如何选用降脂药物？

【医患家】系头条问答签约作者

（特邀作者：山东省千佛山医院平原医院临床药学室 高丽丽）

血脂是血清中的总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称，临床上血脂检测的基本项目为TC、TG、LDL-C和HDL-C。其中LDL-C是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险性的评估指标及首要干预靶点，HDL-C具有抗动脉粥样硬化作用。目前降脂药主要有：主要降低TC与LDL-C的药物（他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂等）、主要降低TG与VLDL-C的药物（贝特类、烟酸类和高纯度鱼油制剂）、新型调脂药物（洛美他派、米泊美生等）。在各种不同作用机制多种降脂药中，该如何选择用药或选用降脂药有什么讲究呢？

首先，据疾病类型选用：

①血脂异常主要有高TC血症、高TG血症、混合型高脂血症与低HDL-C血症。高TC血症时优先选用他汀类。高TG血症时边缘升高首选他汀类；升高首选他汀类，必要时加用贝特类；重度升高首选贝特类。混合型高脂血症首选他汀类，若合并高TG或伴低HDL-C者，联合贝特类（非诺贝特）或烟酸类。

②特殊人群血脂异常

⑴血脂异常伴糖尿病（TG升高、VLDL升高、HDL-C降低）时首选他汀类药，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可联合贝特类（非诺贝特）药物。

⑵血脂异常合并高血压优先选用他汀类。

⑶血脂异常伴慢性肾脏疾病（CKD）优先选用他汀类，必要时联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布。

⑷血脂异常合并卒中：非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发（TIA）患者，推荐他汀类药物长期治疗，有脑出血病史慎用。

⑸血脂异常合并急性冠脉综合症：优选他汀类，未达标时联合依折麦布。

其次，据药物特点选用:

①他汀类：现有的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。其中瑞舒伐他汀和阿托伐他汀血浆半衰期较长，为15-20h。

⑴2型糖尿病患者血脂异常推荐中等强度的他汀药剂量即每日辛伐他汀20-40mg；阿托伐他汀10-20mg；氟伐他汀80mg；洛伐他汀40-80mg；匹伐他汀2-4mg；普伐他汀40mg；瑞舒伐他汀10mg。不推荐高剂量他汀，因不良反应如肝酶升高和肌痛明显增高，且耐受性差。

⑵他汀类药物禁用于孕妇、活动性肝病、失代偿性肝硬化、急性肝功能衰竭和不明原因转氨酶升高和任何原因转氨酶升高超过3倍正常值上线。肾小球滤过率（eGFR）<30ml>

⑶他汀类药服用若出现肌肉症状并伴肌酸激酶（CK）>5×正常值上线时应停止。曾出现过肌病的患者，可考虑间断给药（如瑞舒伐他汀或阿托伐他汀）或联合治疗（在他汀的基础上合用依折麦布、贝特类、缓释型烟酸等)。

②胆固醇吸收抑制剂：依折麦布

依折麦布抑制外源性胆固醇的吸收，同时通过肠肝循环抑制内源性胆固醇的再吸收。他汀类能够抑制HMG-CoA还原酶，可减少胆固醇合成。两者在降胆固醇机制方面存在协同，联合应用可显著增强降胆固醇作用。因此依折麦布可单药用于不适于或不能耐受他汀类治疗的患者，或与他汀类药联合以降胆固醇。

③贝特类:主要有非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特。

⑴禁用于合并肝脏和胆囊疾病的患者；肝转氨酶（ALT、AST）升高超过3倍正常上限、血肌酸激酶（CK）升高超过5倍正常上限应停药。

⑵非诺贝特可减少蛋白尿，减少视网膜病变及周围神经病变，常作为联合用药首选。

⑶孕妇妊娠3-6个月始发的极重度高甘油三酯血症（≥22.4mmol/L），有诱发胰腺炎的风险，可考虑服用吉非贝齐。

由上可知，选用降脂药主要根据疾病类型和药物特点选用，另外还需要考虑患者的耐受情况、其他并用药物等。

参考文献：

1中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-947

2糖代谢异常与动脉硬化性心血管疾病临床诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(6):488-501

3高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识[J].中华心血管病杂志,2017,45(2):108-113

4中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2011年）[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(9):700-702

5中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册-血脂异常防治[J].中国医刊,2014,49(6):15-18

6高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2016,44(8):661-663

7选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识（2015）[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):394-397

8吴佳等.高甘油三酯血症的评估与治疗：内分泌学会临床实践指南（节选第二部分）[J].中国卒中杂志,2013,8(2):124-132

9 2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识（基层版）[J].中华糖尿病杂志,2017,9(12):736-739

10 2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2014,22(1):5

11他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-893