瓣膜老化、组织变性或者先天性发育异常(如二瓣化)等病因可以导致主动脉瓣狭窄，并且是中老年人发生非风湿性主动脉瓣狭窄的主要因素。重度主动脉瓣狭窄患者若不行外科换瓣手术，1年生存率仅为50%左右。但许多老年患者因高龄、合并症多，而无法行外科手术，或者手术风险极大。经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve repalcement，TAVR)通过导管置入主动脉瓣，无需开胸，为主动脉瓣狭窄患者提供了新的治疗手段。 自2002年Cribier等完成了首例TAVR以来，越来越多的主动脉瓣狭窄患者接受了介入治疗，特别是近几年，TAVR发展迅速，目前全球已有超过15万例患者接受了TAVR治疗。与传统外科手术相比，TAVR具有适用人群更加广泛、创伤小、术后恢复快等优点。 但是，术者无法在TAVR术中直接观察主动脉瓣环及瓣膜形态，因此术前的影像学检查和评价至关重要。主动脉及心脏CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)可提供详细精准的解剖学细节，并具有简捷、快速、无创等特点，因此成为TAVR术前的常规检查。CTA有助于明确TAVR术前的适应证、器械和瓣膜尺寸选择，其在TAVR中的应用包括： (1)对手术路径的评估。TAVR手术路径有3种，即股动脉路径、锁骨下动脉路径和经心尖路径(需要外科处理)。主动脉CTA能够评价入路血管的内径、角度及动脉粥样硬化等情况。 (2)对主动脉根部解剖的评估。主动脉CTA可准确量化测量主动脉瓣环、窦部及窦管交界的直径大小、瓣环和瓣叶钙化程度、冠状动脉开口与瓣环之间的距离等。 (3)对冠状动脉病变的评估。明确术前冠状动脉病变情况，严重狭窄患者可在TAVR术前或同期行经皮冠状动脉介入治疗。 TAVR术后30 d内患者的病死率为5%～8%，并发症的发生率可达20%～40%。目前TAVR的风险评估没有统一标准，既往主要依赖患者年龄、病史、肝肾功能等临床特点。近些年来发现，主动脉CTA除了可以作上述评估外，还可应用于TAVR风险的评估，本文就这方面的研究作一简要综述。 一、瓣周漏 TAVR术后发生瓣周漏，即使是轻度瓣周漏，也是患者短期及长期死亡率的独立危险因素。PARTNER研究显示，TAVR术后发生中至重度主动脉瓣反流的患者达12.2%，瓣周漏患者人工瓣膜与瓣环直径相差更大，且主动脉根部钙化更严重(P均<> Jilaihawj等比较了超声心动图及CT测量的瓣环内径对放置Edwards Sapien瓣膜患者术后瓣周漏的预测价值，结果显示CT测量的主动脉瓣环最大径与放置瓣膜直径的差值(ΔDmax)预测价值最高，ΔDmax>4 mm预测瓣周漏的敏感度为88%，特异度为80%。 主动脉瓣环钙化程度及分布情况也与术后主动脉瓣反流有关，瓣环钙化较瓣叶钙化对术后反流更有意义。凸向主动脉的钙化(>4 mm)及瓣叶结合处钙化的患者术后更易出现反流(P<> Khalique等对患者瓣环、瓣叶、左心室流出道钙化程度及钙化分布不对称性进行量化分析，发现术后瓣周漏患者不同部位钙化情况及不对称性更为严重(P均<> 二、主动脉瓣环撕裂 主动脉瓣环撕裂是罕见但危险性很高的手术并发症，发生率约为1.1%，发生于放置球囊扩张瓣膜的患者。研究显示，主动脉根部钙化情况及瓣环的过度扩张与瓣环撕裂有关。Barbanti等对发生瓣环撕裂的患者进行了分析，发现瓣环下方及左心室流出道严重钙化及瓣环扩张面积超过20%是瓣环撕裂的重要原因。 Schymik等总结了瓣环不同部位破裂的危险因素，瓣叶钙化重、主动脉窦内径小与瓣上撕裂相关，瓣环呈椭圆形、瓣环钙化重与瓣环平面撕裂有关，左心室流出道内径小、钙化重与瓣下撕裂有关。对高危患者进行预警后，随后的600例TAVR手术均未出现瓣环撕裂的情况。 三、新发左束支传导阻滞及永久起搏器置入 TAVR术后患者发生心脏传导系统异常较为常见，左束支传导阻滞发生率为30%～50%，永久起搏器置入的发生率可达13.1%, CoreValve瓣膜较Edwards Sapien瓣膜发生率更高，这与瓣膜放置位置较Edwards Sapien瓣膜低有关。左束支传导阻滞及起搏器置入是TAVR患者术后死亡的危险因素，瓣环的过度扩张及瓣膜放置位置与其相关。 Katsanos等的研究发现，放置Edwards Sapien瓣膜的患者瓣环面积扩张>15%及瓣膜放置过深(≥4 mm)更易出现心脏传导阻滞(P<> 四、卒中 欧洲的一项研究发现，TAVR术中卒中的发生率为1.5%，术后30 d内卒中的发生率为3.3%，术后1年卒中的发生率提高至5.2%，卒中患者术后30 d的病死率是未发生卒中患者的3.5倍。TAVR与传统外科手术相比，导致遗留功能异常卒中的发生率差异无统计学意义，但TAVR患者更易出现短暂性脑缺血发作等脑血管事件，可能与术中掉落的粥样硬化栓子或钙化栓子有关。 除既往脑血管病史、心房颤动等危险因素外，主动脉CTA检查发现的瓣叶严重钙化、严重主动脉钙化、主动脉穿透性溃疡及附壁血栓形成、瓣环面积小也是卒中的危险因素。对于这类患者，可通过术前给予抗血小板或抗凝治疗进行预防，但目前对最佳预防方案的意见尚不统一。 五、血管并发症 详情请见下文 六、冠状动脉阻塞 详情请见下文 七、展望 详情请见下文 参考文献【略】 |
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