第08讲 |
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心↑ |
补用酸 肝 虚 |
脾 甘调补 培土荣木 补土制水 |
滋水涵木 ↓肾 |
肺↓ 制约 清金平（益）木 |
3.虚实异治→杂病的总治则
虚虚实实：虚（名词）虚（动词） ⑴名词
实（名词）实（动词） 活用动泀
⑵使动用法
补不足→虚则补之
损有余→实则泻之
是其义也
余脏准此
小标题：已病防传、虚实异治
<按语>1.肝病传脾是有条件的
⑴肝实证 肝───────→脾 脏“虚则受之，实则不受”
邪气盛则传，虚则不传
泻肝实脾，泻肝顾脾
2.“脾旺不受邪”─→重要立论
后天之本
气血营卫化生之源泉
3.肝虚治法─→五行生克制化原理
⑴治未病是一条纲领性的原则
叶天士：“务先安未受邪之地”
⑵知传是治未病的前提
⑶整体调节是治未病的关键
⑷五行学说─→运用时，整体自稳调控系统
上一次课，我已经把第一篇第一条第一段话讲完了，着重让大家了解脏腑之间的传变规律，就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，同时也要注意当脾旺的时候，“不受邪，即勿补之”，这样一个知常达变的道理，尤其要学“上工”的预见性，不要做“中工”，见肝病，不知传脾，惟治肝。
今天接下来讲第二段，肝虚的治法，按照原文，“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，实际可以给它概括为“酸甘焦苦并用法”或者叫“调补助益法”。在讲解它的含义之前，需要复习一下《基础》的知识，就是五脏肝、心、脾、肺、肾，和五气相合的话，是臊、焦、香、腥、腐，和五味之间的相合，是酸、苦、甘、辛、咸，是不是这样。清楚以后，你会想，“酸入肝”是什么道理，这个就是“补其本味”，对肝来说酸就是它的本味，达到“补肝体”这样的一个作用。所以作为肝病，本脏自病的话，补其本味，达到补肝体的作用。临床常用的药，现在讲的是肝虚证，首选的是什么药？能够养肝阴的方，我们有张仲景创制的酸枣仁汤，就是治疗肝阴虚的一个代表方剂。所以“酸入肝”，就是酸枣仁，能够柔肝的具有酸味的药物是什么呢？白芍，还有象可以选用山萸肉，这样的一些药物。
那么“助用焦苦”是什么意思？“焦苦”指的是气焦，也是入心，苦味入心，所以必须是炒焦以后的药物，具备气焦味苦。那么入心的作用是什么？首先说在心和肝之间的关系，是一种什么关系呢？母子关系。因此从五行生克制化原理来看，“子令母实”，这个地方，通过补心血，因为心主血、肝藏血，补心血可以达到怎么样呢？养肝血的作用，因此叫做“子令母实”。这在临床上就可以用象炒当归，最典型的了，炒当归。其它的药像熟地，也可以通过它养血滋阴的作用，鸡血藤，包括常用的丹参、炒丹参，都可以属于补心血，养肝血这样的作用。当然丹参有“丹参一味，功同四物”说有养血又有活血的作用，对不对。它和当归、熟地还不一样，炒当归、炒熟地，还是熟地本身就是属于在生地基础上已经炒熟了，所以它的补血作用很明显，再一个就是清心火，可以达到护肝阴的作用。因为苦味的药物入心经，具有清心火的作用，清心火又能够起到保护肝阴的功效。这是对于选用焦苦的药，入心经，它的作用大体上我归纳为这两个方面，这是“焦苦入心”的道理。
第三说的是“甘入脾”，“甘入脾”就应该用甘味之药调脾。甘味的药物，它的特点就是能缓、能补、能和，入脾经，是脾的本味，因此它就有什么作用呢？补脾，或者说健脾。这一类的药物大家都比较熟悉，常用的包括炙甘草，甚至于人参、焦白术等等。这是关于本义，“酸甘焦苦并用法”、“调补助益法”的本义。那么作为它的立论根据，就是《难经·十四难》“损其肝者，缓其中”，所以对于肝虚来说更要注意怎么样啊？顾脾、实脾，或者说补脾、健脾，因为甘味本身就有能够补益，能够缓和这样的一个作用。就比方说它在五行方面，补土荣木，通过培补脾气可以荣木，对肝有一个很好的滋补作用。第二补土又可以制水，所以必须要用甘味的药物来调脾。刚才我提到象炙甘草、淮小麦、大枣，包括饴糖、蜂蜜，都符合保肝这样的一些药理作用。
下面我请大家再看，从“酸入肝”一直到“此治肝补脾之要妙也”这17句的含义。时间的关系，我不能讲那么细，但请大家注意，他重复说一遍“酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。”这一大段文字，在以前由于注家之间的争议，有持否定的态度的，有持坚持、同意、赞成的态度的。在以前的《讲义》上，都是用括号括起来，文字保留，但是不解释，就直接说“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”“肝虚则用此法，实则不在用之”，就让本科学生背诵到这里就行了，只有从五版《讲义》把这括号打开，为什么？这个地方争议的焦点，就在一个“伤”字。这是第一，我解释了关于它的本义，肝虚治法的本义或者说它的含义。
现在我要解释“治肝补脾之要妙”。为了解释这个问题，首先把这个“伤”字的含义，作以解释、定义，如果按照“损害”，“伤害”的意思来讲，这个文字，它确实就令人感到，肝本来已经是虚了，回过头来，没治好肝，还倒怎么样啊？损害其他四脏。因此就不可思议了，就持否定态度。现在我们有据可查，首先说《说文解字》，它说这个“伤”字，伤，木束为伤，什么叫“木束”，有“制约”之意，“约束”，或者说“管制”。还有就是宋代陈无择的《三因方》，他这里面就直接有文字记载，就是在他的《内所因·卷八》上，就说到了这个，他引证的就是说“脾能制肾”，《三因方》里面，这是宋代陈无择的，就是他（仲景）这段原文，在陈无择这本书里，干脆就把“伤”字直接改成“制”字了。再有就是现在的《中华大字典》P77页，它直接来解释“伤”字，也就是这么说的：“木束为伤”，约束之意，所以显然来看，这段文字有它的道理，而且体现的是五行生克制化的原理。所以把这个“伤”字的意思，把它搞清楚，是“木束为伤”，是有制约、管制之意，它体现的是五行生克制化原理，是什么呢？这在《内经》里面，就是源于《素问·六微旨大论》，提到了“亢则害，承乃制，制则生化”。《素问·六微旨大论》的原文是叫做“亢则害，承乃制，制则生化”，我们说就是化生不病之理。下面把这个怎么来理解，由于陈无择等人把这个字，按照“制”字来解释以后，后面的注家好多都同意这种观点，包括《医宗金鉴》吴谦等人，都按照五行生克制化原理，来理解这段文字。
现在说肝虚证，它现在是个虚的情况，是肝阴虚还是肝血虚，都包含在肝虚证里。刚才我讲的，为了解决肝虚这个情况得怎么样？“补用酸”，比方说临床上，我们现在用的黑龙江省五常市的护肝片，以什么为主药来降转氨酶呢？五味子。当然五味子降酶的问题，一定得注意它使用的规矩，防止它的反弹，不得肝病。由于药害造成的转氨酶升高，护肝片就有降转氨酶作用，其中就是“补用酸”之理。“焦苦入心”，这个里面我刚才解释了，两个方面的作用，一个是来补心血、养肝血，还可以怎么样？清心火，来护肝阴。所以这地方体现的按照“五行”来说，就是治“心”的道理。还是为了从这个方面，来解决保护肝的问题。从脾来说，“甘入脾”起到调补作用，为什么叫调补呢？因为甘味药直接是补，我们为防止“补而滞”的问题，一定得加一些行气的药，才能有“当先实脾”之意，所以我讲到肝的调补作用，就是说在补益之中一定要用理气，或者助消化这样的一些药物，这是刚才讲的这几个作用。
那么回过头来从五行来说，肝对脾，木、土、水、火、金。它们这个相克相乘的关系，是这样的吧，现在我把肝、心、脾说完了，再看他的文字，叫做什么呢？当“甘入脾”以后，他首先说“脾能伤肾”，看见了没有？我现在说脾来制约谁呢？制约肾，那就是靠什么呢？刚才我讲的是“培土荣木”，是来说脾对肝的作用，是“培土荣木”的作用。反过来说呢我要是“补土制水”，是说脾对谁呢？脾对肾水来说，这个肾水就是肾之寒水之邪，通过补土以制水，所以“燠土以胜水”，这也是使脾温暖以后，来制约寒水之邪上泛。现在如果通过这种“补土制水”的作用以后，寒水之邪不能够上泛了，那么心火就会怎么样，心火就旺盛了，心火旺盛以后，肺金就受到制约，所以现在讲这段话的妙处，使“治肝补脾之要妙”在哪呢？来强调肺被制约以后，对肝就没有伤害了，因此肝虚就得到了保护，“肝病自愈也”，此“治肝补脾之要妙”，听明白了吗？现在这段文字就是除了在前面补助益，酸甘焦苦并用法，解决了肝、心、脾以外，又在“补土制水”的问题上，给上升到制约肺金，制约肺金的结果，就是补土制水，以后就是间接地达到制约肺金。怎么制约的呢？因为补土制水，使肾的寒水之邪不能上泛，从而保证了心火的旺盛，心火旺盛之后，制约了肺金，肺金补制约，对肝本身就是一个保护作用，使肝病自愈。听明白了吗？这个五行生克制化原理等于交给我们，除了从脏腑经络学说指导临床治病以外，又从五行生克制化的原理上，多角度、多元化来考虑治病方案。我觉得临床上，比方说对肝癌的治疗，大概大家都知道“当先实脾”，或者说当他出现腹水的时候，大家能够知道应该“补土制水”，在“培土荣木”和“补土制水”的这个方面，是临床所有的医生，首先想到的一种治法。现在这个条文学过以后，请大家注意，为了使他（病人）的正气充盛，还可以通过补心血、养肝血。因为在肝病很多的情况，慢性病变情况，有贫血状态，所以从心来补血很有道理，也是扶助正气的办法。
最不容易想明白的，就是制约肺金的问题，制约肺金的治法，在五行的这个学说上，应该叫做什么治法呢？“清金平木”，甚至也可以说“清金益木”，为了保证肝虚证得到缓解，“清金益木”就是制约肺金来保护肝，在这个基础上对生克制化原理，后世发展又有一种说法，就是《医宗金鉴》从相生的角度，母子关系来看，既然说从心来治能够达到“子令母实”，那么肾对肝来说，它是肝之母，因此从相生的角度，“滋水涵木”法。那么心对肝来说，是其子，这也可以，这叫什么法？隔一，就以是肝脏为轴去治肾，还去治心，从母子的关系上，这是隔一疗法，隔一治法。现在比方说去治脾，甘味药物入脾，调补之意，这就是隔二，隔二的治法，那么到治肺，制约肺金，他就给归纳成什么呢？隔三疗法。所以在临床上是很有意义的，给你拓展临床思路。我们说在第一篇第一条，开章明义，篇名叫“脏腑经络”，让你以这个学说、理论为指导，以脏腑经络来辨证，现在又用五行生克制化原理，把肝虚的治法举例说明了，我把第二段已经讲完了，看看大家是不是听懂了？也就说这是肝虚的治法，肝实的治法在哪里呢？就是开始讲的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。这个我想放到［临床应用］［按语］的地方，再给大家分别来说，肝实到底怎么治，肝虚怎么治，好吗？原文本义讲完了。
第三段，上两段已经把肝实证、肝虚证举例说明，他是怎么治的，现在用“虚实异治”，把它作一个高度概括，对整本书的杂病治疗提出总的治则。原文讲“虚虚实实”，这个呢我首先从文法的角度给大家分析一下，第一个“虚”和“实”是名词，讲的是“虚证”、“实证”，后面的“虚”和“实”应该说是什么词呢？是动词，这是提的治法。比方说《内经》，他说“经曰”，“经曰”就是《内经》有的写的是《难经》，《内经》和《难经》（八十一难）都有这个记载，但是它前面都有“勿虚虚，勿实实”，或者写“无虚虚，无实实”，仲景认为这是常识性的东西，所以他进行了一种省略的说法，也是一种告诫，不要犯“虚虚实实”之诫。告诫你针对虚证的话，不要采取泻法来治疗。虚证若用泻法不是会造成更虚吗？实证不要用补法来治，那是不是治反了？所以这个地方若是火证、火热证，再用补法，那不火上烧油了吗？寒证用泻法，那不雪上加霜了吗？所以这个地方，一个是名词活用成动词，第二是使动用法，什么叫使动用法呢？就是我刚才解释的，虚证如果使用泻法就会使虚证更虚，如果实证用补法呢使实证更实。所以，他尽管没有写出“勿”和“无”来，但是从文字上来解释，能解释得通，因此不要犯“虚虚实实”之诫，而应该遵照杂病总的治疗原则，就应该“补不足，损有余”，也就是我们说“虚则补之，实则泻之”。这样的一个总的原则，因此他说“是其义也”，这就是总原则的高度概括，对全书、对整个杂病，都是有实际意义的。
最后一句话，“余脏准此”，就是说我以肝病为例，其他四脏以此类推都是这样的关系，因为生克制化原理是这样的，但是我们实际推论起来看，最有意义的就是肝病传脾，第一段讲到这里。
下面我再把它归纳一下，我昨天给大家说了一下内容简介，我要讲的预防医学与病因，那么这个第一条，我若加小标题来说明的话，它就应该说阐述了一个“已病防传”和“虚实异治”的问题。所以这个第一条，它的标题，如果我概括的话，八个字，就是“已病防传、虚实异治”。这是第一条，在预防医学思想里面体现的是，“已病防传”和“虚实异治”，是讲的治疗原则。
这个［按语］我想在这里回顾一下，我讲的过程中，第一个问题，就是“肝病传脾”是有条件的，什么条件？这个呢，尤在泾，清代的尤怡，在他的注解里面，他说如果从脏病的方面或角度来说，必须是“邪气实则传”，如果从脏气来说，只有“虚则受传”，而“实则不受”，这在我们《讲义》上有［选注］，比方我刚才讲的五行生克制化原理的，“隔一”、“隔二”、“隔三”说，就是［选注］的第一个《金鉴》，看见了吗？在第九页，下面有［选注］，《医宗金鉴》的［选注］，就是讲的“隔一”、“隔二”、“隔三”说，生克制化原理。比方我现在要说的，《心典》的传变条件，就在翻过来的第10页，《心典》翻过来的第10页，第6行的后一句话，请大家看，“盖脏腑惟虚者受之，而实者不受，脏邪惟实者能传，而虚则不传”。所以这个地方，他说肝和脾之间的关系，这是讲的肝实证，对肝来说，肝实证，只有肝邪之邪气盛，它才能够传到脾去，脾呢，能不能受邪，只有“虚则受之”，“实则不受”，所以作为脾脏，它是虚，这是脾对肝邪的传变问题，必须是在它脏气虚的情况下才能受邪。只有肝邪气盛它才能传，即“邪气盛则传，虚则不传”，所以这个传变条件就是这样，一个是从脏邪的角度上说，邪气；一个是从脏气的本身来看的，看大家能不能理解这段话。这个“脏病惟虚者受之，实者不受”，是针对脾脏的虚实而言，而脏邪是从肝而言，“实则传，虚则不传”就是这样的一个条件。因此“当先实其脾气”，作为肝实证，“当先实其脾气”那就是泻肝实脾，是按照脾气旺盛的时候，又可以说它“即勿补之”。但是我们认为，临床上肝病是一定要传脾的，因此泻肝的同时一定要顾脾，这是针对临床的应用上，一定要把握这样的一个原则，“当先实其脾气”。
那么书上提到了逍遥散，逍遥散这个方，实际是从张仲景的四逆散这个祖方化裁而来的，逍遥散有调和肝脾的作用，按照原意就是肝主疏泄的功能，《中医基础》讲了五、六个方面，当然，在这个助消化助脾胃消化和疏泄包括脾胃气机的升降功能，是它的主要方面。特别是疏泄气机升降，再一个助脾胃消化，这两个功能是它疏泄功能的主要方面。比如逍遥散，它针对的实际上是疏泄不及，疏泄不及，脾的运化功能才下降，因此要调和肝脾。在逍遥散这个方里，这是用什么来实脾的呢？白术、炙甘草，就是健脾、顾脾之意，茯苓补利兼优之品，即补又利，所以这些都对实脾有作用，那么作为泻肝的药物，主要依赖谁呢？柴胡，还有薄荷，也是疏肝的道理。所以逍遥散的配伍，符合我们今天讲的这个原则。另外书上讲到不要过于苦寒的问题，特别讲到头目晕眩。我想从中医基础理论，严格来讲，应该这么来说，如果肝的疏泄太过的话，它会出现三种情况，一个是肝火上炎，一个肝阳上亢，再重的话怎么样？肝风内动，这我们在临床上都是可见的。作为肝火上炎的话，肯定是要用清火、泻火药，尤其是针对现在的肝病，甲肝、乙肝，愿意用清热解毒药。现在通过这次学习，大家就应该注意什么呢？在临床应该方面，清热解毒药要慎用，或者在用的时候，一定要加顾护脾气的药，本来他（病人）就有食少、纳差，甚至于纳呆，还有腹胀、便溏，你再用苦寒药，使他本来就不能吃多少东西，乏力的情况不能改善，你再拿清热解毒药，会更加损伤脾胃。所以这是很有道理的，就是当肝疏泄太过出现了情况，清热解毒药怎么应用的问题，分寸的问题，以及在整个方剂的配伍上，应该注意什么。
比方小柴胡汤也是这样，柴胡和黄岑和解少阳，使少阳之邪不至于邪热加剧，因此这有泻肝之意，其中象人参、甘草、大枣，这里面就是强脾土，有益脾之意，而且是助正以达邪。所以后来再发展，柴胡疏肝散等等都是临床有效方剂，今后你至少看到这个病，能够知道怎么入手，常用的疏肝药，我觉得有柴胡、青皮，包括，如果有热的话，川楝子，郁金，比较轻柔的，特别是病程长，体质已经偏弱的，理气药就是佛手、香橼，这两个药，在价钱上肯定比我前面说的贵了，疏肝理气的药。而健脾和胃的药，我觉得从六十年代始，山西的中药研究所，他们已经把强肝丸、强肝汤拿出来，实际上这个原则就是在此指导下，把人参、黄芪都用上了，临床上如果像山药、焦白术，这都是符合甘味调脾，还有为了防止补而腻膈，可以加一些角莱菔子、鸡内金、焦三仙等。这就是在方证相符的前提下，注意这样的一些情况，这是在［按语］里面，我通过肝病传脾的条件，来说明肝实证，也是要泻肝的同时要实脾，要顾脾的。
原文说“四季脾旺不受邪”，我昨天把本义和引申义给大家介绍了，那么现在我们应该推而广之来看，张仲景重视脾胃的这个观点，在第一篇第一条鲜明的点出来，因此对后世，包括本书均有重要的理论意义，和临床实践指导意义。这个重要立论里面不管是肝实、肝虚，都应该看到脾旺关系到后天之本，必须实。也关系到气血营卫的化生源泉是否旺盛。因此他这里面，亦直接关系到病后的康复能力，关系到体质的抗病能力，所以有深远的临床意义的，这个也符合当前西医学里面，强调提高免疫功能的这个作用。中医的理论，张仲景明曰：“脾旺不受邪”。不管是从增强体质上，还是病体的调理、补益。时间关系我就说到这里。
肝虚治法，请大家一定注意，肝虚治法体现的是五行生克制化原理，一定要把那个“伤”字，当作什么来讲呢？制约、约束，甚至管制，但这个管制，绝不是管制五行生克制化原理。听明白了吗？是化生不病之理。
我想介绍一下，就是［现代研究］里面，有两位值得说明的，一位是湖南的周衡老师，他把这一条原文，给大家提示了四点意见。一个：他认为“治未病”的思想，是一条纲领性的原则，也就是说它不单单是限于一个肝虚肝实的治法，也不仅仅限于是一个摄生、防病这样的一个情况，应该把它贯彻到整个治疗过程当中。在叶天士，清代的叶天士，他曾经理解这条原文，叫做“务先安未受邪之地”，教给你，有预见性。你不能看见肝病就治肝，一定要想到“未受邪之地”是哪呢？传脾，脾就是预传之脏，得想到这个。所以它具有纲领性的意义。这个思想为什么是纲领性意义呢？比方说我们都复习过了，什么《伤寒》、《温病》，包括这个《杂病》（《金匮》），都得有这种观念，倡导要“查其有预传之势”，要防止疾病的传变途径，就是截断这个途径，不让它滋蔓。第二就是要知传，是治未病的，就是我刚才说的这个意思，知传是治未病的前提，或者说先决条件也行，这完全通过我刚才画的那个图表，五行生克制化原理表现出来，就是这样。第三个就是整体调节，是治未病的关键。刚才我举例的逍遥散、小柴胡汤都是这样，从整体出发，看到脏腑之间的相关性，即联系又制约，互相滋生的关系，因此整体调节，而不是着眼于局部。你现在告诉我“见肝之病，知肝传脾”，我就治肝、治脾，一定要考虑整体的调理，所以这点是很重要的。第四，五行学说的这个问题，因为在这以前，对五行学说有一个机械推论，甚至于文化大革命的时候持否定态度，就不要再讲了。实际上，应该把它放在我们祖国医学的这个范围内，应该把它看成是一个调控系统，而且是一个整体的、自稳的调控系统。所以我们的方药，即有针对性，也有一个很好的治疗作用。这就是遵照治未病的原则，是这样的，这是我刚才讲的肝虚的治法，体现五行生克制化原理。如果是方药的活，我刚才说，肝阴虚不得眠，在酸枣仁汤里面，补用酸是什么？酸枣仁，助用焦苦是谁呢？炒知母，回过头来再就是谁呢？就是茯苓、炙甘草都是属于有益脾的作用，甘味。因为茯苓是甘淡之品，补利兼优，它有健脾作用，甘草就不用说了。还有什么呢？酸枣仁，还有一个就是我要说的，这个酸枣仁汤就这么几味药，川芎在其中什么意义呢？刚才这几个药全都符合酸甘焦苦并用法，那就是说从中医基础理论来说，“肝体阴而用阳”，川芎理其肝气，对肝虚、肝体，我们采取了酸甘焦苦并用法，而川芎，就是理其肝用，达到一个疏肝理气的作用，所以薄荷和川芎，在这里面很奇妙。
关于“助用焦苦”这个问题，我想给大家补充一个，就是我刚才提到如果疏泄太过，轻的话是一个肝火上炎，再重的话，就是什么呢？肝阳上亢，还有呢，虚火内动。《临证指南》这个书里面，有一个曹氏医案，他给介绍了一个病案，就是为了防止肝风的问题，选用了牡蛎、白芍、炒生地，还有炒菊花，他写的是“菊花汤”又有炙甘草和枣肉，来治疗肝虚内动。这个方子里面，其实炒生地和炒菊花，就是取其什么作用呢？“焦苦入心”。所以刚才我说，比如“助用焦苦”的药，酸，酸味的药包括五味子，酸枣仁、白芍、山萸肉、五味子，这是酸入肝，“助用焦苦”的药，就是炒生地、炒知母，包括我现在介绍给大家的炒菊花。甘味的药就不用说了，所以作为临床实践，以及历代医学的认识，包括现代的研究，我介绍了周衡教授的认识。
也有的认为，象北京的苏宝刚老师，他认为用酸味来补肝，补肝虚，这是“正治法”，因为酸味补肝之本体，助用焦苦来补心气，他说“子令母实”，是“旁治法”，而其它甘药入脾，包括实脾来制水，制水以后，使心火旺盛，然后再怎么样？制约肺金，达到“治肝补脾的要妙”。他说这叫“反治法”，我认为这是“兼顾法”，就是说它能够治一脏，能通过生克制化原理，把它整体进行調控或者使之“自稳”，进入这样的一个系统内。
要说中医妙，妙在哪里？就是，不是局部的观点，就象咱们昨天学的，不是象“中工”那样，“见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，应该是从整体出发，现在他这个范例以肝病为例，说得非常好，作为一个医生，这个途径走不通，我们再想一个办法，若这个办法不行，再从五脏上用生克制化原理指导治疗，时间关系，就介绍到这里吧。
第1条 已病防病，虚实异治
第2条 发病与早期治疗
<提要>1.原理─→若五脏元真通畅，人即安和
客气邪风，中人多死（死相当于病）
2.“三条”（千般疢难，不越三条）
一者，经络受邪（六淫）─→入脏腑，为内所因也
正气无力抗邪
二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通─→为外皮肤所中也
正气尚能抗邪
三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。
3.防病原则和早期治疗
养慎┬内养正气
└外慎风客（邪气）
为防病慎疾的最高原则
┌第1条 已病防病，虚实异治
├第2条 发病与早期治疗
└1.体现一个观念─→整体观念
2.揭示二个传变规律─┬脏腑克传
└经络传脏腑
3.“三条”为“三因论”奠定理论基础
4.阐述一个重要思想─→预防医学：“治未病”┬无病防病
├已病防传
└早期治疗
第8条（三类）
第13条二段（三类）：五邪中人，各有法度
榖 䅽（谷，上火下口）
第1条，我们讲了已病防病，虚实异治。第2条，实际上在论述发病与早期治疗。我来念一下原文：
“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五藏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条；一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”
“若人能养慎，不令邪风干杵经络，适中经络，未流传藏府，即医治之，四肢纔觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤藏府之文理也”（一类）
条文都很长，说了哪些问题？又是从人与自然界这个外环境，内外相应、密切相关的整体观念出发，论述了疾病的发生原因，强调预防重于治疗和对疾病，应早期治疗的思想。这就是我要说的［提要］，我们书上的前面的这段话，就是把这个原文的［提要］，拿出来了。我要把它分解一下，大家看讲了几个问题。首先说“夫人禀五常”，这个“禀”是禀受之意。“五常”这个词，在《辞海》里面有六种说法，比方说，董仲舒，西汉的董仲舒所指的“五常”，是仁、义、礼、智、信，在我们黑龙江省有一个五常县，它基本上就是这个意思起的名。而我们这里，是指的自然界里面，我们人依赖生活的基本物质：木、火、土、金、水，五行，所以他说“夫人禀五常”，把人与自然界密切相关的这种关系，用“夫人禀五常”先提出来了。然后来讲“因风气而生长”，这个“风气”，就是正常的气候。《中医基础》里面也讲了，这个风气，指自然界正常的气候，它如果超越人的适应能力，就会变成致病因素，就会成为六淫之邪。所以他讲“因风气而生长”，是说人离不开自然界正常的气候，包括它所提供的基本物质。“风气虽能生万物，亦能害万物”，而且后面用“如水能浮舟，亦能覆舟。”，加以比喻和形容，就是说，当气候反常时，它变成致病因素，对人体就有害了，就象水，既对人有利，回过头来也有害，就象水能使船航行，反过来，它也会使船造成颠覆。这个比喻多么的形象，又多么的浅显易懂，是不是啊？这就是讲了人与自然的关系，密不可分，息息相关。下面的关键词，实际上讲了发病原理的问题“若五脏元真通畅，人即安和”，这是这条原文里面的经典句子。刚才我说“脾旺不受邪”是重要立论，现在“五脏元真通畅，人即安和”同样是《内经》“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，在发病学上以什么为主导呢？人体正气为主导。那么，五脏的“元真”，就是五脏的正气，人体的正气，现在妙，妙在哪？就是“通畅”二字，人体的气血若通畅，人体的津液，在它的转输运行中，也一定要通畅，不畅则病，通畅则安和，这个思想非常重要。相对应的话，他又告诉你是什么呢？这个就是我说的文法上了，他就相对照写的“客气邪风，中人多死”。“客”，外至为客，比如从外边进来的客人，现在说的是“邪风”，六淫之邪，泛指贼邪虚风，这是《内经》的思想，他继承了。外邪侵入，中人以后是都要死吗？这个地方死就是当“病”来讲，活看，要发病的。但发病互否，取决于人的正气强盛与否。同样一次流行性感冒，有人安然无恙，有人怎么样啊？就是患上以后，还有不同情况，有的人可能吃点药就好了，有的人就可能变生他病。这就是人体体质决定的正气的强弱，所以，发病学原理已经是常识了，不想多说。若是用张仲景的话来讲，就是“若五脏元真通畅，人即安和”。关于“客气邪风，中人多死”，从发病学上，也就是正邪两个方面，它有交争的问题，有什么呢？邪正之间孰强孰弱的问题，一定要把握正气为主导的思想。
下面要说的是“千般疢难，不越三条”，我简称写“三条”，他讲了“一者，经络受邪，入藏府，为内所因也”，这个和《伤寒》有相同的地方，就是把外邪作为主要致病因素，这个邪，就差不多指什么？刚才我说了“客气邪风”，不正常的气候，可以说六淫之邪，还是指外邪侵入。外邪侵入的途径，仍然是由表及里，由经络入脏腑。现在，大家说它是病因，因为好多好多的书的解释，说“三条”是病因，现在我要说，这个病因不是来说脏腑，而是说什么呢？这个邪是六淫之邪，六淫之邪是病因。由外入侵，由经络到脏腑，刚才，我从发病学的角度，使你们想到邪气，是因为什么由表及里了，是正气无力抗邪，导致邪气由经络入脏腑，为“内所因”的“因”，不能因为有“因”字就是病因。不能把它看成是内因，为什么？“所”字结构，“所”字结构后面跟着的，是名词还是动词，这是医古文的基础知识。一定是动词，而不是名词，病因应该是名词，对不对？病因指的是名词，现在是“为内所因也”，是动词，来说明这六淫之邪，如何从经络走进了脏腑，是怎样的一个途径呢？是由于正气无力抗邪所致。因此，不能以为“为内所因”，是指内因。病因在这指六淫之邪，所以我说，这是讲了一个发病途径，这个六淫之邪，就是按照《伤寒》的那种说法，由表及里，是因为什么？正气无力抗邪造成的。
“二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，大家想想，四肢九窍包括什么部位？九窍，有两目、鼻孔、口、耳、前后二阴，为九窍。包括他说的四肢，都是人的什么部位？体表部位。在体表部位它受邪以后，“血脉相传，壅塞不通”，比方说，外邪侵入以后，我们第一感觉是哪难受啊？出汗了，骨节疼痛了，头疼了，浑身酸疼，是不是五脏元真不能通畅了？邪气阻遏的结果，不能通畅了，结果“不通则痛”。所以，它有这么多闭塞的感觉，或者说症状，这就叫做“为外皮肤所中也”。请大家看，又是“所中”，“所”字结构，所以，由体表。之所以邪气不能够深入于里，而且仅仅是在体表部位，表现为壅塞不通，是正气尚能抗邪。所以“为外皮肤所中也”，这也是说，它这个传变途径仅仅是在哪？四肢、九窍、血脉之间壅塞不通，不至于使邪气深入于里，这还是讲传变途径。
第三者，“房室、金刃、虫兽所伤”“所”字结构，所以，这个地方“房室、金刃、虫兽所伤”，这“三者”就变成了陈无择的“三因论”的不内外因了。因此，也可以说，他这个“三条”既有病因，涉及到的是以外邪为主，它的途径是怎么样的侵入途径？由经络到脏腑，如果能够抗邪于外，就表现为什么？在四肢血脉，九窍之间，我觉得，他的理论意义还有一个什么呢？为“温邪上受，首先犯肺”，这样的一个理论认识奠基，外邪不仅是从经络、皮肤这方面侵入，而且从口鼻而入，为温病学的疾病的传变途径，打开了一个门户。另外一个，就是理论意义，为陈无择的“三因论”，我是说“三条”为“三因”奠定了理论基础，就是不内外因照搬的，是房室、金刃、虫兽所伤。下面，我就是把这个两者进行，比较一下，用图表的形式：
张仲景的病因学与陈无择的三因论的区别 | |||
名称 | 汉 张仲景三条 | 宋 陈无择三因 | |
立论依据 | 以脏腑经络为内外 既强调正气又不忽 视“客气邪风” | 以内伤外感为内外 合天人表里立论 | |
分 类 | 内 外 其他 | 邪由经络入脏腑者 为深为内 自皮肤流传血脉者 为浅为外 房室、金刃、虫兽 所伤 | 五脏情志所伤 六淫外感所伤 不内外因（饮食、 房室、劳倦、趺仆、 金刃所触） |
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下面，我们来看一下，“张仲景的病因学与陈无择的三因论的区别”，简称张仲景条文里的内容为“三条”，他的立论依据是以脏腑经络为内外，既强调正气，又不忽视客气邪风，所以说他这个地方，如果说病因是六淫之邪，为外感，确实为外因提供了依据，或者说打下了基础。作为宋代的陈无择的“三因论”，他以内伤外感为内外，合天人表里立论。在内因、外因，包括不内外因的说法上，张仲景的这个是邪由经络入脏腑者，为深为内，我说他是把六淫之邪，作为外邪、外因来说的话，他讲的是“内所因”的传变途径。陈无择就是以五脏情志所伤为内因，（仲景）“邪自皮肤流传血脉者，为浅为外”，他认为六淫外感为外因。其它的不内外因，（仲景）这就是房室、金刃、虫兽所伤，这个，他也是房室、金刃、虫兽所伤以外，包括饮食、劳倦、跌仆，这样的一些所触。因此，可以说张仲景的“三条”为陈无择的“三因论”奠定了理论基础，这就是我们现在中医理论里面讲的“三因”就是有这么一个关系。它概括来说，“千般疢难，不越三条”，这就是说疾病有千百种，非常复杂，但是不外乎有这么三条。如果“以此详之，病由都尽”，他没说把病因都概括进来，病由就是这个传变途径，基本上是这样的，还是依据发病学的原理来说的。
下面，我们来讲，第二个自然段的内容，概括起来说，它是来论述防病的原则，和早期治疗的，防病的原则和早期治疗。这个防病原则，他提到“若人能养慎”，假设人能保证养慎，什么叫“养慎”呢？还是没离开发病学的观点，正邪之间交争，正气是否有力抗邪，所以，“养慎”就是内养正气，外慎风寒，或者说外慎邪气。这是防病慎疾的最高原则，因为你如果能做到养慎，它至少可以无病防病，是不是啊？就是我们说的无病防病。病后也可以保证康复，就是促使疾病向愈，而不至于恶化，病后防止它怎么样呢？病后让他提高抗病能力，使疾病不至于蔓延，这就是说，它是防病慎疾的最高原则。下面这些文字，都是针对我们刚刚讲过的“三条”，相对应提出来的一些摄生办法，或者说预防措施。所以这里既有预防措施，也有早期治疗的思想，包括无病防病的一些具体提法。首先来说，针对第1条“不令邪风干忤经络”，什么叫“干忤”？就是不让它侵犯，“干忤”就是侵犯的意思。不令邪风侵犯经络，首先把第一道防线保护好，那么就不至于受外邪的侵袭，所以叫做“不令邪风干忤经络”。如果“适中经络”，刚刚的，经络受邪了，还没有流传脏腑的时候，你怎么样啊？“即医治之”。什么思想？早期治疗，这就是对医者“经络受邪入脏腑”而言得怎么办？第一，无病防病，你要做到养慎，假设说刚受到外邪的侵袭，你就要采取早期治疗的办法，及时的治疗。你比方照着张仲景的办法，你若是外感风寒了，特别是太阳伤寒的话，用麻黄汤。那么，太阳中风，就用桂枝汤。“即医治之”，早早的医治，如果说民间的办法，至少你受风寒了，喝点姜汤，发发汗，这也是简易的一些疗法，就叫做早期“即医治之”。“四肢纔觉重滞”，这个“纔”是繁体字，就是我们通常写的“刚才”的“才”，是一样的。“四肢纔觉重滞”这个“重滞”就是怎么样啊？针对“二者，四肢九窍，血脉相传”壅塞不通了，它就表现为重滞，酸痛。这个时候，你为了保证元真通畅，就得采取导引，“导引”是一个什么方法？这个有词解，是“自摩自捏，伸缩手足，除劳去烦，名为导引”，这就是自己自行的一种体疗的办法。“吐纳”就是属于调整呼吸的，一种养生祛病的办法。所以，你看练个气功，还是咱们民族自己的一些体疗健身的那些办法，就在当时已经有了。所以，张仲景也是在鼓励你体育锻炼，增强体质非常重要。这个也能够祛病。下面就是“针灸”，不用说了，这是咱们国宝。“膏摩”，“膏摩”就是一种药膏，摩擦体表的一定部位，是一种外治法。在《中风》篇里面，有头风摩散，就是把药物放在头顶，现在具体来说，比方放在百会穴上，还是四维穴上进行按摩，确实对中风后遗症有很好的治疗作用，这是一个外治法。所以，他教给你就是在，“四肢纔觉重滞”，刚刚觉得壅塞不通的时候，的一种不适感觉，采取一些行之有效的简易办法进行治疗，还是早期治疗的思想。
第三，就是要根据“三者，房室、金刃、虫兽所伤”提出“更能无犯王法”，这个说得很真切，现在来看也是社会因素，也是致病因素，为什么？比方说，谁家的孩子犯法了，这叫“国家法令”，他们那时候叫“王法”，咱们现在“国有国法，家有家规”，你违反了，就得受到惩罚，有的家庭子女违法了，如果他被拘留了或收监了，这家长怎么样啊？心理创伤，它会造成一系列的身心疾病，那么，作为本人来说，那更是伤害，所以，不要去违反国家法令，要按照现在讲的话，“以德治国，以德治家”，都要遵守这些做人的起码原则，这样身心不受伤害。“禽兽灾伤”，昨天我讲了熊瞎子的事，我看现在，现代社会就比如车祸，实在是太多了，意外的创伤。所以，这个地方应该防止意外，安全第一，这个讲得还是很好。“房室勿令竭乏”，不仅是房室有节，包括一些欲念也要节制，尽管没有行为，就这种欲念未达，也是会造成伤害或者致病因素。我觉得他说得都非常的全面，而且把上下两段衔接在一起，教人摄生保健。服食方面，包括穿衣和饮食两个方面，不是仅说饮食的要求，穿衣服和饮食习惯上，都要注意不要太过，也不要不及，就是“节其冷、热、苦、酸、辛、甘”，现在对于饮食结构上，大家都很注意，卫生的常识都很明白。这个地方，张仲景就嘱咐，特别是穿衣和四季气候，因为他讲了人与自然是一个整体，是息息相关的，要随着气候的变化随时增减衣服，一定要“适者生存”。那么，适应者他才不病，回过头来说，自然界也有超越人体防病的能力，那照样也会发病的。但是，发病以后，谁恢复得快，只有正气旺盛的人，康复也快，疾病它也不至于传变。好了，时间的关系就讲到这。
下面，最后总结语说得非常好，可以说是精辟的论述，又是一个经典句，是什么呢？“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”，而且对腠理的概念，张仲景在祖国医学给它明确下来。什么叫“腠理”？“腠者，是三焦通会元真之处”又和他强调的“五脏元真通畅”吻合在一起，必须保证“元真通畅”，而这个“腠者”是“三焦通会元真”的地方，是“为血气所注”气血流通的地方。“理者，是皮肤藏府之文理也”，所以请看《讲义》，在这一页的倒数第二行，对腠理的这个概念“腠理是人体的一种组织，为三焦所主，与皮肤、脏腑关系密切，它既是元真相会之处，又是血气流注的地方。如果人体对外抗御能力减退时，它可以成为外邪侵入的门户”。所以，作为我们来理解腠理的概念，不要去追究腠理的形态学概念，到底是在皮里，还是在肉外，在哪里？它讲的是一种组织，这个组织的功能，一个是生理上保证元真通畅，那么血气流注，使你有抗御病邪的能力，当你这种抗御能力下降的时候，它又成为外邪侵入的门户，这就叫腠理。所以，你为什么要“养慎”？为什么要做到这么多的，包括防病摄生的措施，同时又要有病以后早期治疗，就是为了保证病邪“无由入其腠理”，就是他所说的“不遗形体有衰”，不要有任何的使正气衰减的可能，你才能够体质强壮，不使病邪侵入。说得非常符合，现代的预防医学的思想。在那个时候，张仲景用这样非常清晰的语言文字把它表达出来，难能可贵。
时间的关系，我用［按语］把这两条给大家归纳一下，我觉得，这两条原文说了这么几个问题。也就是说第1条、第2条，一共论述了几个问题呢？第一，体现了一个观念，什么观念？整体观念，对不对啊。整体观念怎么体现的呢？第1条，它是从人体内部，从内环境讲脏腑是一个整体，脏腑之间是一个整体，第2条是讲人与自然是一个整体，也就是内、外环境的统一，息息相关，整体观念，是不是这样讲的。开始，我向大家介绍，它的每条原文提要，第1条就首先说，“从人体内部脏腑，相关的整体观念出发”，第2条又讲“从人与自然息息相关的，一个整体观念出发”，意思我说，它体现了一个整体观念。（2.揭示二个传变规律）这两个传变规律，是什么传变规律啊？第1条，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，脏和腑之间，已病的是肝，欲传的是脾，肝脾之间先后传变。那么现在第2条讲的是什么呢？“经络受邪，入脏腑，为内所因也”，经络传脏腑，又是一个传变途径。（3.“三条”为“三因论”奠定理论基础）这个，刚才我用图表的形式，已经给大家概括了，汉代的张仲景的三条发病途径，把外邪是六淫，不内外因是房室、金刃、虫兽所伤，为宋代陈无择的“三因论”，内因、外因、不内外因，奠定了理论基础。（4.阐述一个重要思想─→预防医学：“治未病”）最后，我觉得两条，阐述了一个重要思想，就是预防医学思想，用张仲景自己的话来讲，就是“治未病”的思想。因此，我说治未病，它也是一个重要的纲领性的原则。所说的“治未病”，两条原文讲完以后，我认为它概括了三个方面的内容：第一，无病防病。如果用原文来说，无病防病，第1条里面，比方说“脾旺不受邪”，为了保证不发病，你就得保证脾旺，脾旺不受邪。第2条，今天刚进过的，“若五脏元真通畅，人即安和”，还要保证“养慎”的高度原则，“养慎”的目的就是，“内养正气，外慎风寒”，慎疾防病的这样一个高度原则。所以，要做到养慎，还有就是，“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”。这都是无病防病，张仲景的原话，“已病防传”就是防止疾病的传变，治其未病的脏腑，就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，早期治疗的原则。他提到了，“适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢纔觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”，包括后来他讲的，那都是属于“养慎”范围里的，比方说，“更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘”，这都应该放在无病防病上。如果“四肢纔觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”这都是早期治疗的原则，看看，我是不是讲清楚了。
第2条和第1条归纳起来，我认为他集中讲了四个问题，也等于给我从中概括了治未病的含义，一定是三个方面，包括早期治疗。在这里，我再说腠理，怎么理解？我觉得这和西医学一点都不能对号，不能说我们不追究，这个形态学的概念，这个部位，它到底是什么，这个是组织功能。从功能上来说，西医学它也讲预防的，比方说，扁桃体的作用，是不是人体屏障，血脑屏障是不是屏障的作用，它就是防御功能，我觉得和我们讲的腠理的作用，还是相似的。这样理解，就对这个保健、摄生，会有一致的认识了。
下面，为了和“三条”涉及到病因的问题，我要把第8条和第13条的第二段原文，来专门论述一下，仲景到病因的认识，请大家看第8条，时间的关系，我只能来做一个简单介绍，因为这个条文和《内经》的那个原文是一样的，是在讲反常的气候是对人体有害的，是一种致病因素。比方说：
“问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半少阳起，少阴之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为末至而至也；以得甲子，而天未温和，为至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。”（三类，一般了解）
这实际上就说了，反常气候的节令和气候不相吻合了，象近些年来讲的什么现象？厄尔尼诺，这个现象正好就和，这个讲的气候反常是一样的。“有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过”，的确会给人体、给咱们的生活都带来灾难。所以，这就是教给你，异常的气候使人发病，必须注意调摄，治病用药也必须因病、因时，因人制宜，这就是主要精神，关于什么叫“未至而至，至而不至，有至而不去，有至而太过”，这个比较浅显易懂，就不在这里重复了，因为它是从甲子，包括节令来说的，所以我就不占用这个时间，基本精神讲的是反常气候，是致病因素。
“问曰：阳病十八何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中。”（三类，第一段，一般了解）
重点讲一下13条的第二段。13条的第一段（三类），它是古代对疾病的一种分类方法，稍带说一下，比方它说“阳病十八，何谓也”。大家看这个“阳病”，包括什么呢？“头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛”，这正好是几个？六个。之后，“阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。”，“五脏病各有十八，合为九十病”，这九十病是怎么来的呢？因为十八再乘五，正好是九十病，又有什么“六微”“微有十八病，合为一百八病”（九十加十八为一百零八病），这地方就是我提到的“五劳”、“七伤”、“六极”，我们要注意［词解］“五劳”它有这个说法，在《虚劳病》篇里面，是指五脏的虚劳谓之五劳。现在，若是引《内经》的五劳，《素问·宣明五气篇》以及《灵枢·九针论》，它就讲的是，“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋为五劳所伤”，所以这也要知道，在借着这个第一篇的讲解，把“五劳”的含义和《内经》联系，它有一个继承性。“七伤”的概念，这是《巢氏病源》，他以“大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重、久坐湿地伤肾，形寒饮冷伤肺，忧愁思虚伤心，风雨寒暑伤形，大恐惧不节伤志”。这么七伤，所以，这也是和我们所讲的，摄生的措施相违背的，因此对人体也是一个伤害，是个致病因素。“六极”指的是气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极，“极”就是极度劳捐的意思。因此，慢性虚损性疾病，五劳、六极、七伤，关于“七伤”的话，我们讲大黄瘽虫丸的时候，还有一个解释，和这个也不一样，所以请大家记住，尽管我们第一段不讲，但是对于“五劳”、“六极”、“七伤”，这个含义，为什么是致病因素要清楚。那么，妇人的三十六病，这在妇科三篇，我昨天提到，他讲妇科杂病的三个病因“因虚、积冷、结气”，也提到三十六气。实际上，我们现在在妇科，三十六病已经不完全依据，也不去考究它了。所以，他说这妇人的三十六病，包括五劳、七伤、六极，不在其中，因为它特别复杂。
下面，我要重点要讲的是，“五邪中人，各有法度”。首先看原文，
清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，榖饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮肤，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。（三类，第二段，一般了解）
这里面有几个概念，比方说，他讲了清邪、浊邪、大邪、小邪、榖饪之邪，这个榖饪之邪的念法，因为我们这个蓝本是赵开美的影印本，赵开美认为应该是榖饪之邪。这个榖字是按照繁写，繁体字，他认为和他的这个传抄，请大家看（“榖”与“䅽”），上边这块有个“土”字头，底下这块有什么呢？“禾”字底，回过头来，这一部分又和它相似，因此，认为在传抄的过程中，有错訛，是谷字的繁写体，变成了这个，仍然是我们现在简写体，指是带粒的谷物，是这样的。我们《讲义》上，它认为《辞海》也是这么引的。还有一个讲法，就是馨饪之邪，既然称“馨”字，就是指馨香可口的美食，不可多得，也容易造成宿食，那么这个字，就是“香”字底了，饪是烹饪，不管是谷物作成面食，还是把它这个蔬菜或者是什么肉食，把它烹炸成、烹饪成美味可口的食品，都不要多得。“从口入者，宿食也”，正是讲的这个，然后下面，“五邪中人，各有法度”，它这个地方提到的是什么？什么叫法度？就是有一定规律可循，这五邪是什么？“风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上”，那就告诉你了，有风邪、寒邪、湿邪、雾邪，再加上我刚才说榖饪之邪，这就是五邪。所以，“五邪”的概念，就是指的包括风、寒、湿、雾和榖饪之邪。它的规律，有什么可要说的呢？他首先讲了，“风中于前，寒中于暮”，然后，“湿伤于下，雾伤于上”，这个“前”和“暮”，认为是时间概念，风邪是在午前伤人，寒邪多半在傍晚，湿邪多伤于下，这是指人体部位了，就不是时间概念了，变成了“湿伤于下，雾伤于上”，人体的下部是为湿邪所侵的部位。而雾邪，因为轻清，所以偏于上，然后再说“风令脉浮，寒令脉急”，这是临床特征，它的表现是风邪令人脉浮，浮缓，还是化热脉浮数，是这样。“寒令脉急”就是脉沉，紧。“雾伤皮腠”，因为它和雾伤于上是相联系的，轻清之邪为阳邪。“湿流关节”，湿伤于下，下部的关节，这个和湿邪粘滞、重着跟阴邪相关。“食伤脾胃”，因为是属于从口入变为宿食，为了便于理解，我现在用一个图表的形式，给大家归纳。就等于把这个条文重新组合，一目了然。
五邪中人 各有法度 | 俞 募 | |||
五邪 | 属性 | 致病规律 | 部位与脉象 | |
雾 湿 风 寒 宿食 | 清邪 浊邪 大邪 小邪 䅽饪之邪 | 居上、伤于上 居下、伤于下 中表、中于前 中里、中于暮 从口入 | 伤皮腠 流关节 令脉浮 令脉急 伤脾胃 | |
下面，我们用这个图表，来给大家把这个条文作一下归纳、整理，就比较清楚了。就能看出它的规律可循。首先说，五邪是哪五邪？雾邪、湿邪、风邪、寒邪、宿食。在属性上，雾邪因为是轻清之邪，属于阳邪，在属性上为清邪，它的致病规律上，就是“伤于上”，而且居于人体的上部，因为它本身居于上，象成都那个地方，雾都，重庆，雾都，你看它那里的病人所得的感冒，或者患病的规律，符合这个“伤人皮腠”。湿邪，属性浊邪，因为它是阴邪，其性重浊而粘滞，因此居下，伤于下，湿流关节，得风湿性的关节病，和湿邪相关，说得非常真切。所以，当我们讲第二篇的时候，湿病特征就得拿这个作为说理工具，“湿伤于下，湿流关节”的因素。风邪，为什么是大邪，风邪为六淫之邪，“百病之长”，百病之长，而且是六淫之邪之首，它中表，中于前，这个是午前的意思，时间的概念，也是因为午前的时间为阳，令人脉浮，也是刚才我讲了，是太阳中风，是脉浮缓，化热就脉浮数。寒邪为小邪，这就是因为它是阴邪，有的说户牗之邪，更是小邪，中里，中于暮，这个“暮”是指的属阴的，属于傍晚，“令脉急”，是脉紧，或者脉沉，作为宿食是榖饪之邪，从口入者，宿食也伤脾胃，“饮食自倍，肠胃乃伤”，就是这样一个规律吧。
我想做一个说明的地方，就是我原来在61年上大学以后，接触的一位老中医，也是老前辈，他对这个条文的“前”和“暮”，提出自己的看法，他认为，如果是时间概念，致病规律上是可以讲通的，因为它是属于同类相求，邪气和中人部位属于同类相求，阴邪侵人体阴的部位，阳邪侵人体阳的部位。回过头来，他认为这个“中于前”，是不是和“俞”有关，如果都是按照侵入的部位来讲，这个“前”字，能不能是在“俞”字里面，所以传訛，人体的腧穴正好在人体的阳部，五脏六腑的腧穴是在人体的背部，足膀胱经的循行。所以，他认为“中表”首先中在哪？足太阳膀胱经，和《伤寒论》的观点一样，比方说，它这个“前”，能不能是腧穴的意思？而这个中于里的“暮”字，就是“募”穴了。现在，没有文字可考证，而且所有的参考书没有这种说法，我仅作为参考，提供给大家，进一步的深入研究，我觉得临床实践上，确实是这样。疾病的发生、发展规律，有它的道理，下课。
二、病机 （10［二类］、11［三类］、12条［三类］）
厥阳独行─→阴气衰竭，阳失依附
有阳无阴，有升无降
卒厥
脉脱
三、四诊举例
1.望诊┬望气色（03［二类］）┬面部┬青─→痛
│ │ ├黑─→劳
│ │ ├黄─→便难、寒饮
│ │ ├白─→亡血
│ │ └鲜明者─→留饮
│ └鼻头
└望形态（06［三类］）
2.闻诊┬闻声音（04［二类］）
└闻气味（见肺痈篇）
3.切诊（09［二类］）
（07［二类］）切诊与四时、五色合参
上面把“五邪中人”的法度，用表格形式，从五邪的属性，从致病的规律，还有临床特征。这个临床特征，我是从它的部位和脉象表述的，所以，表格的那一部分，可以把它改写成临床特征。
我下面要说的，就是“极寒伤经，极热伤络”这个问题。“极寒伤经，极热伤络”，寒邪为阴邪，经为里，属阴，“极热”呢，热为阳邪，络也属阳。所以，它这个叫同气相求，或者叫以类相从，所有的，我们这里面讲的，“五邪中人”的规律也好，特征也好，都是相对而言，也是对临床上有一定的指导作用，在当时的认识水平上，能够把一些临床现象，归纳为一定的规律性，作为我们临证时，可以通过审证求因，病因辨证打下一个基础，做为临床工作中参考。我觉得学这一条原文，从病因上有这样的作用，这等于病因方面，我概括了第2条的“三条”，然后，又有什么呢？第8条的异常气候，第13条2段的“五邪中人，各有法度”的内容。
下面来讲病机，病在在所有的《讲义》中，都拿第10条作为主要的论述。
问曰：经云："厥阳独行"，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。（二类，熟悉）
这个地方是拿“厥阳独行”来举例说明的。这也可以作为名词概念问您，何谓“厥阳独行”？张仲景自注了，什么叫“厥是独行”呢？我们首先考虑的，就是人体的疾病、发病，是阴阳的偏盛偏衰，是整体功能的失调，特别是阴阳的失调。正常应该是阴阳相互维系，是一个生理相对平衡的状态，人体才能保证五脏的元真通畅。所以，当阴阳一旦失去生理平衡，阳无依附，也就是说，当阴气衰竭的时候，发生“厥阳独行”的根本原因，就是阴气衰竭。阴气衰竭的结果，就是阳失依附。所以，《讲义》说“有阳无阴”，“有阳无阴”的结果，就是等于有升无降，所以“厥阳独行”。这也等于说，阴阳失衡是杂病的基本病机，拿“厥阳独行”来举例说明，阴阳失衡，怎么失衡的呢？是由于阴气衰竭，阳失依附，阴不敛阳了，阳气没有依附，它就有升无降，结果有阳无阴，就独行了。这在临床的表现，我觉得就是我们大家通常知道的，中风的突发，《素问》讲“血之与气，并走于上，则为大厥”，尽管11条、12条是讲预后，实际这三条原文是衔接的。
咱们先来看第11条，讲到了卒厥，什么叫“卒厥”，也涉及到一个“卒厥”的概念，它这是以脉象来论述的病机和预后。我们说，它这个“卒厥”，更是一种突发性的，和“大厥”，刚才我说的，“血之与气，并走于上”的，这个病机是相似的，下面，他又讲到“脉脱”，第12条的“脉脱”，也是指卒厥这个病而言，比方说，脉见沉大而滑，现在的“脉脱”是表现为什么样呢？［词解］说“乍伏不见，是邪气阻遏正气，血脉一时不通所致”，都是说到血、气不能够周流了，发生一种病理状态，是阴阳失衡的表现，这个，轻的话，是个肝阳上亢，可能常见的是高血压病，高血压病怎么看，有的是个肝阳上亢证，重的话，就是我刚才说的，肝风内动了，甚至于怎么样呢？出血性中风，或者是梗塞的一类，也有这样的突然昏厥，突然昏厥，也有不经昏仆，出现半身不遂，口眼斜，语言不利的情况。按照我们《金匮》里面所讲的，比方说病机，他用“厥阳独行”来概括，是阴阳失衡造成的，特别是“厥阳独行”，发病有个卒然性的问题，卒然昏厥，而且出现脉突然怎么样？循环衰竭的表现，摸不着了，说“乍伏”，一下子就不起了，这个脉，摸不到，循环衰竭的表现。
我要讲的病人，是我们一个家属的孩子，中学生，平常学习不紧张的时候，很愉快的时候，一如常人，什么事情也没有，一旦学习紧张，特别是熬夜了，或者成绩不好、情绪不好的时候，这血压不稳定的程度到什么情况？低压最高时高过120mmHg，高压呢？180mmHg，甚至有220mmHg的情况，降血压的药物用了好多种，没有根本的效果，咱们开中药，包括我自己也给用镇肝熄风汤，包括有些降压有效的药物，我都给她试用，效果不好，年纪轻轻的一个高中生，也就19岁以下那样，18、19岁的孩子，不能坚持上课了，你要看她外表，没有什么明显的特殊表现，也不像一般的高血压患者，简直头昏眼花，工作不成了，她呢，要玩的时候还照常，在中医这个范围里面，你若按照肝阳上亢辨证，包括我们刚才讲的这些情况，阴阳的失衡，甚至包括一些高血压，突然发生阴阳离绝这样的一个病机，就不好解释了。最后，我们请她到西医院，做必要的检查，发现这个血压和情绪有关，但是不能这么高啊，谁是最先发现疾病疑点的呢？就是我们，搞生理基础的一位老师，是中医院校毕业的，现在去讲《生理学》，他立刻提出说，“是不是应该去做一下CT，或者核磁共振，能不能是嗜铬红胞瘤？”，那应该长在哪呢？在肾上腺上。结果到省院去做了两次，肾上腺上没找到，后来又有一个人，是省医院的内科医生，他说：“什么都有异位啊，它能不能长到异位上去了？咱们扫荡一下吧”，最后做的核磁共振，在腹主动脉上发现，真就是嗜铬细胞瘤。手术非常顺利，现在，这个孩子已经英语专业毕业，做大学老师了。
我说这个意思是什么呢？就是说，来找我们中医，按照四诊八纲、脏腑经络辨证，在我们的范围内能辨清，就按着我们的施治方案来进行治疗。如果搞不清，为了减少误诊率，一定要中西医结合，合作，对病人负责。这个病人给我的启发非常大。所以，我今天有意识地把这个病人按照阴阳离绝，或者阴阳失衡的，这样的一个病机辨证举例，它是对杂病整个病机的概括，不能所有的病都这样来认识。尤其是发展到医学科学非常先进，而且走向更加先进，更加微细的今天，我们中医也要学习必要的知识，在诊断水平上提高。
还有一个病人，就是我的大学同学，因为年龄比我大，退休了。退休以后，可能发生一些生活，或者工作上的麻烦，要去找县医院领导谈话。谈话之间，情绪上有一些激动，突然颜面上出现口眼斜的情况，那个领导说，“你口眼斜了”，他当时更生气了，“你是不是有病”，他（领导）说，“你有病”，这样就讲得非常不欢快，但是，作为领导非常冷静，立即派工作人员，把他推到CT室一看，脑出血了。后来，他们医院的院长决定，立即把他送往哈尔滨医科大学，就是说，我们治不了这样的一个病，突发脑出血，结果在路上，这个病人就昏厥了，是不是一个“卒厥”的情况？要按照咱们中医来讲，就是一个“血之与气，并走于上，则为大厥”这样的一个病理过程。我们在什么时候去看他了呢？就是他住哈医大一院以后，他说做头部CT，已经证明他脑出血，但就是不知道出血的量，又进行核磁共振，核磁共振出来以后，马上就进入手术室，开颅，把血饼子全拿出去，人是醒过来了。两周以后，动员他出院，为什么？是恶性肿瘤，脑的恶性肿瘤，在他情绪激动的时候，血管破裂。所以，有好多猝死的人，有的时候，就怀疑是不是脑出血，脑血管意外？而我现在告诉你的这个病人，他却是一个脑肿瘤不被发现，没有任何先兆，这是我们去看他的时候，他告诉我的，我立即从教学的角度，我问他，“你平时有没有什么症状”，他说在发病的前两天的时候，我感觉“我抽烟，怎么拿烟卷拿不住了呢？”大家请注意，这就是我昨天讲的，“邪在于络”，是个“肌肤不仁”，应该是麻木，他开始发觉的症状，是“邪在于经，即重不胜”，一个烟卷能有多大的重量，吸烟的过程，他发现这个手指头不好使了，拿不住烟卷，再就是，第三天，跟领导一激动，一下子就出现了口眼斜，看见没有？又是一个按照我们所说的这样，口眼斜的症状，一告诉他，马上检查，等到再过一段时间，就是直接入脏腑，昏厥了。
我说这个，也是这样，就是临床上好多，可能来不及诊断的病情，也就是，按照中医的这样的一个基本病机，可以分析出来，如果有机会诊断清楚，对于我们研究治疗方案，特别是来提高我们临床诊断能力，包括证候的规范化、标准化的问题，就更加有利了。所以，作为第一篇，这三条（10、11、12条原文），有关病机的认识，是从阴阳失衡，甚至“卒厥”的阴阳离绝致死，这个方面的基本病机讲，是有意义的。但是，到具体病情上，我们还应该从微观上，做具体分析和具体的研究，仅供参考。
病机举例说明到这，特别是“厥阳独行”和“卒厥”的概念，大家要搞清，我想，我举的这两个病人，你们可能会有一个深刻的理解，再往下来，就是我要讲四诊举例，先说第3条，望气色，他（仲景）不是说的望面色，而是望气色，什么意思？请看原文，
“问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。“（另外，有的版本的小字给你提示了，有的写的是“腹中冷，苦痛者死”）“鼻头色微黑色，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。”（二类，熟悉）
首先说，为什么不叫望面色而叫做望气色？这个，我们《讲义》从按语上，也给解释了，《内经》上说，“精明五色者，气之华也”，那就是说，得有神，有胃气，才是健康之色。另外，我们由于民族不同，或者说，不同国度，在面色上是有别的。那么，包括地域，所处地方不同，面色上也有不一样，还有，先天、后天的因素影响，所以，只看色不行，再一个，就是人体的五脏六腑的精华气血，它要露于外，表现于面，所以，望气色是很重要的，在望气色的方面，它包括了两个部位。面部实际上反映了，五脏六腑的内脏的气血盛衰情况。那么，作为鼻头这一部分，部位上有的认为是鼻尖，有的认为应该是整个鼻部，包括印堂，也有的认为，鼻头也应该包括整个前额的地方。我们认为，他主要要说明的问题是，因为鼻为面王，五脏里面谁居中央？脾居中央，阳明胃经，它也确实行于什么部位？前额、眉棱骨这一部位，所以我们认为，望鼻头包括前额，或者印堂部位，都是属于脾所主的部位，不要把它单一的就看到鼻尖，这是我要说的。就是说望气色，一个是要望气色反映，五脏六腑的精华气血的表现情况，以反映五脏的盛衰。第二，就是看是否有神，不光是气色有光泽，是否有胃气、有神，再就是望的部位也是很重要，现在从鼻头部位来反映脾的盛衰，比方说，人走向衰老的过程，大概最明显就是什么样？皮肤肌肉的弹性减少了，开始出现皱褶。实际上，已经表现为阳明胃经的，和胃腑的功能下降、衰减。所以，它首先表现为面部的衰老，现在，像美容，特别注意容面的青春永驻，从容面上，我认为，首先得从脾胃上，从内环境上调理更为重要。
现在，我要说的就是望诊，对疾病诊断的意义，首先，他举例是“鼻头色青”，青色为什么所主啊？这又得复习五脏与五色，如果肝、心、脾、肺、肾，就是青、赤、黄、白黑。因此，青色表现为肝之色，“腹中痛，苦冷者死”，腹中冷痛肯定是脾胃的病，胃肠的疾病，因此，这个地方，他提示为肝乘脾所致，腹中冷痛，因为极度地怕冷，是属于阳气的不足，因此，他又讲到了，“鼻头色微黑者，有水气”，就是我们刚才讲到，土不制水，水气怎么样啊？就会停聚，水聚，甚至于泛溢，所以，它表现为“色微黑”，黑为肾之外色，肾水反侮脾土，土不制水，或者是说，肾水反侮脾土这样的脾土不能制约肾水，刚才我说的肾水还可以怎么样啊？上泛，即反侮脾土所致，黑之色。后面也讲了，这就是面色。他给概括的“色青为痛”，那么，具体表现在鼻头的，这个“色青”、“腹中冷痛”，是肝乘脾，在面色上，色青主疼痛，现在我们临床比较多见的，剧烈疼痛，那病人表现的是什么样呢？色青不青啊？面白不白啊？甚至有的出现疼痛性休克，就是这样。那么，“色黑为劳”，这里面它讲虚劳之极，它是变为黑色，所以，黑色除了是肾劳的表现，就是说肾之色外露为黑，黑色主肾，所以，肾之色外露为黑。还有一个，瘀血是黑，这个黑色，我觉得也很有意义，因为我看到的病人，可能在早期的时候，他没有觉得他有病，我们就从面色说，“你的面色为什么越来越黑了呢？应该去诊断一下”，结果真有一个，就是肾上腺皮质的肿瘤，最后真就死于这个病。所以，望诊的这个黑色，在中医学上，至少得表示什么呢？色黑是劳之色，是肾之色外露，第二是瘀血的表现：
在这个暑假期间，我和我的研究生们看了一个病人，她是一个博物馆的工作人员，可能接触到了一种，保护一种什么物品的试剂，因含有化学苯的成分，结果这个病人，她就在近几年来，面色越来越黑，而且面积越来越大，她最后是在北京的某医院，诊断是叫黑色病变，西医的皮肤科称其为黑色病变，那么还用了很多西药，但是，有一定的副作用，越来越黑，一点也没有好转，但是，因为她已经40几岁的人了，她说“我不为了美观，我就是为了防止这个病变的发展，你能不能有办法？”，当时我就是两种考虑，第一，从肾之色外露，我要给她补肾，第二，我考虑，因为她的舌质确实有紫暗的表现，有瘀斑的表现。所以，用药有活血化瘀药，这个疗效，简直使我，“出其不意”，为什么呢？第一次方，我就是开了7付，第一个方里的底，底就是底方、基础方，是杞菊地黄丸，为什么呢？因为我考虑她是面部，包括颈部，就是这块，全都是花、黑啊，所以加的活血化瘀药，活血化瘀药就像归、芎、芍，包括桃仁等。一周之后，她来了，我就觉得她好像白了，但是我不敢确定，她看我就是乐啊，因为有很多病人，她就等，她就是向我微笑，我心想，这个人今天可能化妆，抹了什么增白剂了吧，怎么就像白了呢？她坐下来的时候，她跟我说，“你这方，我怎么没想到，怎么就这么好呢？”我说，“有什么表现？”她说，“你没看到我白了吗？”，我说，“你抹什么了？”她说，“自从得这病以后，任何化妆品都不用，就是吃药，或者抹了她们西医提供的一种软膏，从吃中药什么也没抹过”，我说，“那咱们就效不更方吧，我不敢保证，因为我没有看过你这种病，我只能从中医基本理论上来考虑，我给你开的这个方，你要能坚持，你就治”，一共看了三次，她最后要公出去，是带的咱们那种机器煎药，效果非常好，几乎前额的两颊这块，已经没有沉着的那种褐色班了，脖子这地方、颈项这地方也是，就是略微的有一些花纹，病人非常的高兴，我倒不是觉得，我把这个病人，就是几付药给她纠正过来，倒是这种实践给你的启发，中医理论的指导性，就这么简易，我就是这两句话，给学生也这么讲，“咱们就按照肾之色外露和瘀血，就这么组织的方”。杞菊地黄丸，也是六味地黄、八味地黄丸的一个化裁，仍然是张仲景的思想，时间的关系，就介绍到这。
“色黄者，胸上有寒”，这个讲的“色黄”也是面色，所以它后面说“色黄者便难”和这个“色黄者，胸上有寒”我要解释一下，“色黄”是脾之色，“胸上有寒”是指寒饮，脾运输津液，那么痰饮的形成，主要是脾运失司，它不能化生精微，而形成病理产物，形成的是寒饮，所以，他讲的“胸上有寒”，是指的寒饮而不是寒邪，下面说的“色黄者便难”，这个“便难”，是指的和脾胃相关的黄疸病，也可以见便难，而且身黄、目黄、小便黄。这个，仍然和病位在脾胃相关。
“色白者，亡血也”，从西医学上也是这样认为，外观上一看，面色无华，㿠白无华，要看看是不是贫血的外观，当然，现在有实验室的检查，你可以查一下他的血常规，要是血液病的话，就更不用说了，像再生障碍性贫血，咱们中医的治疗办法非常好，从脾、肾上来解决，慢性再生障碍性贫血在中医的，名称就叫作“血枯”，那亡血在妇女病里面，比方说像崩漏，大量的失血，也有青春期的功血，功能性出血，那个脏器上检查并没有什么问题，是功能性的出血，特别是中医的办法还是很好，或者是中西医结合更好，青春期的，以及妇女的功能性出血，她大量失血，不能得到控制，在面色无华，色白者，为失血的征象，亡血是两种情况，一种是失血，不仅仅是妇女病，那么其它的失血征象，会造成面白，还有一类，就是血液病的，像血枯，再障，也属于“色白者，亡血”。
这地方，“色微赤非时者死”，有的认为是什么呢？面色极白，但是，两顴微赤，在他（仲景）那个时代，肺痨病，也就是肺结核病，不可治，认为是一死证，这个“微赤非时者”，什么叫“非时者”？就是他（病人）这个两顴微赤，不是因为室湿升高，不是因为他情绪激动，而是一种就像是林黛玉的那种美，是一种结核美，她当时不治，所以，他说是死证。
“其目正圆者痉，不治”，痉病，我们要讲的外感的痉病，他有一套治法，但是他也意识到，这个痉病的原因很多，比较复杂，为难治之症，或者是不治之症。实际我们临床看，发生痉病的原因很多。最后这句话，“色鲜明者有留饮”，这个鲜明，不是说它有光泽，很好看的那种鲜明，而是讲的，比方我们《痰饮》篇、《水气》篇的，那种水色，比方说，高度浮肿的病人，不知道大家见过没有，那个皮真就是极薄不说，还有什么样？就是发亮，因为它皮下有水液，所以，这个地方这个“留饮”，就不是一般的留而不去，包括溢饮，在四肢肌肤之间，那么《水气》篇里面，那指的就是高度水肿，它真就是皮肤鲜明，而且是发亮，不是光泽，而是发亮，不正常的水之色。
好了，时间的关系，它这个都是一种举例的说明，我觉得，在这个按语里面，它给你作交待的，一个是望诊里面，一定要注意是否有胃气、有神，这才是和正常的鉴别，先把正常的搞清楚，因为它能够反映，五脏六腑的气血精华，能表示五脏的盛衰。第二，就是要注意望诊的部位，面部和鼻头气色如何，部位不同，同一色泽主病也不尽相同，还是要求你来四诊合参，而且包括我讲的那个辨证思维过程，全面考虑才为合理。
望形态，在第6条上，望的是呼吸的形态，来辨别它的病位，是在上、在下，还是疾病的预后吉凶顺逆，这是个三类条文：
“师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。”（三类）
这是在临床常见的慢性呼吸疾病，当它发展到一定程度，涉及到什么啊？肺、脾、肾。所以，这个地方，就是讲到的治病应该“当分缓急”。那么“急则治其标”的话，应该治哪啊？治肺，“缓则治本”呢？要本于肾。如果治脾的话，正好是什么啊？其制。所以在“呼吸四病”里面，他也特别注意治本，本于哪呢？本于脾肾，像气管炎，冬病夏治，这个我们讲《痰饮》篇的时候要说，这是在治法上，那么在辨病上，你怎么能知道它是肾不纳气？还是肺气的壅盛啊？这个地方，“吸而微数，其病在中焦，实也”，可以用下法来解决，这实际上，是一个辨其病位的举例。当然，得是实证才能够采取下法，使其气机通畅，定喘，要是脾虚的话，你用下法可以吗？那是绝对禁忌。所以，这个辨证首先得辨别属性，辨清阴阳、表里、寒热、虚实，我倒是看到哮喘非常严重的时候，紧急的情况下，给他针足三里，上病下取，而且怎么样啊？有补脾的作用，能够缓解，有定喘作用，这就是中医理论的特殊性。谁能想到上面喘得“呼哧呼哧”，吸不进气，你一针足三里，就能马上给他缓解下来，这个道理就在“上病下取”，而且我说，治本治在脾。这个，我是通过望形态，你要是只看这个条文，就好像意义不大，而且很费解，我现在这么举一个例子，你就觉得它临床是很有意义的。我觉得，关键是在辨什么呢？比方说“在上焦者，其吸促”，就是这个喘。那么，在下“吸远”的话，就是病在下焦，是肾不纳气了。这样的“吸远”，它为什么“此皆难治”？因为它实际上涉及到肾不纳气，元气衰竭，甚至于它不仅是身体动摇，而且不可远行，身体瘦削，这都是肾不纳气的一些临床体征。这个，将来我们讲《虚劳》篇，还要涉及到肾不纳气的表现，所以，他把这个难治的证，要区别病位的上下，而且讲了，预后和治疗之间的关系。我觉得，这是常识性的，我点到这就行了，因为是三类条文，属于一般了解。
这个第3条，是二类条文，我昨天把一些基本条文，已经给大家划出来了，这个四诊的部分，我没有具体说，第10条是二类，我告诉大家了，第11条、12条判断预后的这两个，原文是属于三类，这个望气色，是二类条文，所以，我刚才讲得比较细一点，这个第6条，是个三类条文，就是根据它的呼吸形态，来决定病位的上、中、下，来判断它的预后、吉凶顺逆。
下面来看闻诊，（写黑板）有关闻诊，在《金匮》里面，包括闻声音和闻气味，闻气味，就是《肺痈》篇里面提到，“咳吐脓血，状如米粥，其味腥臭”这就是闻诊。闻声音，我们这里面是第4条，第4条是二类条文。
“师曰：病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病（一作痛）。”（二类，熟悉）
这个仍然是举例，如果说听声音来判别疾病部位，能举出好多种来，真就是这样。以前说，这个老中医真了不起，他怎么刚一看到我，他就知道我病在哪呢？这就是从你进屋，他和你相见的时候，四诊已经开始了，首先是望诊，之后闻诊，听你的声音，包括你的声音都能提示。所以，不是说，老中医一切脉就知道，实际是四诊合参。现在，原文说“师曰”，这个“病人语声寂然喜惊呼者”是什么意思呢？就是本来这个病人，比方说安坐、安卧在那儿，不活动的话，非常地寂静无声，当他一活动的时候，惊叫，为什么？疼痛剧烈。什么病当你活动的时候，疼痛剧烈呢？只有骨节间病是这样的，骨节间病，有颈椎病、腰椎间盘突出症，或者是外伤的骨节疼痛，你看他能不能动，若一动，惊叫不惊叫，这就叫“寂然喜惊呼”“骨节间病”。“语声喑喑然不彻者”，我昨天还提了，文化大革命之后，粉碎四人帮说，“万马……”应该是“齐喑”，结果呢，播音员就说“万马齐暗”。大家看，就是一个“口”字旁，还是“日”字旁的问题，一定要念［yin］。“语声喑喑然不彻者”，这个你若查字典能看出，一个表示嗓子哑了，说不出话了，没有声音就叫“喑”，失音，失音咱们一般医学上，失意就是声音的“音”，要说他出现喑哑，要从文学角度上应该带口字，喑哑，都是“口”，哑了，嗓子哑了，口字旁的“哑”。再比方说缄默，因为心态上的影响，或者是受压抑，就不说话，缄默无语，也叫“喑”。这地方他说的是什么呢？“喑喑然不彻者”词解也说了，有点声音，但是很低，“不清澈”，哪的病？“心膈间病”，为什么要往心膈间病上去考虑？心膈是五脏里面的什么所居之处？心肺所居之处。那么，除了心主血脉以外，肺朝百脉，特别是喉为声之门户，肺系所主。所以，“语声喑喑然不彻者”，从心肺的功能上考虑，闻声音给你的一个提示，病位可能是在哪里。我为什么把刚才那个病例，说在前面呢？就是说，按照我们中医的这个规范，它可以把疾病的范围，缩小到应该考虑的那样，然后，你再辨病与辨证相结合，采取有效的施治方案。下面要说，“语声啾啾然细而长者，头中病”，我看谁都感冒头痛过，甚至有的，比方血管神经性头痛，或者间发性头痛，那痛得更厉害，就像什么样啊？哼哼着，呻吟着，似乎能够解除点疼痛，还是能够缓解一点疼痛，就是这个滋味，“啾啾然”，像小鸟叫似的，细小而长。他说是“头中病”，不敢大声，大声一震动，头痛得更厉害。所以，他这个闻声音，对于疾病的定位，或者临床诊断有一定的意义。这都是举例说明，供作参考，这就证明了张仲景，他的临床经验都很生动，写下来的这个记录，觉得现在也能用得上。
第5条，这个也是察呼吸、望形态，也是个三类条文，这个大家自己看。第5条，这里也是和呼吸相关的，也是望呼吸形态的，因为我讲了一个就够了，因为那个第6条，我觉得和将来讲虚劳肾不纳气有关联，所以，我解释一下，那个（第5条）就自学了。
切诊，就是第9条，二类条文：
“师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。”（二类，熟悉）
这个，我在开始讲脉学的时候，曾经举过这个例子，也就是说，他讲同样是一个浮脉，同一个脉象，由于脉位的不同，主病不同。比方说，这个浮脉在前，是指的什么部位呢？关前，寸脉，见浮。我说了，浮而有力怎么样啊？为“外感”，那么“其病在表”，这就是外感病，当然是表病了。条文说“浮者在后，其病在里”，是指的关后为尺脉，尺脉如果再见浮脉，就是病在里。我们在《金匮》里面有尺脉浮，为血虚。女劳疸，“尺脉浮为伤肾”，因此，是病在里的表现，也就说明，伤肾除了有女痨疸的表现，血虚以外，“腰痛背强不能行，必短气而极也”，这个地方，就是因为肾藏精，还主骨，肾的外府为腰部，所以，当肾虚衰，肾精不足的时候，那么它失去润养，就出现腰痛、背强、酸软无力、不能行走，这样一系列的症状，特别是肾不纳气的虚喘，就是临床诊断的一个标志性症状。所以，这个条文，讲的就是同一脉象，由于脉位不同，主病不同。这一条（第9条）是切诊对于诊病的意义。
下面呢，我来讲第7条，也属于二类条文，大家要熟悉。这个是属于切诊与四时五色合诊，要进行合参，那个下次课讲。
四、诊治原则
第14条 表里同病，当分缓急
尤氏：“治虚证者，以养正为急”
“盖正气不固，则无以御邪而却疾”
“治实证者，以逐邪为急”
第15条 新旧同病，宜分先后
尤氏：“勿使新邪得助旧疾也”
第16条 饮食与调护
近其所喜┐
远其所恶├→促进疾病向愈，防止病情恶化的基本原则
适其所宜┘
同学们好，上一次课，在“四诊举例”的那个内容中，我们讲到了第7条，有关四诊合参的内容。实际上，本书第6条和第7条，都是论述四诊合参的，时间关系，我们把第7条作为二类条文，给大家介绍，它是脉象与四时五色相结合的诊断方法，请大家看一下原文，又是以问答形式：
“师曰：寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反白，非其时色脉，皆当病。”（二类，熟悉）
这个条文里面，需要首先［词解］一下，也就是象我在《绪言》里面，说它的脉法，比方说“独取寸口”的问题，现在所说的“寸口脉动”，就指的是独取手太阴动脉，它就包括两手的六部脉，寸、关、尺全含在其中，如果其它篇章里面，寸口、关上、尺中对举的话，那么这个“寸口”就单指寸脉而言，所以，有的时候要根据条文的具体内容，有具体说法。今天我们要说的这个“寸口”，它就是指的两手的六部脉，所见的情况要和四时气候的变化相应，这个条文别的你要是记不住，我想，首先应该记住两个经典句。第一叫做“四时各随其色”，就是从人与自然，这样一个天人相应的整体观出发，在四诊合参的意义上，就四时各取“随其色”，“相应者万全也，不相应病态也”。再一句话，“非其时色脉，皆当病”，就是说，病理情况，就是不相宜了，也就是说，当非其旺时的色脉出现，就是病势转剧的凶兆。
现在，作一下第7条的［分析］，所说的“因其旺时”，在第1条我们讲，“四季脾旺不受邪”的时候，曾经给大家介绍过，脾旺当令的季节，时间是什么时候呢？在四季里面，每季度末18天，全年就有多少天呢？72天为脾气当令，如果按照四季分解来说，那就是长夏为脾所主，色就应该是什么呢？黄，脉就为缓，若是按照春天肝气当令，他就应该见色青、脉玄。夏天心之令，因此，他就应该是色赤而脉洪。秋天肺之令，色白而脉浮。冬季肾之令，色黑而脉沉，这就是应当见到的正常气色和脉象。所以，它应该随四时之旺气而动，这是人体适应四时，反映在脉诊的生理动态。这个条文里面，它讲的是“四时各随其色”，“因其旺时而动”，那么，“假令肝旺色青”，这是一个举例。假设说，肝旺的时候，那显然是指的什么时候？春季。现在出现了什么情况呢？没见正常的色脉，反而见到了秋季的色脉，色白而脉浮，不是弦脉。所以，这在病机分析上，教给咱们根据它所见的临床表现，也相当于察其脉症来寻找病因、病机。它的病因病机，就是我上一次课讲的，肺金如果不被制约的话，对肝虚就要相乘，对肝虚的病证，为什么可以从肺金入手，来进行治疗呢？因为肺金被制约以后，对肝有一个保护作用，是不是这样？现在这个证，这个脉色，指的是肝血虚而肺金偏盛，肺金偏盛，肺的邪气乘其肝虚。这在治法上，就是我昨天提到的，清金平木法。方，我提一个建议就是化肝煎，化肝煎的成分，比方说，有青、陈皮、芍药、丹皮、梔子、泽泻、贝母，贝母那就是根据情况，如果肺热，就用川贝，如果为了化痰力增强，你就用大贝、浙贝，这是化肝煎提供的，可以作为临床参考。
［临床应用］方面，我觉得色脉的变化，必须与四时气候变化相应，才能够维持内外环境的统一性，如果违反这个规律，我刚才说是属于病态，现在这个举例，就说明了这个问题。从［现在研究］来讲，就是对于这个色、脉特别是脉象为关键。比方说，我现在正好从秋天走向冬天，人体是怎么变化呢？《内经》的原文有个说法，现代研究它讲到，秋天气温渐低而气压渐高，就是说，人体的汗腺就不象夏天那样，排汗较多，这种情况，脉管还仍然带有扩张的余势，因此这个脉象，它没有马上从盛夏转向秋季的脉象，就是这么一个过渡的阶段，叫做“毛脉”。“毛脉”是什么样子呢？秋脉，就是轻虚而略带浮象，就是有点浮的表现，它就像毛一样，故叫“毛脉”，即把这个浮脉叫做“毛脉”。这是［现代研究］给提供的，说秋脉为什么叫做“毛脉”，就是因为它的脉管，还没有从夏天走向秋天，仍然带有扩张的余势。所以，它就是轻虚而微有浮象，称其“毛脉”。冬季，就是从秋季那种气温，逐渐变得更加低了，气压更高，所以它所表现的特征，就是气温低而气压高，这时候，气温一低下来，比方我们的毛孔就收缩了，整个机体状态就内藏了，脉象就变成紧象。气压高，血液流向体表的情况，受到外界的阻力也加大，所以脉就变沉了，为什么沉脉又叫“石脉”，是形容它比较深沉而有力，就像石头一样，“状如石”，这是在脉象上，通过［现代研究］也解释了，比方说，天气转热或者不是这个时令，结果突然气温升高，脉象就比平素略快，这个也是经过现代研究，专门研究脉学的学者，他们通过实验研究证实了，为什么？他们认为脉率，不但受到不同季节气候的影响，还受天气变化的影响，也就叫“暖峰”。当一时的“暖峰”通过的时候，对人体的影响就表现在脉率上，略微加快，这些都是从脉象上、气色上来说。我特别对，“非其时色脉，皆当病”这句话，我觉得是对整个杂病临床，都有实践意义的，为什么这么说呢？咱们不能拘泥于，他举的肺乘肝的这个例子。春天见了秋天的色脉，这个例子其实挺令人费解，如果我不讲五行生克制化的原理，对肺金乘肝，出现的什么情况不易理解。
我想讲一个非常通俗的一个例子，也是我几十年以来，印象还仍然很深刻的一个病案，就是我刚毕业两年期间，也就是69年春天左右，出门诊，当小大夫，因为是县级医院，突然来了一辆马车，一家子人，六、七口，还有两个人抱了一对小孩，在替那个女病人抱着她的双胞胎，所有的病人都带着，新的、花的毛巾（蒙着脸），进屋了，把其他的病人吓得都躲开了，说这是怎么的了？我掀开毛巾一看，每个病人面色特别的红，且肿胀，眼睛都睁不开了，“目不得睁”，口也是张不开，全都是这样。我在城市长大，我根本就没见过，所以，问诊，首先第一问诊，怎么搞的？她说“我们吃灰菜中毒了”，她说“在公社医院，医生说都得住院点滴，我们没有钱，所以就上你们县人民医院，的中医科来问，有什么办法”，我当时想，灰菜中毒，这咱们中医没讲过呀，算什么病？用什么方？没办法，我就去找内科大主任，他是哈医大早年毕业的人，他说，西医就是大量的维生素C，加葡萄糖点滴，也得两天见分晓，还得看有没有感染，人家家属表示，“我们就是为了不点滴，省钱，来找办法，我们看，是中医解决，还是西医解决？”，大主任毫不客气，“你中医给汤（趟）一汤（趟）吧”，这是双关语，你就汤（趟）着看吧，我一想，老师讲《方剂》中，大头瘟，大头瘟是什么样呢？我没见过，但是，我一下想到，《金匮》里面就说的望气色，“面赤为风”。那天我给大家讲，“色黑为劳”，我给举例子，这个“色赤为风”，我牢牢的记住了，赤，特别是这样的病人，红、肿、热，肿胀不说，他不是痛，是有点痒。所以，我马上觉得，这个风应该是和风热之邪相合的，治大头瘟当时讲的方，是普济消毒饮，非常有意思的是“普济消毒饮芩连鼠”，这方歌第一句话我记住了，到“鼠”字，这个“鼠”是什么药呢？对不上号了，我一想，这也来不及了，不能背原方了。“鼠”，最后讲《中药》我再来看，鼠粘子就是牛蒡子，我们开方都写牛蒡子，不写鼠粘子。所以，后来我讲中药，我都给他们强调，讲学名一定也要讲别名。但是这个“色赤为风”，也等于我们中医无创伤性的诊断，现在就教给你，从临床的所见脉症，你就得赶紧按照我们说的辨证思维方法，从证测其病因、病机，赶紧确定治法。回头我想到了，普济消毒饮这方肯定治法对头，有清热解毒、有疏解风热的作用，但是，这个方当时开不全了，我一想，银翘散不就是疏解风热，也有解毒作用吗？而且还走表，特别是有连翘、桔梗，然后我开马勃，再回头一看方，真是虽不中也不远矣。开多少呢？我记得好像就是开了五付，因为我没心里准儿，我不敢多开，开五付，他病人说：“吃几天”，我说：“好了就不用吃了”，结果三天后，来一个小伙儿，那可能就是那个妇女的丈夫，来的时候说，“大夫，我们可真得谢谢你”，我说，“你是谁啊？”为什么不认识，因为他们来的时候，是封候的那个样儿，我根本没看清楚，现在看到他五官还长得挺端正的。他说：“我们都好了”，我曾告诉他们，把汤药熬好了，他们就当水喝，能喝多少就喝多少。所以，他们好得很快，根本没有吃五付，三天吧，就都好了。所以，现在通过那个经历以后，目前临床上，比方说，能够看到，由于其它过敏因素造成的荨麻疹，我们黑龙江有的叫它［xun］麻疹，实际正间是荨［qian］麻疹。张仲景在《水气》篇里面讲了瘾疹，瘾疹，中医外科叫㾦癗风，如果属于热毒类的，或者是我们说的风、热、毒，普济消毒饮应该是首选方。扁桃体的发炎、化脓，包括面部的丹毒，有的人夏季就在面部红肿，比如刚才我说灰菜中毒，西医有个名称叫做“日光性皮炎”，就是在祼露的部位红、肿、热、痒，也有伴发低热，就是热象，风热上攻的表现。那么，现在我举的这些病证，也属于这样同类性质，因此，这个方子也是可以用的。
时间的关系，我把四诊举例的内容，就按照二类的主要条文，给大家按照临床给以举例，供作参考，特别是我上次举的一些例子，我原来说了一个，咱们国内医学临床的误诊率，比国际标准的25％多出2.8个百分点，其中专家评析，因素达到16种情况。但是，对青年医生，中、西医全在内，基本功不够扎实是一个主要原因，他们认为1／4是诊断经验不足，还有一类，就是问诊和体格检查不够细致，占17.3％。因为你第一次接诊的时候，首先，中医不要有偏见，有的患者一来，伸开胳膊，就说：“你给你把把脉，你看我得的啥病”，他就认为你中医把脉就能看病，你给他解释以后，他能够合作，一定要坚持四诊合参。再一个，就是应当选择特异性的检查项目，比方说，我上次举例的那个，嗜铬细胞瘤造成的高血压，西药那么多比较好的降压药不能降，我这用镇肝熄风汤、天麻钩藤汤，包括我认为她月经不调，我还用过二仙汤的加减，都是该好的时候她自然就好，该发作的时候就发作。所以，这个必要的检查，在我们的知识领域里应该通晓，有利于你提高诊断水平。还有一个就是要防止，目前依赖于辅助检查的问题，中医要走这条路，那就失掉了自己的精髓和灵魂，步人家西医的后尘，永远也撵不上，总是落在人家后面。我认为，咱们中医学有别于西医学，或者说它有特色，能发展到今天，就是它无创伤性的传统医学的优势，就在于容易被病人接受。我没有创伤，我诊断的结果和你的这个检查，那个检查，有的时候，真是殊途同归，所以说，咱们中医还得保持自己的特色，就得把这个基本功练好。所以这样的话，减少误诊率，提高诊断的能力和水平很重要，时间关系，我就讲到这儿了。
最主要的一个问题，要讲论治原则，就是第四方面的问题。第14条是表里同病，这是除了第1条、第2条，是一类条文以外，14条、15条是一类条文，四个治疗原则，其中14条、15条必须掌握，14条原文：
“问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。”（一类，重点）
［词解］书上说“救”就是急先救治的意思。关于这个条文，在《伤寒论》里面，《太阳病》篇，在我们《金匮要略》的第十七篇，《呕吐哕下利》篇里面，重复出现两次，也就是和这条原文精神一样，就是加了两张方子，提出温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤，把具体方子拿出来了，为什么又要放在第一篇的治则里讲呢？那就是说，不管是《伤寒》的《太阳篇》，还是我们的第十七篇，它的出现是对表里同病的具体治法，因此，提出具体的方药来，而把它放在治疗原则里面，而且首先强调，证明这条治疗原则，不仅适合于外感热病，也适合于内伤杂病，这样的一个表里同病的复杂情况下，常法我们在《伤寒论》里面，已经学过了，应该先解表，然后再救里，那叫“常法”。现在他要讲的这个“急当救里”，是一个“变法”，也就是说再一次例举，在治疗原则当中，也要知常达变，要有原则性，要有灵活性。你怎么知道它是表里同病呢？怎么就知道这个是里病为急，当先救里？首先说这个“病，医下之”，那显然指的是误下，为什么你知道是误下呢？因为他有一个“身体疼痛”的表证为代表，表证就应该汗而发之，结果是误用了下法，下法的苦寒药直接伤脾胃的阳气，脾胃的阳气被损伤，则呈现里虚寒证，什么特征？下利清谷不止。什么叫“下利清谷不止”？泄下清稀、完谷不化，这样的一个情况，表里证同在，里证为急。尤在泾，清代尤在泾的《金匮要略心典》，这个本子里它直接就讲出来，说“治虚证者，以养正为急”。为什么要“以养正为急”？他说：“盖正气不固，则无以御邪而却疾”，就针对这个里虚寒证为急证，急当救里的理由，他强调“治虚证者，以养正为急”，为什么要“养正为急”，不然的话，“正气不固则无以御邪而却病”。现在我要说，他讲的这个“养正”，就是我们中医所讲的“扶正”，我昨天说，杂病和伤寒的鉴别，就是一定要以扶正为主，兼以祛邪，扶正以祛邪。我现在要说，扶正的道理在哪里。扶正就是要提高人体，对疾病的防御能力。我就接着他（尤怡）说的，“御邪”的意思，就是我讲提高抗病能力，无病防病，这是对疾病的防御能力。第二，抵抗能力。第三，自然修复的能力。第四、对人体内外环境的适应能力，或者叫做应变能力。就是说，扶正法它怎么这么重要，为什么张仲景一而再，再而三，不厌其烦的强调扶正的道理，在内伤杂病为什么那么重要，因为直接关系到正气的强盛与否。因为在发病观上，正邪两者之间的消长、盛衰、交争，都关系到正气为主导的思想。所以，在这个条文里面“急当救里”，我想，意思我说出来了，“养正为急”，那么当服药以后，比方说，象刚才提示的用四逆汤救里，大便自调了，就算正常了。服药以后，治疗有效果了，但是，身体疼痛，表证仍在，这个时候，你可以怎么样呢？再解决表证，是用桂枝汤还是怎么样。但是临床实践证明，当里气一通，正气来复以后，可以不必药尽，就是让他自然恢复。这不是讲了吗？扶正有自然修复的能力，有适应内外环境的这种应变能力。因此，尤其是胃肠道疾患，不要完全用药物来治疗，也要糜粥自养，生活调理，饮食上的护理要注意，这个也很重要。所以，有的书上说，“里气通，表气也通”，表证也可能不药而愈，随之而解，这是临床的一个体会。为什么治表证要用桂枝汤解表，就是尤在泾所说，“治实证者，以逐邪为急”，所以，表证偏于实证的，可以用汗法。当然我这个《讲义》上它提示了，如果里证未除，你一看，先表用汗法，可能就更加伤阳，甚至于虚脱，甚至于还造成更大的损伤。所以，你别看是一个下利清谷不止，一定要看到它对正气的危害性。
目前，临床上还是主张“三法”，比方说，先表后里，这是按照外感热病，还是及早诊断、及早治疗，有一分表邪就应该采取发汗，常法里面因势利导，表有邪还没有深入里，正处于初起阶段的时候，比方说《伤寒》用葛根汤，是一个体现，等我们讲痉病的时候，这葛根汤是什么作用呢？也是一个病因疗法，他不是刚痉已成，而是刚痉欲作未作，还没有成刚痉的阶段，赶紧用葛根汤，实际上是一个病因疗法。还有一个，在《金匮》里面治疗黄汗兼表证，以及黄疸兼有表证的方，是桂枝汤加黄芪，那就是桂枝汤调和营卫，用黄芪来干嘛了呢？就是我刚才讲的养正的作用，托邪外出。你看他不注重去治黄疸、黄汗，而是先把什么解决了呢？桂枝汤加黄芪，调和营卫，托邪外出。这是一个先解表，后攻里，是针对实证，而里气还没有虚的时候，就是“逐邪为急”。现在讲的这个“变法”，就是里证为急，这个例子就不举了，是以养正，同治法更为多见，什么时候有呢？常常遇到这个病人辗转好多医院，你说这个病情复杂吗？先解表也不是，先攻里也不是，怎么办？咱们就得表里兼顾，这个要举例子，就是《腹满病》篇里，治疗表里同病里证重于表证的厚朴七物汤，还有治疗寒疝兼有表证，他（仲景）在桂枝汤里面加乌头，就是乌头桂枝汤，这都是表里同治的例子。
第15条，是新旧同病的情况，宜分先后，条文说：
“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”（一类，重点）
这里面也涉及名词解释，什么叫做“痼疾”呢？顾名思义，就是老百姓说的老病，缠绵难治，那不叫“沉疴痼疾”吗？所以，痼疾就是旧病、久病。“卒病”，卒，卒然，突然得的病，那就是新得的病。所以，“卒病”是新病、急病，如果是新旧同病的情况下，即老病又加上新感，我开始讲《脏腑经络先后病》篇的篇名也说了，内伤杂病的过程中兼感中外邪，它就既有脏腑的病变又有经络病变，它就是复杂，这种情况下，为什么要“当先治其卒病，后乃治其痼疾”呢？我想从三个方面作比较，《讲义》也是这么说的，一般来说，旧病加新病，这个地方还是要体现在治则上，要分辨虚实，要分辨轻重缓急，以决定在治法上孰先孰后，一个是从标本缓急上来说，旧病为本、为缓，慢，时间长，新病为标、为急。《内经》给你拟定的治疗原则，“急则治其标，缓则治其本”，因此，对于旧病来说，就是治本法，对于新病来说，就是采取“急则治其标”的办法。标急，所以要当先。第二个，就病势而言、旧病拖延，多长时间它也不好，我们说内伤杂病普遍存在的问题，它发展缓慢，变化较少，这条就是这样，旧病就是内伤杂病常见的，日久以后，病势缓慢，变化较少，不适合急治，不能急治，你着急，那病根也难拔，老百姓还知道，“得病如山倒，治病如抽丝”。慢性病，就得慢慢来，卒病，病热急，你稍缓就容易起变化，病情可能又加重，甚至于有危笃情况，你不得不防。因为咱们这里面也讲到，以预防为主，防重于治。另外，要有预见性，一定要看到已病之脏，还要看到欲传之脏，而且还要考虑兼顾它脏的问题，这都是对新旧同病，还是表里同病应该思考的问题，这才是不离本篇的宗旨。第三个原因，就从治疗上说，什么好得快？新病，因为它正气损伤的程度相对来说，也不那么重。因此，它病邪浅，容易获效。再者，旧病日久，根深难拔，就难以奏效。所以，还是没离开，比较轻重缓急，分别先后，这都是比较容易理解的。所以，尤在泾又说了一句，“勿使新邪得助旧疾也”，就是说，当新旧同病的时候，为什么要先治新病，后治旧病？通过以上分析，我们已经从三个方面看出来了，标本缓急、病势、治疗上的比较。现在，我引尤在泾的一个注解，（“勿使新邪得助旧疾也”），就是说作为旧病已经难以奏效，千万不要因为又感新邪，使旧病更加难治。在［临床应用］上，我想大家比较熟悉，《伤寒论》提到，如果喘家遇到新感的情况下，还得是“当先救表”，就是先治新病，用桂枝汤，然后加厚朴、杏子来定喘，那就是桂枝汤治其卒病，杏仁和厚朴来治其喘。就是针对旧病，再一个，临床上发现，有一些患有肾炎、淋病这样的病人，对诱发因素非常的敏感，怕累、怕凉、怕上火，尤其是还特别容易感冒，感冒对他的病情又特别有危害。这个时候，如果你不去认真地问诊，不去了解他的发病史、既往史，甚至于治疗史，特别是现病史的情况，就看到是表证，按表证若进行发汗，非常容易导致尿血，或者说他本来有的血尿，可能会加重。这个，就像仲景在，《伤寒》、《金匮》里面所告诫的，“淋家、疮家、失血家、不可发汗”，为什么？我想根源，就在于正气已经受损了，不要看到表证是一个实邪，而应该看到本虚，和兼感外邪这样的一个复杂情况，根据本条的精神，就应该“当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。
我想在这里介绍一个病人，她是一个患癌症19年的癌症患者，乳腺癌，按照理论上讲，乳腺癌的易发、易感人群，一个是不生育的人，或者哺乳不完全，甚至未曾哺乳的人，就容易得乳腺癌。这个病人，她13年内生了两个儿子，是完全哺乳的，现在她回想，就是在她年轻的时候，1963年在北师大，读有机化学硕士研究生期间，她为了摸索一个实验方法，一共是33次实验，就蹲在实验室里面，锲而不舍地搞实验。她认为，是化学物质种下了这个祸根，在治疗期间，开始发现的时候，立即早期手术，我觉得这也是她能够延长生命，或者说是带瘤延长生命的，一个根本原因。就是作为癌症，有效的、首选疗法是手术法，她手术了，但是四年间，两次复发，一次是胸骨柄，又一次手术，这个就是比较小的范围手术。第二次，就是胸膜出现转移，有胸水，那次也是很危险，但是她非常坚强，我觉得她在精神上没有“恐癌症”，而且非常坚强。这个，我觉得符合国际WHO组织，对健康的定义，她已经按照我们第一篇，包括《内经》思想，发展而来的天人相应，就是不仅是器官的健康，而且要包括心理、精神上的健康。第三，要适应社会发展，包括寻求生存和发展的能力，要非常的全面，才是一个健康、完整的人。国际卫生组织有十条具体要求，那个的确能够鉴别诊断，你是不是属于健康范围内的人，时间的关系就不讲了。我要讲的这个病人，近两年又骨转移了，她每月注射一次进口的药，价格非常昂贵。但是，自始至终十几年来，她坚信西医结合，综合疗法更为有效，其中，她特别坚持用补中益气丸，用六味地黄丸，有的时候根据病情需要，换用知柏地黄丸或者杞菊地黄丸，因为长期服药，她非常慎重。西药她也是特别敏感，毒副作用，只要写说明书上，她保证用过1-2次或3-4次，她就能反应出来，丸药，按照一次各1丸，一天2次，她觉得口干舌燥，就好像“虚不受补”的那种感觉，我想放、化疗的副反应也存在这个，回头我想，按照咱们讲的，平旦以后，阳气升发，我用药物补中益气丸，从补肝脾气上来治，就吃1丸。等到傍晚的时候，开始阴气生长，我就给她用1丸六味地黄丸，这种补益脾肾的思想，就是在我们的，《虚劳》篇里讲的，她毕竟是一个慢性虚损性的，属于虚劳范围内的疾病，我就让她少量的坚持常服，“丸者缓也”，目的，时时顾护她的正气，所以，一直维持到现在，非常好。但是，前年冬季，咱们全国范围内，都得了一场好像是瘟病似的病，咳嗽、脓痰、发烧不退，她也患上了，患上之后，她一点西药不敢用，她来找我，我也非常慎重，你说是给她清热解毒药，还是清肺化痰药？回头我一想，虚人感冒，人参败毒散，就一付，因为是星期天，我说，我中午回家之后，就把这个药熬好，怎么办呢？你就按照晚上，睡觉前两小时服完两次，因为让她熬三次，把第3次的量，在第二天早上服下，结果当天晚上，烧退下去了，她非常高兴，从那以后，她就对这服中药更加坚定信心了，现在状态很好。
所以，我通过这个病例来讲，也就是新旧同病也好，或者说内伤杂病兼感外邪，怎么对待？还是不离“辨证施治”，我以这个病例来说，我们临床常见的，看中医的就是慢性病，最多见的病种，包括慢性肾炎、肝炎、胃炎、气管炎，还有冠心病等等，他们因为是自身有痼疾，一稍加不慎就容易感冒，所以，不治感冒，表邪不解，内外合邪，又造成痼疾更重。因此我说，酌情采用兼治方法，就是新旧同病兼顾，更为合理，更为有效，我觉得象张仲景书里面的，小青龙汤系列，治疗咳、痰、喘病，你看他化裁了多少方子。如果小青龙汤里面表证未解，或者表证未清，那么用射干麻黄汤，如果挟热，用小青龙加石膏汤，如果热偏盛，可以是用越婢加半夏汤，喘得重，还有一些方子，痰多又有方子，时间关系，等到我们讲具体篇章的时候再说。所以，都是一种兼顾的办法。
下面讲第16条，饮食与调护：
“师曰：五藏病各有所得者愈，五藏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。”（二类，熟悉）
这地方的［词解］，首先要说“五脏病”，“五脏病”也包括六腑病，所以，它应当泛指一切内伤杂病。“所得”，请大家注意这一条的“所得”，和下一条还有一个“所得”，两个“所得”含义不完全相同，一定要搞清楚，有关饮食与调护“所得”，是护理方面的要求，就是指适合病人的饮食居处，就象我刚才说健康的范畴里面，包括精神情志，除了护理以外，就是药物治疗和护理并重，是不可分割的，药物的性味，包括时令和气候这些因素都要考虑，有利于病人康复，要求怎么做就怎么做，“所恶”就是指病人所厌恶的饮食居处，包括那些因素在内。分析这一条，首先看，要根据五脏的喜恶，病人在饮食居处的喜恶，要进行辨证施护，辨证施护的理论在这一条里面，可以说是中医学里面较早的，有关护理学的记载。这护理学的知识，这是在篇章里面，属于原则性的指导意见，在具体篇章里面，方药、方后注，包括药物的煎煮法、药后的反应，怎么处理，统统属于护理学的内容。
所以，这一部分很值得研究和探讨，因为《讲义》里面，它都举了很多的例子，时间关系，我首先提示，比方说五脏的生理特征自有喜恶，上次我们说的以肝病为例的话，肝体阴而用阳，你要补肝体，它就喜酸味药。因为它能补肝体，酸收能补肝体，所以，就得选用五味子、山萸肉、白芍等，那反过来他又说，你要理肝用，肝气疏泄条达，它就喜欢这样，不喜欢压抑，那你就得用辛味的药发散，辛能散能行，才能使肝气条达。因此，你就得用象我们昨天复习的，川芎、薄荷就是理肝用，脾胃之间的关系也是那样，一阴一阳，脏腑相合，脾就是恶湿而喜燥，喜润而恶燥是胃的生理特性。但是妇女的早孕，妊娠的初期，她恶心、择食，那是正常生理现象。反过来说，病理状态，作为肝病，它也恶心、厌油腻，却是一个病理现象，病理状态。所以，在五脏病里面，“各有所恶”就是根据五脏的特性和病理特点，来选用药物和进行恰当的护理。比方说，心病，它就恶热，所以，他就穿得薄衣、盖薄被，肺病的人，你看他穿得挺厚的，他还说冷，脸还霎白。所以，肺病它就恶寒、怕冷，这都是病理状态特有的，有规律可循的，而且是我们临床诊断的指征之一，绝对不要在望诊和问诊上忽视它。
刚才我也说，误诊的第一点，就是不能够细致问诊，就容易漏诊，漏诊就给误诊先垫底儿了，所以，讲饮食调护，基本原则是什么？就是按照原文的精神说，“近其所喜，远其所恶”，给他以适合的饮食居处，随其所喜而不病，就是“近其所喜”“远其所恶”，针对它的喜恶，那么你只近喜而远恶不够，再给予适当的药物和护理，才能够达到促进疾病向愈，防止病情恶化。这就是饮食调护的基本原则，也就是我们现在讲的，第16条原文精神，“病者素不应食，而反暴思之，必发热也”这个是讲的病人突然想吃自己平时不爱吃的东西，还有发热的情况，这实际是两种认识，一种认为，是不祥之兆，就相当于《伤寒》讲的“除中”，它就是脏气被邪气所改变，食后可能助长病气，而引起发热。在发热的问题上，不要拘泥，就是说，是一个病理状态的代表，用发热来说明他的病重了，或者说是不祥之兆了，不一定是发热，也许是别的。所以，这个地方是脏气被邪气所改变。食后，突然吃这种平时不吃的东西，可能助长病气，就使这个病理状态加重或者转危，是不祥之兆。还有一类，也是我们经常看到的，是一种将愈之兆，久病或者是大病初愈，尤其是慢性的急重病证，一旦有转机以后，这病人最想的，就是要吃点东西，或者吃得很香，我想吃多点，这个时候切记，他的胃气还没有完全恢复好，胃肠的功能还是比较虚弱，这个时候，尽管他想吃很多，或者他想吃平时不想吃的东西，要考虑到不胜谷气。但是，慢慢地，按照我们调护的方法和措施，促进病愈，防止恶化。我认为在这一条里面，他讲的是前者，是不祥之兆。要不，老百姓都知道，突然改常了，叫做什么？“回光返照”，这里面就是指的这个意思。
好，下课。
第17条 审因论治
五、转归与预后（11、12）
浸淫疮
好，我们来讲第17条，审因论治的原则。请看条文：
“夫诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”（二类，熟悉）
这里面的［词解］，就象《讲义》里面所提示的，“在脏”也是在说泛指在里的疾病，“攻”和前面讲的“救”，救治，当治疗讲，救治之义。“所得”，这个“所得”实际上是两方面的意思，原文的［释义］里讲是病邪相结合，［选注］里第二个［选注］，请大家注意，就是《金匮要略浅注补正》，唐容川，作者是清代的，他在他的注解里面，又提出了一个什么呢？“《内经》曰：'五脏各有所合’此云病在脏者，当随其所合之腑而攻治耳……渴系肾脏之病，而猪苓汤利膀胱，肾合膀胱故也”，这就等于他提出了一个，不从病因上来进行考虑相结合的问题。第二个解释就是说脏病治腑，所以，请大家注意，“所得”词解，除了要知道指病邪相结合的意思以外，还应知道唐容川《补正》关于脏腑相合的原理，病在脏，治在腑，所以“脏病治腑”，这个尽管所论不同，但是道理皆宜，都有临床意义。我觉得这个条文里面的经典句就是，“当随其所得而攻之”，就是要“随其所得”，这个“所得”一定不要和上一条的“所得”搞混，上一条是指的什么呢？适应于病人的饮食、居处，现在要强调的，是在治法、治则上，要求审因论治，审证求因，或者说从治法上，病在脏，治在腑；病在腑，治在脏，这在治法上又拓展了一个思路。
下面讲要“审证求因”，首先他举个例子，叫做“如渴者，与猪苓汤”，这就是一种省文法，渴的原因多了，都用猪苓汤能行吗？但是它这就是仲景自己把他熟悉的，点到为止，那我们就只好从方测证，猪苓汤所治的这个病证，它应当兼有什么症？才能用猪苓汤治之呢？除了渴以外，应当发热，最主要是小便不利，这就叫“审证”，得把没写出来的，在无字之中把这个症补充进来。因为咱们审这个证，要求因你得把病因、病机分析出来，猪苓汤证的病因病机，我们在《伤寒论》的《阳明病》篇，《少阴病》篇已经清楚，它属于热邪自己独伤人，还是热邪和什么邪气相结合呢？所以这就是教给你，不应该只看到热邪为害的问题，一定要看到热邪和水邪相结合，这就是“随其所得”，把病邪的相结合，给他找出了这么一个复合性的病因，要察清。这个地方就是热邪和水邪互结以后，不仅是互结了，而且还伤阴了，而猪苓汤的方剂组成，恰恰针对病机，有针对性的治疗作用，它就恰好发挥什么功效呢？育阴利小便而清热。又解决口渴，又解决发热，还解决小便不利。所以这个举例，它等于说，后面有一句话，“余皆仿此”，叫你“举一反三”，不仅猪苓汤是这样，要找相结合的病邪，比方说拿热邪来举例，热邪如果和瘀血相结合，张仲景也有方，还是《伤寒论》里的桃核承气汤，既要攻下瘀血也要去清热，所以热邪和瘀血相结就叫“蓄血证”，用桃核承气汤。如果热邪和宿食相互结，这一定是里实热结证，是用大承气汤，还是小承气汤，还是调胃承气汤？这就看热结的程度，体质的情况，综合来分析再选用，热邪如果和痰互结，张仲景的方，还是《伤寒论》中比较熟悉的，小陷胸汤连、夏、蒌嘛，用温胆汤行不行？属不属于痰热互结？也可以，特别是临床见有痰热导致的，精神神经症状，特别是失眠，温胆汤，甚至连《蒲辅周医案》里边有，对冠心病是用十味温胆汤，这都是从痰热互结来考虑的。
我现在讲第二点意见，就是对于“相结合”是从脏腑相合来理解，从唐容川的注解，我们可以看到，他把口渴、小便不利、发热等症，认为是病在脏，病在肾脏，因为肾为水脏，从蓄水证来说它是少阴热化，所以用猪苓汤从膀胱的利小便法，来解决口渴、小便不利、发热症，这就叫做“脏病治腑”法。这个认识我觉得临床实际意义，也是对中医治疗又多出一种治法，多出一条思路。比方说在儿科里面，常见的消化不良证，如果缠绵不愈一段时间以后，他口腔出现溃疡（口糜泻），也不容易好，给核黄素，有的说给制霉菌素片，效果不好。我们考虑从中医基本理论来说，是心热移于小肠，代表方：导赤散，或者用导赤散配合核黄素（维生素B2），都比单一的用药疗效好。这个有待于临床继续观察、总结它。还有比方说咳嗽的病人，往往伴有大便干燥，或者便秘的情况，这个在小孩也尤为突出，这时候也可以根据辨证施治的底方，在那个方基础上，加入象杏仁、瓜蒌仁，包括桔梗，这就是从“肺与大肠相表里”，这样一个基础理论出发，基本知识出发，象桔梗它就有开提肺气，疏通肠胃的作用，而且桔梗配甘草，是我们治肺痈的一个化痰，祛痰的方剂。有的小孩，他患肺炎，也可能伴有上呼吸道的感染症。因为肺炎是下呼吸道的一个感染症，往往是起于上呼吸道。那么桔梗、甘草对于扁桃体的，包括鼻粘膜的感染症，都有治疗作用。这样的药物加减，我看和“脏病取腑”，“腑病取脏”这样的一个治法，给予的启迪是很重要的，这个供大家临床实践上作总结。
第五个问题，就是关于转归与预后，这是12条，三类原文。昨天我在讲病机，讲到“厥阳独行”的时候，曾经把11条里的“卒厥”，12条里的“脉脱”联系在一起，来说明病理状态，就是疾病的发生，中医认为就是阴阳的偏盛偏衰，阴阳相维系是正常情况，一旦阴气衰竭，阳无依附，就会怎么样呢？有升无降，有阳无阴，就称之为“厥阳独行”。也讲了“卒厥”和“脉脱”那种突然出现脉乍伏不起，摸不见了，循环衰竭，也就是入脏，因此它的预后不好。
现在我要讲的这个预后，仍然是以脏、腑分内、外，分轻、重，又以浸淫疮为例证，它是一个疮疡的病，它预后判断也是，根据若由外传内，难治，预后不良，反过来说，若病由内传外，就是好的征象，容易治，这也是一种举例说明。在杂病里面，既要观察疾病发展的不同阶段的，主要脉证表现，来选方用药，观察疗效，同时要判断药后，它是向好的方面发展呢？还是向不好、甚至恶化的方面发展？这个也是很重要的，有的时候，不是我们开方，方方都那么理想，都那么起效，这时候你得时时掌握时机，和它病情发展的阶段，然后按照我们中医的基本理论，特别是仲景杂病的理论，来指导临床实践。
好了，第一篇的主要内容，共十七条原文，我讲完了，下面，我用表格的形式把我所讲的五个问题，特别是把原文的经典句式，作为本篇小结。
小结
脏腑经络先后病脉证第一
一、预防医学与病因
1.治未病
├─未病防病┬四季脾旺不受邪（01）
│ │若五脏元真通畅，人即安和（02）
│ │若人能养慎，不令邪风干忤经络（02）
│ │更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏（02）
│ │服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘（02）
│ └不遗形体有衰，病则无由入其腠理（02）
├─已病防传（变）─见肝之病，知肝传脾，当先实脾（01）
├─早期治疗┬适中经络，未流传脏腑，即医治之（02）
│ │四肢纔觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩
└ └勿令九窍闭塞
2.虚实异治─虚虚实实，补不足，损有余，是其义也（01）
│ 以肝病为例┬肝实证─见肝之病，知肝传脾，当先实脾（01）
└ └肝虚证─补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之（01）
3.病因
├千般疢难，不越三条
│ │ （ ）
│ ├经络受邪──────→入脏腑，为内所因也（02）
│ │ （ ）
│ │ （ ）
│ │四肢九窍，血脉相传────→壅塞不通，为外皮肤所中也（02）
│ │ （ ）
│ └房室、金刃、虫兽所伤（02）
│反常气候─未至而至，至而不至，至而不去，至而太过（08）
└五邪中人，各有法度（风、寒、湿、雾、榖饪之邪）
二、病机 阴阳失衡──有阳无阴──厥阳独行（10）
三、四诊举例
├望诊┬望气色┬面部（3）
│ │ └鼻头
│ └望形态─呼吸（05，06）
├闻诊┬闻声音（04）
│ └闻气味（见肺痈篇）
├问诊─所得，所恶，所不喜（16）
├切诊─同一脉象，脉位不同，主病不同（09）
└四诊合参─四时各随其色，非其时色脉，皆当病（07）
四、论治原则
├1.治未病
├2.虚实异治
├3.表里同病一一当分缓急，急者先之，当先救里（14）
├4.新旧同病一一治有先后，先治卒病，后治痼疾（15）
├5.饮食与调护：各随其所得（16）
└6.审因论治：当随其所得而攻之［脏病治腑，腑病治脏］（17）
五、转归，预后┬卒厥（11）
└浸淫疮（12）
第一篇小结，首先说预防医学与病因，“治未病”的内容，我们已经从三个方面概括了，如果用原文来进行概述的话，“未病防病”，“四季脾旺不受邪”是个重要的立论。
“若五脏元真通畅，人即安和”，“元真通畅”对人体有什么重要性？
“若人能养慎”，如何做到“养慎”，“内养正气，外慎风寒”，“不令邪风干忤经络”。
“更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏”、“服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘”，这个都是按照“三条”的要求，所做出的摄生措施。
最后要达到什么样的结果呢？“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”，请大家注意，“腠理”的概念是什么？这一定要记住，不管是名词解释，还是填空，你要照着原文一字不落的写正确。
“已病防传”就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”提示了肝、脾，脏、腑的传变规律有先、后。
“早期治疗”，原文说：“适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢纔觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”。我觉得“治未病”的思想，也是本篇的治疗原则之一。
“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也”，就是不要犯“虚虚实实”之诫，一定本着“补其不足，损其有余”“虚则补之，实则泻之”，这是杂病总的治疗原则，等于第一条里面，说了两个治疗原则，不仅是预防医学思想，也是治疗原则。“虚实异治”前两个自然段，也是以肝病为例，肝实证就是“当先实脾”，或者说泻肝实脾，泻肝顾脾，而肝虚证的治法，是“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，也叫做“调、补、助、益”法，也可以叫做“酸、甘、焦、苦并用”法，这又是提示了两个治法。虚实就肝而言，也是要顾脾是一致的。
病因，在第2条里面体现了仲景的“三条”，我请大家注意，它的病因涉及到的是外邪、六淫，还有“房室、金刃、虫兽所伤”，但是讲的是三条发病途径，时间关系不重复“三条”了，但是在邪气侵淫的途径上，既有由经络入脏腑，也有从四肢九窍、口鼻而入，或者是由肛、阴、包括两耳，这些都含在其中，所以九窍的疾病，张仲景也可以说开了先河。
反常气候有四种情况“未至而至，至而不至，至而不去，至而太过”，含义是什么？我觉得尤其是当地的气候现象多变，确实就变成了致病因素，在那个时候，张仲景已经把它提出来了。
还有的病人就涉及到“五邪中人，各有法度”，“五邪”是什么？风、寒、湿、雾、榖饪之邪，我已经用一个表格形式给大家概括了，因为它就是提示了一般的致病规律，和它应该表现的临床特征。
二、第三（讲错了），讲的病机，我刚才已经重复了，“厥阳独行”这个概念是什么？为什么会出现“有阳无阴，有升无降”。
三、四诊举例，望诊，包括望气色，这个气色在望诊的部位上，有面部、有鼻头，什么含义。望形态，呼吸。闻诊，突出在第4条里的闻声音，声音不同，病变部位不同。问诊，这就表现在16条，我刚刚讲过的审因论治的原则，问病人的饮食，问他的习惯，“素不应食而反暴思之”。问诊“所得”，他本身个体的喜恶，脏腑生理、病理状态下的喜恶，还有治疗方面、护理上的喜恶，都要照顾到，我已经给大家讲了，叫“近其所喜，远其所恶，适其所应”，是防病、包括护理上的基本原则。切诊，我特别是用了第7条、9条讲述的，同一脉象，脉位不同，主病不同。同一个浮脉，关前、关后，主病不同。四诊合参是第7条“国时各随色，非其时色脉，皆当病”，这就是第7条的经典句，我特别给大家讲了，不要拘泥在他所举的那个例子，就是春天见了秋天的色脉是当病，泛指内伤杂病，只要和节令气候，包括五脏应该相适应的变化，不适宜皆当病，全是病态。
四、至于论治原则，现在如果加上前面的两个，治则：“治未病”和“虚实异治”，现在就是表里同病，当分缓急，急者先之，当先救里。新旧同病，治有先后，先治卒病，后治痼疾。饮食与调护就是“各随其所得”。审因论治的原则，“当随其所得而攻之”。还有一个就是脏病治腑，腑病治脏，两个意思都含在其中。道理是一样的，就是要看它，什么病邪和什么病邪结合，病在哪里，然后再针对性的治疗。
五、转归和预后，包括“卒厥”，浸［jin］淫疮，这个也是判断预后，对杂病治疗也很重要。
痉湿暍病脉证第二
一、概述
1.合篇意义┬（1）病因均与外感有关
│（2）初起首先太阳表证
└（3）辨证与治法类于伤寒
2.概念
（1）痉病─是以项背强急，口噤不开，甚则角弓反张为主症的一类疾病
病位─筋脉
病因┬内因：素体津液不足或津液输布不利
└外因：外感风寒之邪
病机─邪阴筋脉，津液不能濡养筋脉所致强急不舒等系列症状
分类┬刚痉─痉病主证+太阳表实无汗证
└柔痉─痉病主证+太阳表虚有汗证
3.痉病证治
第11条 论柔痉证治
<分析>
第12条 欲作刚痉证治
第二篇，实际讲了三个病：痉病、湿病、暍病。这个篇章实际上在《伤寒论》有，之后在我们的各论开篇第一篇又有，所以有的注家认为，是了结《伤寒》，进入《杂病》的一个过渡篇章。现在他讲的痉病、湿病和暍病，既不同于一般的外感病，又不同于一般的杂病。不同在哪？病因均与外感有关，所以把它放在《伤寒杂病论》里面，了结、去终结《伤寒》，开始步入经络杂病，哪几个病证开始，这就是它所处的位置，也说明这个，也可以叫做杂病篇的外感篇，也有这样的一个特点。
下面我首先讲概述。合篇意义，对于病因，均与外感有关，比如：痉病，外感风寒，刚痉是外感风寒之邪，作为柔痉，就是以外感风邪为主。湿病，显而易见，外感的是湿邪，作为湿邪，它不独伤人，兼挟风邪，就是风湿之邪，兼挟寒邪，就是寒湿之邪。有的就是有化热、化燥的倾向，就变成湿热。作为湿病，我们要作为本篇里面的重点内容讲，如果说三级条文分类的话，作为篇章的疾病，湿病是一类，必须掌握，我作重点讲解。痉病就算二类，而暍病就是一般了解了（三类），暍病它外感的是什么邪气？是有严格的季节性，暑热之邪，暑热之邪也有兼挟，比方说暑湿，因挟湿，就变成暑湿之邪。暑热之邪，最容易伤气和气阴，所以气阴两伤证。它要在暍病里边特殊讲什么治法，什么代表方剂？这是关于篇名里面和外感有关的因素，我已经讲清楚了。再一个初起均首见太阳表证，这就和《伤寒论》辨证的方法，是一样的，首先太阳初起，之后它如果治之不当，可以深入到阳明，尤其是痉病，有太阳表实无汗证，有太阳的表虚有汗证，如果不治的话，深入到阳明，里热炽盛，使这种痉病更加严重，怎么急救，都在这个篇章里说。所以我们把它归纳为第三，就是辨证与治法类于伤寒，在杂病的内容里头涉及到本篇，仍然类于伤寒，所以处方也是很相似的。
首先来讲痉病的概念，原文说是“颈项强急，卒口噤，背反张”，现在就是所有的西医和中医，在认识上能够共识，都以“项背强急，口噤不开，甚则角弓反张为主症的一类疾病，就叫做痉病”，我在《前言》里已经说过了，就是《绪言》，痉病的命名是张仲景所创，关于痉病的临床主症，他的原文里面说：“颈项强急，卒口噤，背反张”这三个主症，中、西医，国内、国际共认的，就是张仲景的学术贡献。现在说为什么叫“痉”，《说文解字》说“痉，强［jiang］急也”，这个字不能念成强［qiang］急，“痉，强［jiang］急也”。因此病位在筋脉，是什么的强急呢？筋脉的强急，因此这躯干部的表现非常突出，是整个项背，颈项，而且到背部，甚至整个的躯体角弓反张。病因上，内因──素体津液不足或津液输布不利，这是素体的差异为前提。外因有外感风寒之邪，那是我刚才说的，有侧重风寒，有侧重风邪的不同。
关于素体的问题，我想在这里多说几句，因为体质的因素，现在西医学在基因的研究上，相当的重视，而且发展非常快，在张仲景的整个杂病内容，包括《伤寒论》这本书里面，体现体质学说非常的清晰，我首先对于“体质”的概念讲一下，“体质，是由先天遗传，和后天获得所形成的”，两个方面，先天遗传，后天获得。“在形态结构、功能活动方面，是固有的”，就是亲兄弟、亲姊妹，都有差异性，是它自身固有的，“而且是相对稳定的个体特征”，孪生兄弟姊妹也有差异性，所以我说“在形态结构，功能活动方面，固有的、相对稳定的个体特征”，“并表现为与心理性格的相关性”。所以体质的表现有这么三方面，第一，在生理状态下，对外界刺激反应和适应上，有某些差异性，这是生理状态有差异。第二，就是在发病过程中，对某些致病因子有易感性，或者是叫易罹性，罹患的罹。在发病过程中，对某些致病因子有罹患性，或者说易感性。第三，病理发展中的倾向性，病理发展中，有它自己的倾向性。这就是说体质在临床表现上，一个是生理状态下，对外界刺激的反应和适应上，有某些差异性，第二在发病过程中，对某些致病因子有它的易感性或者易罹性，第三就是病理发展中的倾向性。在后天的因素中，主要与地理环境、年龄差异，饮食营养、精神状态、意志培养、体格锻炼、疾病的作用，和药物影响等等这些因素都有关系。由于体质的相对稳定性，人体对于感受相同的外因，和经过同样的物质在不同人身上，它表现为不同的证候，甚至不同的转归，不同的预后，这和体质因素息息相关。所以张仲景在他的“方后注”里，或者条文里面经常写到，什么“尊荣人”、“盛人”、“羸人”、“强人”，包括“湿家”、“失精家”、“亡血家”、“淋家”、“疮家”等等。这都是来表示体质决定证候，是以证的形成与人的不同体质为基础的，这也是以整体观念，脏腑经络学说为理论基础的，体现在对证候的认识离不开体质。
我为什么要把这个说一下呢？就是说同样是外感风寒，感受了外邪，为什么有的人就是一场感冒，是一个太阳伤寒或者是太阳中风，为什么有的人却得了痉病，痉病它又有刚痉、欲作刚痉、柔痉，或者身热，阳明里热盛的这种情况。这个就和体质因素相关，因此我把内因概括为，素体津液不足或输布不利，请大家注意我们这五版《讲义》，它写的病因和病机，一会儿说：“津液被伤”，一会儿说是“津液不足”，还有的也提到了关于津液输布不利，我想一个体质因素全都说明了，就是这个内因，所以外因尽管有相同，结果证候表现不相同，这就是这种体质因素加上外邪，就易感，有它自己的疾病发生、发展的过程，好了这块就说到这里。
下面我来说，按照我们中医的这个病因病机，怎么来归纳呢？就是由于这样的内、外因，造成的邪阻筋脉，津液不能濡养筋脉，病位在筋脉，我们说，中医的理论对于筋脉的濡养是靠津液，还靠什么？血、津血同源。靠什么来推动，来输布呢？靠气来推动，因此这还是气血津液辨证的体现，你别看是从外感，从体质来论病因、病机，我觉得根本原因，气、血、津、液都在其内，它就是不能保证五脏“元真通畅”了，不管是输布不利，还是津液被伤了，还是本来素体就津液不足，这里是不是就好理解了？下面分类是两种：刚痉和柔痉，在原文里体现的是一个省文法，一个“痉“字，就把它这个主症涵盖在其中，要说刚痉一定得是痉病的主症，再加上太阳表实无汗证，才是刚痉。如果是柔痉呢，就是痉病为主症，再加上太阳表虚有汗证，那就是柔痉。
我说到证候了，就不想以原文一个一个讲了，为什么呢？我基本上把它这个纲领拿出来了，还有一个病因就是他讲的误治。在哪呢？咱们先看原文，第1条，第2条：
“太阳病，发热无汗，反恶寒者名曰刚痉”（二类）
为什么加个“反”字？强调这是刚痉，而不是太阳伤寒，太阳伤寒，发热、恶寒、无汗，是不是表证？这就是它的标志，太阳病提纲就已经说明了，现在说“反恶寒者”，等于张仲景用一个“反”字，强调鉴别诊断，我现在说的是刚痉，而不是一般的太阳伤寒证。第2条：
“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”（二类）
有的书上，它可能不带“而”字，我们这个［校勘］它写了，第2条《巢源》没有“不”字，《脉经》“不恶寒”下有一个注解，表现它恶寒，这些都是版本上的内容。但是我们按这个原文，因为照着赵开美的影印本刻印出来的，咱们就这么背，原文就这么理解，刚痉、柔痉如何鉴别，我已经告诉大家了，请自己自习是个什么道理，从第3条讲预后，4、5、6条讲另一个病因就是误治，这里就是汗、下，包括“疮家，虽身疼痛，不可发汗”，这一条应该引起注意，这个“疮家”是因为疮家发汗，得的痉病呢，还是痉病以后，发汗得的“疮家”？所以这个“疮家”请大家注意，指素患疮疡或金刃创伤的患者，包括破伤风引起的痉病，也指这一类，它不经过误汗，是他自己这个病变过程中来的。现在看第7条就是讲痉病的本证，但是就它兼有的症，原文说是什么呢？本条论述外感痉病趋于热化的证候。
第7条算二类原文，1条、2条分类是二类条文，熟悉。3条讲预后，一般了解，三类。4条、5条、6条讲误治，包括疮家的痉病，都是三类条文，了解就是了。第7条，二类，而且它是讲痉病主症的一个主要条文，但为什么我把它放二类呢？因为在我们讲了它纲领性的东西以后，基本上就掌握了，况且本篇所讲的痉病是指外感的痉病，和后世发展的热病痉厥，津伤的痉厥是有别的，但是它这个外感痉病，对后世那个痉厥的认识有启发作用，或者说它也是给它（痉厥），一些基本的纲领。所以我们要讲一下，第7条：
“病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”
所以我们把这个主症提炼出来，就是什么呢？“颈项强急，卒口噤”，“卒”表示发作性的，而且是急发的，不是说痉病一发作就没完没了，是阵发性，而且是突发。一个“卒”字代表了，“背反张”就是我们刚才说的，“角弓反张”，西医也是这么称的，所以很肯定的说这就是痉病，把痉病的概念，就是以主症为代表，是以症状命名的。
现在我要说的是兼有症，就是身热、足寒，有的注家，比方《医宗金鉴》，就在［选注］的第二，看见了吗？《医宗金鉴》它说：“病人身热恶寒，是太阳表证也”，太阳始发，就是太阳表证。“颈项强急，面赤目赤，阳明证也”，就是阳明经循行部位，它整个筋脉拘急，“头热，阳郁于上也，足寒，阴凝于下也”，这就把一个一个的症，给它的小病机提出来，这就是23页，选注的第二个，《医宗金鉴》，就是吴谦，清代吴谦主编的，然后他说：“太阳之脉循背上头，阳明之经上挟于口，风寒客于二经，则有头摇口噤，反张拘强之证矣”。也就是说角弓反张这个痉病发作，在颜面的口噤不开，和阳明经循行部位有关，整个顶背就是太阳经，为什么首犯太阳，和风寒之邪有关，这个是把病机予以揭示，“此皆痉病之形证”，这个“形证”就是临床表现，“故首揭之，以为要领”。我说的意思是什么呢？《医宗金鉴》把他这个理解，表达出来以后，认为应该先把第7条摆到前面，说明什么是痉病，主症是什么，病因是什么，然后再说第1、第2条的分类，这也是他的见解，供作参考。但这一条，我们说主症之外，对兼症怎么来看？一类就是属于太阳表证，因为它具备着身热，它也说“时头热，恶寒”，包括“面赤目赤”，这个“身热”，还涉及到痉病趋于热化的情况，还有的认为“独头动摇”，伴随着“角弓反张，顶背强急”，是应该四个症，这是张仲景的独特见解，我们按中、西医合起来的说法，就是三大症为代表，为主症就是痉病，在它的原文里“独头动摇”，伴随着角弓反张，“卒口噤，背反张”。这一条就是请大家自己根据我说的，再自己自学。
第8条在原文上包括“若发其汗者”，还是相别的这个部分，这个文字上有争议，所以这部分请大家自学，不占用时间了，因为它不是主要内容。
“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。”
那么痉病的主脉是什么？这个就是第9条，我在《绪言》里面曾经说，比喻法，喻脉，曾经引过，说痉病主脉“紧如弦”，现在我要放到这儿来讲，我就是要纠正这种说法，一般的比方说在文法上，它只拘于字面，“如弦”就是形容它的脉紧，象弓弦一样，非常的不柔和，非常紧急。现在我要说，这个［校勘］“如”读为“而”，“如”是“而”字，二字在古人往往互用，“互用”就是它有互含性，是一种复合脉的意思，决不能把它当作连词，或是比喻，不能，它是一个复合脉，有互含性，因此这个就是“按之紧而弦”。这和它筋脉拘急是相一致的道理，而且这种紧急的脉，一点也不缓和，“真上下行”，就是寸、关、尺三脉都是这样的，这是痉病的主脉，还具体形容“弦紧有力，重按不减”，要和太阳病的一些病变的脉象，包括太阳伤寒的浮紧脉相区别开来，因为它是一个痉病，病在筯脉，而且是整个儿强急不舒的情况，所以它说“也可以含有沉紧之意”，我是在讲痉病的主脉，请大家注意，不是比喻形容词，而是复合的脉象，表现为有互用的意思。
下面我就想进入痉病的证治，痉病证治涉及三个条文，一个是11条栝蒌桂枝汤证，12条的葛根汤证，13条大承气汤证，就这么三个条文。首先我们来说第11条：
“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”（二类）
这是刚痉还是柔痉？他没说，怎么能知道是刚痉还是柔痉，就得从方测证，栝蒌桂枝汤是桂枝汤加栝蒌根组成。桂枝汤主治太阳中风，应该是有汗的，所以这里就是从方测证，能够知道这是指柔痉证治，从而得知。下面来分析一下，“太阳病”三字冠以条首，证明它这就是初起首犯太阳，是表证。“其证备”，也就是告诉你，前面第2条讲柔痉是什么样子啊？发热，恶寒还是不恶寒？这个说法就在这个［校勘］里，但是关键是太阳的表虚有汗，是它的鉴别要点，鉴别要点就在于它表虚有汗上。这样的“其证备”，就是第2条𣏗痉原文，既要有痉病主症，又要有太阳表虚有汗，加起来，它这个痉病是什么程度了呢？身体强，几几然，咱们在《伤寒》里学的桂枝加葛根汤，哪块几几然，颈项那个部位，现在它身体强，整个身体，因为整个病在筋脉，这就说明这是柔痉发病的程度，具备主症的特点，同时又有太阳表虚有汗的情况，柔痉已作了。现在要和太阳中风进行比较，又是从脉象上来论述的，咱们开始不是说了吗？脉还有六个指导作用，现在看刚才那个主脉，就是它临床应见的脉象。现在来说脉“反沉迟，就是用作鉴别诊断”，沉迟和谁进行鉴别诊断，和太阳中风证的浮缓脉进行鉴别，所以它前面刚痉和太阳伤寒进行鉴别，也是用个“反”字，现在再一次用“反”字，用脉象来进行鉴别诊断，此为痉，我们说从方测证，这个痉是柔痉，因为桂枝汤主治的是太阳中风有汗证，为了解决它的痉病，怎么办？栝蒌根就是花粉，花粉有什么作用？滋生津液的作用，滋生津液就能濡养筋脉。
这里有一个问题是什么呢？内因已经告诉你了，它素体上有津液不足或者输布不利，既然都有“几几然”，为什么不用桂枝加葛根汤？而是用栝蒌桂枝汤呢？这是病情上，那个（桂枝加葛根汤）仅仅是输布不利，在颈项的一个局部。现在痉病是在全身的筋脉，病的病位扩展了。病势程度，因为它是发作性的，严重啊，就是急证，现在既然津液不足，怎么还用发汗法呢？桂枝汤调和营卫，尽管是一个发汗轻剂，它毕竟发汗，发汗不是更加伤及津液吗？那对痉病的治疗是有利还是有弊？现在我们说，它这是一个病因疗法，“急则治标”，表证为急，先把风寒之邪祛除，因为它津液不足，还是那个素体的问题，体质的因素，不是一药而愈的事，不是急治就能解决的问题，现在要赶紧解决什么？阻遏在筋脉之间的风寒之邪，因此赶紧因势利导，就发汗，祛除外邪。这是一个病因疗法，同时也兼顾了津液不足的问题，所以用花粉，栝蒌根给后世的重大的治疗作用，就启发我们栝楼根滋生津液。因此栝蒌桂枝汤证，一个是表证叫做“其证备”，一定得是太阳中风证，在痉病的主症上，表现得特殊上，是“身体强，几几然”，全身筋脉强急，而脉象上，应表现的是痉病的那种强急不舒的，沉紧、弦紧脉，但这为什么沉迟了呢？阻遏筋脉，营卫滞行，被阻滞的结果。所以他说这是痉病常见的脉象，就在主脉的情况下具体分析，本证的脉沉迟，要和阴寒证相鉴别，这是沉迟中带有弦紧，弦紧是它的主脉，你再变化，离不开主脉的特征，所以也是痉病中的常见脉象。方剂的组成，一定不要忘了，它调和营卫用桂枝汤，是为了解决太阳中风的表虚证，是一个病因疗法，而且它重用栝蒌根切中病机，因此要明确是栝蒌根为主药，花粉滋生津液为主药，这也是和桂枝加葛根汤的根本区别，葛根也滋生津液，但这个是重用栝蒌根滋生津液，濡养筋脉。
下面要说第12条，欲作刚痉的证治，什么叫“欲作刚痉”，就是刚痉初起，还没有象柔痉那么严重发病，什么情况？
“太阳病，无汗而小使反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”（二类）
刚才我们已经说了，刚痉一定是痉病主症，再加太阳伤寒表实无汗证，这个条文里所不可理解的地方，是什么呢？无汗一般来说，刚才我还讲了脉象，包括和汗液、血液和向体表的作用各有什么变化，对脉象有什么影响？现在无汗本来应小便反多，比方说咱们现在天凉了，汗少了，小便应该多，为什么反少呢？这个地方，也不正说明他的津液严重不足嘛，气上冲胸是怎么造成的？无汗，这种表邪不能够外达，所以再加上小便少，不能够下行，因此就上冲，出现冲胸的情况。口噤不得语和口噤不开，哪个程度为重呢？肯定口噤不开，卒口噤为重，口噤不得语，就好像是怎么样？牙关有点发紧，他倒不一定是还得拿筷子，或者拿什么压舌板去硬撬。这个就是口噤不得语，发紧，所以是一个“欲作刚痉”，是一个早期比较轻浅的病症。但是已经是刚痉了，怎么样呢？病轻。这个地方我要说，葛根汤，是什么药物组成的呢？既然是太阳伤寒无汗表实证，怎么不用麻黄汤，我说它辨证和治法上类于伤寒，这个地方，已经意识到了素体的津液不足，不能更加伤其津液了，但是在桂枝汤的基础上，调和营卫，觉得发汗力不够，加上麻黄和葛根，而且把葛根的量怎么啊？大于麻黄，就是使它通过汗法又不是过汗，是调和营卫之中把这种风邪祛出去，然后再重用葛根，滋生津液，濡养筋脉。所以两方比较，葛根和栝蒌根等于给后世一个，滋生津液的药物选用的办法，这就是等于专病专药，专用它的主要特效的作用。
现在我想说的就是葛根汤，它煎服法里面是怎么要求的？上七味，“㕮咀”，“㕮咀”就是要把它咬啐，“以水一斗，先煮麻黄、葛根”，按照《中药学》的基础理论，基本知识来说，辛温解表的药物，质轻的药物，一定要后下，但是张仲景恰恰要求，必须麻黄和葛根先煮，在我们国内的资料，我没有看到专门的报道。
后来有的人，大概是看到日人的资料、文献，他们就是在中药的、汉药的研究上，硬实有专长，他们作实验研究发现，麻黄和葛根在一起，先煮麻黄就是破坏它的麻黄碱和麻黄次碱，而且它在这里你看，先煮以后，“减二升”煮了以后减去二升，然后把上边的沫给抛掉。我的老师，老先生们说，“麻黄先煮去沫，防止心慌”，这不就等于先煎，破坏它的麻黄碱，麻黄素的那种升高血压，加快心跳的作用吗？所以他知道，药物用对了，煎煮法你得遵照，不按照这个办法，真有高血压的病人，痉病你还按照方投上去，你让人家血压是升高还是下降。葛根为什么要和麻黄同煎？他（日人）认为麻黄碱、麻黄次碱挥发以后剩下的那个物质，对痉病有解除外邪的作用，得用葛根的淀粉把它固定下来，就不能再挥发了，要保持药效。这是我在咱们的，这个《中国医学文摘》，外文版里，是在75年左右发现的日人的研究资料，我觉得正好解释了张仲景在煎煮法中，为什么麻黄要先煎、要去沫，唯独葛根汤把葛根和麻黄同煎？这里他又说明了一下，仅作参考，其确切性，因为我没有亲自去做实验。
这个葛根汤和栝蒌桂枝汤，特别是桂枝的平冲降逆，在这里面也能体现出来，因为它有上冲之势，使得气上冲胸，桂枝加桂汤，我们就是桂枝汤，它是和解，调和营卫，祛除外邪，祛除风邪。
下面我请大家看《讲义》的［按语］，就等于归纳我所说的［分析］“以上两条都是论述痉病，有表证的证治，也可以说是太阳痉病，病的重心在表，故治疗以解表为主”，这就是我说的病因疗法，先着急把表邪去掉。刚才强调的两条里面，有关痉病的四个特点，一定要引起注意。
下面我再来讲第13条，第13条说：
“痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齿介齿，可与大承气汤。”
这个“痉为病”，就等于把痉病的主症进行了概括，含在其中了。有的版本上写的直接说就是刚痉，“胸满，口噤，卧不着席”，刚痉欲作的时候，是“气上冲胸”现在是“胸满”或者说胸闷，那么“口噤”就是比上一条文，说的“口噤不得语”是轻了，还是重了？显而易见，重了。就是比上证都重了，“卧不着席”，就是“角弓反张”的表现。卧不着席，这个背部已经离开了你那个卧位，叫“卧不着席”。“脚挛急”的“脚”字，只是脚丫子吗？确实在文法中讲，脚丫子确实是绷急。现在如果从《说文解字》看，就是“胫也”，“脚，胫也”，指小腿而言，就是指整个身体强急的程度，痉病发作，典型症状，他又用了一个语言进行了描述。不仅是口噤而且“必啮齿”，口噤不开到什么程度呢？上下牙摩擦，干脆撬你都撬不开，这就叫“必啮齿”。这种情况，已经从太阳表证的欲作刚痉，葛根汤已经不能胜任，也就是说病重药轻，已经从太阳经深入到阳明里盛了，里热偏盛。他想到了“可与大承气汤”，商量的口气不能“大承气主之”，为什么？大承气汤只是取其急救的办法，“急下存阴”，所以温病派兴起的时候，到清代时候说：“留得一分津液，就留得一分生机”，强调了保护津液的重要作用，对痉病的止痉很有效果。
如果说临床意义是学术界长期以来，比较争议的问题，认为仲景时代的外感痉病，现在已经看不到了，因此是不是没有学习的必要了？在我参加1984年的五版《讲义》，在成都主办的编审会议上，其中有几位老专家，介绍了当年唐山地震，因为这个编审会议是在成都，他们还谈到四川的，川南地区的地震所呈现的场面，想象到是不是，和仲景所处的时代一样呢？就象战乱后，房室倒塌，大疫流行，风餐露宿，所以就看到了痉病的发作。结果当时大家对类似病证，都不认识，没有有效疗法，其中有几位老中医就想到了外感痉病，请西医大夫，在病毒分离上找原因，后来他们提出来一种少见病毒，属于感冒病毒范畴，但是它对神经系统有伤害，我不敢保证这个确切性，我们在编审会议上，老前辈们特别讨论了太阳痉病，是一个发病的病种，不能说仲景时代有现在没有了，只是我们的临床实践有限，没有看到，没有正确的去归纳整理、总结它。因此我说张仲景的东西，你能讲清楚就讲，讲不清楚放那儿，你别随便去掉，还是要本着“取其精华，去其糟粕”的精神，有用拿来，这就是我们中医的特色，不能说这方不好使，不能用。
我倒觉得有一次我看到的病人，两周前曾经感冒过，但是表证不明显，现在来诊的一个特点是什么呢？不敢随便地穿、脱衣服，一摩擦就惊叫，皮肤有一种撕裂、或者针刺的感觉，我说这是奇证啊，我没见过，我请他到医大神经科，让他给我一个诊断，诊断完了告诉我，他说：“这是感冒病毒变异后，对皮神经的损伤，出现的一种撕裂痛”。他认为疼痛非常敏感，他就总惊叫，若是侵犯到的是末梢神经，症状不典型可能就过去了。他认为西医也没有什么好的疗法，就是三周以后自然恢复，那么对我们讲外感痉病，这样的一个病因、病机，包括张仲景采取的病因疗法，那位西医他对患者说，“你若是实在愿意用药，我就考虑给你一点营养神经药吧，维生素B12还是VC、B6，复合维生素啊”。
我觉得这倒使我对外感热病的认识，有很大的启发，我讲这个话的意思，不能说是对外感痉病认识清楚了，但是从理、法、方、药这个思路上，有所启发。
好，谢谢。
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