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关于“辨证论治”之我见 王玉川 编者按： 王玉川（1923—2016），著名中医学家、国医大师，有真才实学。毕生注重读书、临床、思考和创新。在《内经》理论和古代方药研究等方面，都有独特见解和贡献。 王老在文中认为，辨证论治体系有“局限性”，“坚持突出中医特色”的主张是一种“现代迷信”，“是一个只求稳定不求上进的口号，是个套在中医工作者头上的紧箍咒，对中医学术的发展有百害而无一利”。 “在历代中医方书中记载着一个方剂乃至一味中药治疗多种病证的大量的宝贵经验，这是现有的辨证论治学说解释不了的东西。”“如果中医和中西医结合的研究，把它作为一项重点攻关课题，那么就有望找到创新发展的突破口。” “辨证论治不是中医的专利”，现代西医学“已具有辨证论治的观念”，“把辨证论治当作是中医学独有的特色来大力鼓吹是难以令人信服的”。 读完全文再来看这些观点，你认同吗？你受到启发了吗？ 辨证论治是当代中医学术界里一个热门话题。综观近 20 年来的中医学文献大都把它看做最能体现“中医特色”的不可改变的东西。笔者认为，这种观点有它一定的道理，但并不确切，而且不利于中医学术的发展。为此，略申鄙见，以求正于方家。 1. 辨证论治的定义 目前公认的辨证论治的定义：是理、法、方、药运用于临床的过程，为中医学术的基本特点。即通过四诊、八纲、脏腑、病因、病机等中医基本理论对患者表现的症状、体征进行综合分析，辨别为何种证候，称为辨证；在辨证基础上，拟定出治疗措施，称为论治（《中医大辞典》人民卫生出版社 1995 年版第 1715 ～ 1716 页）。按照这个定义，辨证论治是由辨证与论治两个步骤组合而成的。但笔者认为，这还不足以阐明辨证论治的全部含义。其原因在于，首先，望、闻、问、切四诊是中医的诊断手段和技能，不宜把它包括 在中医基本理论中；其次，“辨证论治”里的“辨”“论”二字的实质，即是临床思维能力的运用，离开了这种能力，就没有辨证论治的存在。 每个临床医生的辨证论治水平是由其掌握的四诊技能、基本理论和临床思维能力等三个因素决定的。其中四诊技能与临床思维能力尤为重要。四诊是后天学习中获得的能力，思维是一种天赋的能力，这两种能力都必须在实践中加以锻炼和发展。因此，学习中医必须早临床、多临床，在临床实践中不断提高和发展这些能力。除此之外，直到现在还没有发现有别的手段。如果这些能力得不到发展和提高，那么把辨证与论治的理论背得滚瓜烂熟也是无济于事的。 再有，论治即是“治则”的运用。“治则”本来就是基本理论的一个内容，不宜把它置于基本理论之外。治则的运用是否确当，也是离不开临床思维能力的。因此，把辨证论治的定义简单地分作前后两个步骤来解说是值得商榷的。 笔者认为，辨证论治的定义应该包括四诊、基本理论、临床思维三个要素和辨证与论治两个步骤。这种纵横结合才是完整的定义。 2. 辨证论治理论的体系 我们从现存的中医文献中看到，在反映先秦时期医学的《内经》里，就已经有了关于脏腑、经络、气血、津液、形神等在生理与病理状态下产生的阴阳、寒热、表里、虚实等不同现象的论述。此后，历代医家在《内经》基础上续有发挥，在医疗实践中对疾病的认识 不断深化，从不同的角度总结出多种形式和内容各不相同的辨证方法。但是，明确提出“八纲辨证”“脏腑辨证”“六经辨证”“卫气营血辨证”“三焦辨证”以及“气血津液辨证”等等名词，则是清代以后的事情。因此，民国年间，由著名中医学家谢利恒先生主编、于1921 年问世的《中国医学大词典》里，就不曾有这些辨证方法以及“辨证论治”的条目。今天被学者们看作一切辨证论治方法的总纲的“八纲”二字，在清代雍正十年（1732 年）问世的《医学心悟》里不称八纲而叫做“八字”，“八纲辨证”是由擅用附子而名噪上海滩的祝味菊先生在 1950 年问世的《伤寒质难》中首次提出来的。这些情况对于现在初学中医的年青学者来说，也许会感到惊奇，甚至不敢相信，然而历史事实的确如此。至于把各种不同形式、不同内容的辨证论治方法综合起来组成一个体系，并把它写进中医教科书里那是新中国成立之后，一大批从事中医教育和研究工作的学者们（其中有印会河、王绵之、汪幼人等，以及中国中医研究院的一些专家，笔者也是其中的一员），在党的中医政策鼓舞下做出的一项贡献。 3. 辨证论治体系的局限性 如上所说，辨证论治学说体系是千百年来无数医学家临床经验的结晶。现代某些中医专家以为，中医学拥有这样一个错综复杂而体系又相当完备的辨证论治学说是一件值得自豪的事情，并坚信这就是中医学的特色，从而在教学、科研和临床中强调坚持突出这个特色。似乎中医学里的这个体系已经达到了完美无缺、登峰造极的境界，临床上遇到的一切问题，只要遵照这个体系去做就都会迎刃而解，如果解决不了，那只能怨自己没有掌握好。笔者也曾经是这样认为的，后来才逐步认识到这种思想是一种现代谜信。所谓的“坚持突出中医特色”实际上是一个只求稳定不求上进的口号，是个套在中医工作者头上的紧箍咒，对中医学术的发展有百害而无一利，必须予以废除。不然的话，中医学只能永远保持现状，永远在老框框里打转儿。而这样一来，还要研究它干什么？中医教育还用得着改革吗？ 诚然，我们不能否认辨证论治的作用至今还没有可以替代它的手段，更不能否认，辨证论治学说体系的建立是中医学发展史上的一个里程碑。然而，正如恩格斯所说：“体系是暂时性的东西，因为体系产生于人的精神的永恒的需要，即克服一切矛盾的需要。但是，假定一切矛盾一下子永远消除了，那么我们就会达到所谓绝对真理，世界历史就会终结。”（《马克思恩格斯选集》1972 年人民出版社第四卷第 216 页）因此，“凡是特别重视体系的人，都可以成为相当保守的人”，除了拜倒在这个体系的脚下，日复一日、年复一年、无休止地重复验证这个体系的科学性之外，已经没有什么事情可做了。一切科学研究，包括高科技的应用都成了多余的“无事忙”。 由上述可知，“坚持突出中医特色”的主张乃是一种极端保守的思想，是背离唯物辩证法的形而上学思想。我们只有突破这种保守思想的束缚，按照辩证唯物主义的立场、观点和方法去研究中医，中医学才能有所发展，才有可能摆脱陷于消亡的困境。此外，我们不应该忘记，在历代中医方书中记载着一个方剂乃至一味中药治疗多种病证的大量的宝贵经验，这是现有的辨证论治学说解释不了的东西，是一块待开发的处女地。如果中医和中西医结合的研究，把它作为一项重点攻关课题，那么就有望找到创新发展的突破口，从而扭转数十年徘徊不前的现状，走上大踏步前进的康壮大道，为实现中医现代化做出更大的贡献。 4. 辨证论治不是中医的专利 上面已经说了很多，似乎没有该说的话了。但是，笔者觉得尚有一个重要问题——中医界里存在着的某些夜郎自大式的糊涂观念必须澄清。历史告诉我们，由于人们所处的时代、地域不同，文化背景不同，其思维方式就有可能各有差异；对同一事物和现象可以产生不同的认识，做出不同的解释，因而对于解决事物相互间的矛盾也会采用不同的方法和手段。但是也不可避免地有其共通之处，因为人类的知识都来源于实践，都是思维的产物，就医学而言也不例外。 传统中医学与现代西医学的理论和技术相互之间有着很大的差别，这是公认的事，但是，也有不少相似或相同的东西。比如，西医在急救时常用的心肺复苏术时的口对口人工呼吸和心脏体外按摩，与东汉时代张仲景《金匮要略》收载的缢死急救术有着惊人的一致。这样的例子甚多，不再一一例举。但必须指出：如果我们把这些中西共通而且中早于西的东西一概送给西医，认为是西医特有的，那么就免不了“数典忘祖”之讥。因此，我国中医界的领导干部也好，一般工作人员也罢，我看还是多了解一些中外医学史为妙，免得弄出笑话。至于“辨证论治”这个词，在现代西医学里如同清代以前的中医学一样是没有的，但不等于没有这方面的内容。比如，古希腊的希波克拉底的学说，在辨证方面“要研究总的和各地区的气候特点，研究病人的生活方式和习惯、职业、年龄、言谈举止、沉默、思想、睡眠、做梦特点和时间、胆量、瘙痕、涂画、哭泣……大便、小便、吐痰、呕吐……出汗、寒战、畏寒、咳嗽、喷嚏、打呃、呼吸、腹胀、安静或喧闹、出血及痔疮。通过这些方面……想到会出现什么结果”；在论治方面，应该采取“寒则热之，热则寒之，以偏 救偏的反治法”等（《希波克拉底文集》中译本，安徽科学出版社1990 年第 1 版）。如果单从这些话来看，就有可能被误认为是某位中医专家的言论。但历史是不可也不会被割断的，人类的科学知识（包括语言等）从来就是继承的。希波克拉底的这些观点与主张，有 很多在现代西医学里是可以找到它的踪影的。再说，现代西医学里的“鉴别诊断”以及对同一个病人必须视情况不同而选用不同的治疗措施；与此同时，在给药方面要考虑服药的时期（时效关系）、剂量的大小（量效关系），如此等等，难道不是辨证论治吗？ 总而言之，现代西医学尽管还没有辨证论治这个名词，但实际上已具有辨证论治的观念，不过是在思维方式、诊疗手段与方法上与中医有所不同而已。因此，把“辨证论治”当作中医学独有的特色来大力鼓吹是难以令人信服的，除了暴露自己的无知之外，岂有他哉！ （转载自《中医教育》1999 年5 月第18 卷第3 期） |
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