨治心法 胃不和则卧不安，心不宁则睡不实。胃不和则卧不安者，黄连温胆汤加炒枣仁；心不宁则睡不实者，天王补心丹加交泰丸。若因劳心伤阴而寐不安，黄连阿胶汤加减用之。 醒后很累，当分心身。梦不断甚至噩梦连连，心累也；睡姿或悬空或较劲或僵持，身累也。心累者，调以清心化痰之属；身累者，调以疏筋解肌之类。 2.方药运用 （1）黄连温胆汤 出自清·陆子贤之《六因条辨》，是治疗失眠（痰火扰心）之效方。由川连、竹茹、枳实、半夏、橘红、甘草、生姜、茯苓组成。此方运用要点：症见失眠心烦，辗转反侧，胃脘胀闷，舌苔黄厚腐腻，脉滑数。可将此方中茯苓改为茯神，加炒枣仁、夜交藤。 服法：晚饭后、睡前各服一次（因黄连刺激胃，睡前服药时，可先喝热牛奶一杯）。 （2）黄连阿胶汤 运用要点：症见心烦、失眠便可运用，切勿被阴虚障眼。我用其治疗失眠，只要是过度劳心而引起，哪怕是肥胖痰湿体质，舌苔厚腻也照用。或曰：“肥胖痰湿，阿胶滋哪里的阴？”吾答之曰：“劳心，未有不伤脑之阴者，不然，心烦何来？” 运用时注意：①服药时间：每剂药分两次服，晚饭后、睡前各一次。②生鸡子黄搅冲，若有些病人难接受。可去鸡子黄，服前先喝半杯牛奶。③阿胶烊冲较麻烦，可用阿胶珠，共煎即可。④加炒枣仁、夜交藤，安眠效果大增。⑤更年期，可用煅龙骨、煅牡蛎敛汗，淫羊藿、山萸肉调整阴阳。 附：黄连阿胶汤治验 患者，女，69岁。脑梗后失眠一年，每晚睡3～4小时，伴心烦惊恐，疲劳，口疮，舌红少苔舌底络脉瘀闭，脉沉弦细数。诊断：不寐。证属阴虚内热，热扰心神，治以养阴清热安神，予黄连阿胶汤加味：黄连9g黄芩30g阿胶珠12g鸡子黄1枚（搅冲）赤芍30g地龙30g炒枣仁30g五味子15g。服药一月后睡6～7小时，加减继服，睡眠正常，诸证亦除。 患者，男，60岁。焦虑失眠数十年，长期依赖咪达唑仑，伴心烦焦躁，头晕耳鸣，倦怠，食后肠鸣，须臾即腹空饥饿感，需用布袋勒住腹部，痛苦难耐。既往有糖尿病病史。舌暗红苔黄腻，脉沉细无力。辨证为脾虚胃滞，痰热扰心，治以健脾化痰，滋阴降火，予黄连阿胶汤合六君子，并加黄芪60g治疗，10剂后焦虑失眠明显改善，腹空饥饿感消失。 患者，女，49岁。失眠数年，夜梦多，思虑过度，烘热盗汗。舌稍红少津，脉沉细。辨证为阴虚火旺，治以滋阴降火安神，予黄连阿胶汤加减：黄连3g，阿胶珠9g，黄芩15g，白芍15g，制首乌15g，当归9g，淫羊藿9g，炒枣仁30g，五味子9g。晚饭后、睡前各服一次。患者诉服药当晚就停了舒乐安定，连服20剂，睡眠明显改善，更年期症状消失。减量继服一月，睡眠转为正常。 （3）仝氏交泰枣眠汤 【组成】川连6g、肉桂1g、炒枣仁30g。 【服法】一副药分两次服，晚饭后服半副，睡前服半副。 【功效】交通心肾，引火下行，敛心安神。 【主治】心火亢盛之失眠症。 【辨证要点】心烦失眠、夜尿多、溲黄、舌红。 【治疗要点】盗汗加煅龙骨、煅牡蛎，肾水不足加生地，舌红少津加瓜蒌牡蛎散，失眠重加夜交藤、远志。 （4）酸枣仁 酸枣仁是治疗失眠之要药。仲景酸枣仁汤中，用酸枣仁2升，我院药学部称量结果，大约是180g。我用枣仁，轻度失眠15～30g，中度失眠30～60g，重度失眠特别是伴有严重焦虑者60～180g，未见有明显副作用。安眠汤药，可嘱病人晚饭后服一次，睡前再服1次，白天不服。常配药为夜交藤、远志、五加皮、五味子等。 附：酸枣仁汤加味治疗重症失眠案 患者，男，47岁。失眠3年，加重1年。因工作压力大，经常熬夜，渐至睡眠不佳，每晚睡2~3h。入睡困难，易醒，目干涩，心悸，便干。辨证为肝血不足，虚热内扰，治以清热养血安神，予酸枣仁汤加减：炒枣仁90g，川芎30g，知母30g，茯神30g，五味子30g，炙甘草15g，水煎服，晚餐后、睡前各服1次。7副药后，可睡眠4~5h。继服14副，安睡，症状消失。 四、髓系病-脑髓病 1.辨治心法 固饮食，生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。盛脑髓者，名曰髓海。王清任认为人的精神、思维活动与脑关系密切。小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。 2.方药运用 （1）地黄饮子 此方是重要的填补脑髓专方。我用其治疗脑萎缩，很有疗效。先汤后丸，宜治半年至一年以上。可配合龟鹿二仙胶（即人参、杞子、龟板胶、鹿角胶。歌云：人参枸杞和龟鹿，益寿延年实可珍），效力更好。 （2）仝氏通脊益髓丹 此方组成为鹿茸片60g、龟板胶120g、金毛狗脊、骨碎补、补骨脂、干地黄各90g、三七、官桂各60g、黄芪180g、牛脊髓120g(焙干研粉)。上方一副，制成水丸。每次6g，每日三次，兑一匙黄酒送服为佳。主治：脊髓空洞症、脊髓侧索硬化症、进行性肌营养不良、脊髓空泡变性、截瘫等。 （3）清燥汤 此方源自《脾胃论》，从清热燥湿立论，治湿热成痿（腰以下痿软，行走不正，或瘫软不能动，两足欹侧）。河南李发枝教授用其治疗空泡性脊髓病有效，很值得重视。 附：脑髓病验案 地黄饮子加减治疗帕金森病案：患者，男，76岁。2型糖尿病25年，帕金森病2年，刻下：行走困难，下肢无力，步态拖拽，周身疼痛，言语不利，便黏努厕，大便3日一行，夜尿3次，牛肉舌，脉沉细涩。辨证为髓海不足，阴阳两虚，治以填补脑髓，阴阳双补，予地黄饮子加减：干地黄60g，山萸肉15g，麦冬90g，五味子9g，龟板胶9g，阿胶9g，肉苁蓉30g，肉桂9g，巴戟天15g，锁阳30g，当归30g，制首乌30g，怀牛膝30g，鸡血藤30g。每日一剂，1月后症减，加减继服8个月，诸症悉除。 注：①疑难病，自古以来，为中医之强项。因为疑难，在微观不甚明，因观不太清的情况下，表观、宏观的把握和整体治疗，似乎成为最可期望的治疗手段。此病例属脑髓痿病，从阴阳双补角度出发，选用地黄饮子（原治疗喑痱），从督脉之脑髓痿弱考虑，加龟板胶、阿胶。故大其治，缓图之，而能起痿软之病。②麦冬为何要大剂量使用？此案患者伤阴之象尽现，症不必悉具，但见一症便是，就是牛肉舌。然伤阴未有不伤津者，故先有生地60g，合龟板胶、阿胶滋补肝肾之阴，力不可谓不宏；后有麦冬独担甘寒养胃阴之责，故用量90g之重。取叶天士咸寒滋肾阴，甘寒养胃阴之意。 肾上腺脑白质营养不良症案：患者，男，11岁。肾上腺脑白质营养不良症，刻下症见：下肢痿软无力，双足疼痛且活动受限，自幼智力发育迟缓，近1年来曾出现2次抽搐，发作时牙关紧闭、口吐白沫，但瞬间即止，而后玩耍如常。舌红苔微黄腻，脉弦滑数。辨证为气虚湿热瘀阻，治以补气通络，清热化湿，予黄芪90g，茯苓30g，鸡血藤30g，首乌藤30g，全蝎6g，僵蚕9g，黄柏15g，苍术15g，怀牛膝30g，生薏苡仁60g。加减治疗3个月，下肢萎软疼痛等症状明显缓解。 注：肾上腺脑白质营养不良(Adrenoleukodystrophy，ALD)是X连锁隐性遗传病，以脑白质进行性脱髓鞘和肾上腺皮质功能减退为临床特征。半数以上的病人于儿童或青少年期起病，主要表现为进行性的精神运动障碍，视力及听力下降和（或）肾上腺皮质功能低下等。本病发病率低，尚无特效治疗方法，预后不良。 |
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