按摩触诊诊断知识

第六章　上肢触诊
上肢借肩部与颈部、胸部相连。上肢的肌肉众多且形态小巧，以适应上肢带和肩关节的灵活性。这些肌肉获得了高度分化，并且排列复杂。腕和手是前臂的延长，以适应旋转和对掌的功能。手不仅是完成握、持、捏、拿的劳动器官，也是重要的触觉器官。从前后面看，上肢被肩胛骨和锁骨横架于躯干上端的两侧，增大了上肢的运动范围，提高了工作效率。
一、 上肢触诊的解剖基础
从侧面触摸，上肢位于身体重心的后方，对直立姿势和行走起平衡作用。在上肢的肩、肘关节处，由于骨端的膨大和较多的肌肉起止，外形上明显增粗。上肢的最大特点就是手的存在。为了适应手的生理功能和生活的需要，人的上肢与下肢的结构有了明显的分工。上肢明显地趋向于灵活，下肢则主要为支持体重、行走而趋向于稳固。在运动方面，上肢所做的旋前、旋后运动为人类所独有。其旋前和旋后的运动范围达180o，如果连同肩关节的运动，则旋前、旋后的运动范围几乎可达360o。这样可使手的功能活动范围大为扩大，且灵活多样，对人类从事生产劳动、生活都会带来极大的方便。由于上肢属于劳动、生活的工具，功能上要求灵活多样。因此，上肢的骨骼均较单薄，关节面也较浅小，关节囊和有关韧带也较松弛。所以，上肢较易发生脱位而不易发生关节囊和韧带的损伤。肩、肘关节分别占全身大关节脱位的第一、第二位。了解这些解剖和生理的特殊性，对上肢损伤的诊断、治疗和估计预后均有一定意义。
上肢的轴线是经肱骨头一肱骨小头一尺骨头中心的连线。臂轴是经过肱骨纵轴的线。前臂轴与尺骨的长轴一致。提携角是指在正常情况下，臂轴和前臂轴的延长线，构成向外开放的165o～170o角，其补角为10o～15o。此角也称肘外偏角。提携角大于20o为肘外翻，小于０o为肘内翻；0o～10o时称直肘。肱骨髁上骨折会影响肱骨下端的骨骺发育，或是骨折远端旋前时即可形成肘内翻。
二、 上肢运动的触诊
让患者仰卧位。先寻找骨的外形、肌肉轮廓和对称性和皮纹。避免用重的压力确定压痛或排列异常的部位。重要的是用固定而轻的压力，这样会提高触诊技能。如果有良好的断面解剖学基础，不需要通过几层组织去感觉其下的结构。记住：如果检查中增加了患者某一部位的疼痛，患者会不愿意让你继续检查，或使患者的活动能力更受限。最好在患者放松的体位下进行触诊。虽然站立位可以进行触诊，但坐位检查上肢关节更方便。当确定骨的标志时，应该注意检查部位温度和湿度是增高或降低，便于确定急性或慢性炎症的部位。
（一）肩部的运动
肩关节属于球窝关节，是全身最灵活的关节。严格地说，肩部的运动是一种复合活动，胸锁关节、肩胛骨、锁骨都共同参与其活动。肩部的运动范围如下：
1肩带上提和下降
以两侧肩峰的水平连线为轴线，以胸骨上缘为轴心，上提和下降分别达轴线上下各20o。肩带的前屈和后伸：肩带向前运动为前屈，向后运动为后伸。以两侧肩峰前缘的连线为轴线，以头顶中心为轴心，其屈和伸分别可达20o。
2肩带的前屈与后伸前屈和后伸
肩在冠状轴上向前运动为前屈，范围从0o～180o(单纯肩关节前屈为110o，如肩居外旋位，能前屈135o。前屈为肩关节与肩带的联合运动，当上抬第二个90o时，肩胛骨的前移范围比外展时更大。肩在冠状轴上向后运动为后伸，范围从0o～60o左右。肩的水平屈曲和伸展：肩在水平面的向前运动称水平屈曲，范围从0o～135o，在水平面上向后运动称水平伸展，范围从0o～45o
肩关节屈曲检查方法：病人仰卧位，屈髋和膝90o位，使腰前凸放平。肩放在解剖位，检查者的手放在肩胛骨的外侧稳定肩胛骨，这样可以准确地评价盂肱关节的活动。把手放在胸廓的外侧稳定胸廓，防止在评价肩复合活动时脊柱过伸。面对病人用左手稳定一侧的肩胛骨或胸部，握住病人前臂的远端，在腕关节的近侧，向上移动上肢。当感到肩胛骨活动时，说明盂肱关节的活动结束。继续活动上肢到感到整个肩关节复合活动结束时止。由于后关节囊、肌肉和韧带的紧张，正常的盂肱关节的终末感是突然而固定(韧带样)的感觉，由于背阔肌紧张，正常肩关节复合活动的终末感也是突然而固定(韧带样)的感觉。肩关节屈曲复合活动的正常范围是0o～180o。
肩关节后伸检查方法：病人俯卧位，肩关节处于解剖位。头下不要垫枕，肘关节稍屈曲，使肱二头肌的长头放松，不减少可能的活动范围。检查者的手放在肩胛骨的后上缘以稳定肩胛骨，这样可准确评价盂肱关节的活动。把手放在胸廓的外侧稳定胸部，防止在评价肩关节复合活动时，脊柱屈曲。面对病人，用右手稳定一侧肩胛骨或胸部，另一只手放在肱骨前面的远端，向上抬起上肢。由于前关节囊和韧带的紧张，正常肩复合活动的终末感是突然而固定(韧带样)的感觉。由于胸大肌和前锯肌的紧张，正常肩关节复合活动的终末感也是突然而固定的(韧带样)。正常的活动范围是0o～60o。
3外展和内收
肩在矢状面的上举称外展，范围为0o～180o。只有当肩外旋90o、大结节居于肩峰下方时，肩才能上举达90o。肩的外展系肩关节与肩胛骨和锁骨的联合运动。肩每提高15o，其中肩关节外展10o，肩胛骨外旋5o，二者的活动范围约2：1。了解此点有助诊断，如肩袖撕裂时肩胛骨可产生异常运动。肩每提高10o，锁骨肩峰端可抬高4o，胸锁关节总共可允许锁骨上抬40o。肩内收的运动范围是从180o～0o，但可继续达背后5o～10o。
肩关节外展的检查方法：病人仰卧位，肩处于解剖位，肘关节伸直以防止肱三头肌长头紧张限制活动。检查者的手放在肩胛骨的外侧稳定肩胛骨，这样可以准确地评价盂肱关节的活动。把手放在胸廓的外侧稳定胸部，防止在评价肩复合活动时脊柱侧屈。面对病人用左手稳定一侧的肩胛骨或胸部，控制病人前臂的远端，在肘关节的近侧，向外移动上肢。在达到90o前，为使肱骨大结节更易于在肩峰下通过，防止撞击，必须向外旋转肱骨。当感到肩胛骨活动时，说明盂肱关节的活动结束。继续活动上肢到感到整个肩关节复合活动结束时止。由于下关节囊、前后肌肉和韧带的紧张，正常的盂肱关节外展的终末感是突然而固定(韧带样)的感觉。由于后部肌肉的紧张，正常肩关节复合活动的终末感也是突然而固定(韧带样)的感觉。肩关节外展复合活动的正常范围是0o～180o。
4肩内旋和外旋
肱骨沿长轴转向内称内旋，范围从0o～90o。内旋动作可于肩在体侧进行或肩在外展90o时进行，运动主要发生在肩关节。肱骨沿长轴转向外称外旋，当肩置于体侧时，其范围从0o～45o左右，如肩在外展90o位外旋时，可从0o～90o，如梳头动作。
肩内旋的检查方法：病人仰卧位，屈髋和膝90o位，使腰前凸放平。肩关节外展90o位，前臂处于旋前和旋后的中间位置，前臂与检查床呈直角，病人的手朝下，用一小的折叠毛巾垫在肘关节下，不使肩伸直。在活动开始，稳定肘关节，维持外展90o位。活动结束时，用一只手放在肩峰上稳定肩胛骨，以防止前倾。把手放在胸廓的前面，肩关节的内侧稳定胸部，防止在评价肩复合活动时脊柱屈曲。面对病人用右手稳定一侧的肩胛骨或胸部，握住病人前臂的远端，腕关节的近侧，活动上肢，手掌移向检查床。当感到肩胛骨活动时，说明盂肱关节的活动结束。继续活动上肢到感到整个肩关节复合活动结束时止。由于后关节囊、肌肉和韧带的紧张，正常的盂肱关节内旋的终末感是突然而固定(韧带样)的感觉。由于后部肌肉的紧张，正常肩关节复合活动的终末感也是突然而固定(韧带样)的感觉。肩关节内旋复合活动的正常范围是0o～70o。
肩外旋的检查方法：外旋检查的体位与内旋的体位相同。握住病人前臂的远端，腕关节的近侧，活动上肢，手背移向检查床。当感到肩胛骨活动时，说明盂肱关节的活动结束。继续活动上肢到感到整个肩关节复合活动结束时止。由于前关节囊、肌肉和韧带的紧张，正常的盂肱关节外旋的终末感是突然而固定(韧带样)。由于前部肌肉的紧张，正常肩关节复合活动终末感也是突然而固定(韧带样)的感觉。肩关节外旋复合活动的正常范围是0o～90o。
（二）肘关节的运动
肘关节由3个关节构成：①由肱骨滑车和尺骨滑车切迹构成的肱尺关节，此关节只能作屈伸运动；②由肱骨小头和桡骨关节凹构成的肱桡关节，此关节可作旋内、旋外和屈、伸运动；⑧由桡骨环状关节面和尺骨桡切迹构成的桡尺近侧关节，此关节只能作旋转运动。屈曲和伸展：肘屈伸运动横贯肱骨滑车和肱骨小头的中心。此轴与肱骨长轴约成83o～85o的外侧夹角，因之属于不典型的滑车关节，即屈戊关节。屈可达145o，此时内翻提携角为6o～10o；过伸约为5o，此时外翻提携角为10o。
（三）桡腕关节的运动
通常以掌骨与前臂成一直线为中立位0o，其运动范围：掌侧屈50o～85o，背侧伸35o～60o，外展(向桡侧屈)25o～30o，内收(向尺侧屈)30o～45o。桡腕关节是手部关键性关节之一，它的正常运动对整个手的活动有特别重要的意义。因此，桡腕关节的功能障碍有可能影响到手的功能活动。
三、 上肢触诊的临床应用
(一)肩关节触诊
1畸形
1）方肩：正常肩部外形浑圆丰满。倘若三角肌轮廓消失，则其肩峰突出，从正面观察肩部外形，轮廓如直角方形，故称方肩。常见于肩关节脱位和三角肌瘫痪或萎缩，如因腋神经麻痹，上臂从麻痹、“冻结肩”，肩关节结核等引起。
2）垂肩：患侧肩部低于健侧。常见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折以及锁骨骨折，患者虽已用手托住患肢，患侧肩部仍显得低于健侧。腋神经麻痹也可有垂肩。
2 肿胀
肩部肿胀并不多见。由于肩关节周围肌肉丰厚，即使关节内有中度积液，也不易察觉。引起肩部急性肿胀最常见的原因是肩关节急性化脓性关节炎。常在肩关节前内方及后外方有显著肿胀和触痛，患者往往伴有全身发热及肩部疼痛，肩关节被动运动时疼痛加剧。若肩部出现进行性肿胀伴有疼痛则应疑及可能有恶性肿瘤，肩部恶性肿瘤以肉瘤居多。
3萎缩
肩肌萎缩是肩部疾病和损伤中较常见的体征。应仔细观察与比较三角肌、冈上肌、冈下肌的轮廓，以明确有无肌萎缩。肩部明显的肌萎缩可由肩肱关节运动的限制或消失所引起的，属废用性肌萎缩。这类肌萎缩常见于冻结肩和肩关节结核、肩部损伤，如肱骨外科颈骨折或肩关节脱位，亦可由最终运动不能完全恢复而导致肩肌萎缩，其程度的轻重则视运动限制的程度而定。腋神经损伤以及脊髓灰质炎引起肩部肌肉弛缓性瘫痪，均可表现为肩部肌萎缩，与冻结肩及肩关节结核的不同点，是关节被动运动在麻痹性萎缩中无限制。
4痛点
压痛点的部位深浅程度，常能推断肩部疾病的性质及病因。
1）肱骨结节间沟：如肱骨结节间沟有固定的压痛点，提示为肱二头肌腱鞘炎。肱骨腱鞘颈骨折或冻结肩等亦可在该处出现压痛。
2）肩峰下：是肩袖的部位。如压痛局限于肱骨大结节尖顶，提示为冈上肌腱损伤。如冈下肌小圆肌腱亦受伤，则压痛范围可以扩大到大结节外下方。当肩袖发生巨大破裂时，在压痛处还可能触及一沟状凹陷。
3）肩胛骨内上角：是提肩胛肌附着点，在失枕、颈椎病患者中，此处常有触痛。
4）三角肌区：三角肌下滑囊炎时，压痛较广泛，位于三角肌区内。
5）喙突：见于肩胛骨喙突至锁骨下面之三角韧带和斜方韧带之起点发生断裂时，出现明显压痛。
6）锁骨肩峰端：见于肩锁关节脱位或扭伤。同时可见局部肿胀或凸起。
7）锁骨胸骨端：见于胸锁关节脱位或扭伤。同时可见局部肿胀或凸起。
5肩锁关节
锁骨位于皮下，故能触及其全长。检查时手指沿锁骨表面滑行进行触诊，如在锁骨干出现压痛或骨擦音，提示有锁骨骨折，若锁骨内侧端隆起及压痛，并有琴键样弹跳感，提示为胸锁关节脱位。若锁骨外侧端向上突起，且有琴键弹跳感，则提示为肩锁关节脱位。肩胛骨的内外侧缘和各个突起不难触及，如肩峰、喙突等。肩胛颈部较深，触诊困难。所以肩胛骨骨折时，局部常易触到压痛和骨擦音。
6闻诊
肩痛而肩部运动无限制的患者，常有必要进行听诊检查，检查方法如下：嘱患者主动作肩关节环转运动(顺时针及逆时针)，检查者用手掌轻按患肩，仔细察辨响声的部位及其性质。
1弹响肩：响声出于肩肱关节。其特点为关节运动到达一定角度时出现响声。产生弹响肩的原因很多，较常见的有以下几种：1）三角肌或肱二头肌短头弹响：增厚的纤维与肱骨结节摩擦时发生。2）肩袖弹响：在上臂外展运动中，当损害部位滑过肩峰时，可以产生响声与疼痛。3）肱二头肌腱弹响(滑出结节间沟)：检查方法如下：患者两手各持2．5kg重物，两臂完全举直及外旋，检查者用手指模定肱骨结节间沟，当患者两臂沿冠状面放下到水平位时可以触及或闻及弹响声，且局部锐痛系肱二头肌腱长头滑出结节间沟所引起。
2弹响肩胛骨：响声位于肩胸关节，响声有粗细和大小的不同。产生弹响肩胛骨的原因可有以下几种。肩胛骨与胸廓之间接触关系不正常。肩胸间肌肉的损害或肩胛下滑囊，病变都可引起弹响肩胛骨，另外肩胛骨本身的疾病，如畸形或骨瘤也可产生弹响肩胛骨。
（三） 肩关节动量检查
肩关节的动量检查的内容主要包括辅助活动的可动性检查和抗阻力检查。其结果对于确立临床诊断和评价临床治疗效果有其它方法不可替代的作用。
1辅助活动的可动性检查将提供有关关节松弛程度的信息。病人必须完全放松和舒适，以便活动关节，获得最准确的信息。应该使关节处于最大的放松休息位，使关节活动角度最大。肩关节的休息位是外展接近55o，水平位内收30o。
牵引(侧方牵引)
病人仰卧位，肩关节休息位，肘关节屈曲。站在检查床的一侧面对病人。检查者的手放在肩峰上和肩胛骨的后上部起稳定作用。另一只手放在肱骨的内上侧，用前臂托起病人的上臂。牵拉肱骨使关节松弛消失，产生侧方牵引力，并使肱骨与关节盂相分离。纵向牵引：病人仰位，肩关节休息位，站在检查床的一侧面对病人，将手形成一个杯状放在肩胛骨的外侧，用拇指确定喙突以起稳定作用。另一只手在肱骨的远侧周围，接近肘关节。向下牵拉肱骨到关节松弛消失，此产生了一个向尾侧滑动或纵向牵引力，使肱骨与关节盂相分离。
肱骨头的腹侧滑动
病人俯卧位，肱骨伸出检查床，把一折叠的毛巾垫在喙突下以稳定肩胛骨。肩关节处于休息位。站在病人的一侧，在病人的上臂与躯干间，面对病人的肩部。用一只手控制病人肱骨的远端，在盂肱关节的近侧。另一只手放在肱骨的近端，向前移动肱骨，使肩关节紧张，这使肱骨头向前滑动。肱骨头的背侧滑动病人仰卧位，肱骨伸出检查床，把一折叠的毛巾垫在肩胛骨下以稳定肩胛骨。肩关节处于休息位。站在病人的一侧，在病人的上臂与躯干间，面对病人的肩部。用一只手控制病人肱骨的远端，将病人的前臂控制在检查者的上臂与躯干间。在盂肱关节的远侧。另一只手放在肱骨的近端，向后移动肱骨，使肩关节紧张，这使肱骨头向后滑动。
胸锁关节的可动性
病人仰卧位。站在检查床的一侧，面对病人的头部。用手的食指触及胸锁关节的关节间隙。用另一只手的食指和拇指放在锁骨的内侧，向前后、头尾方向活动锁骨，在每一方向均使松弛消失，这就使锁骨在受力的方向上产生滑动。
肩锁关节活动
病人仰卧位。面对病人的头部，站在检查床的一侧，用一只手的食指触及肩锁关节的关节间隙。用另一只手的食指和拇指放在锁骨的外侧。在前后方向移动锁骨，在每一方向上使关节松弛消失，这使锁骨在力的方向上产生滑动。
肩胛骨活动
病人侧卧位，面对病人站立。一只手放在病人的上肢与躯干间，用手控制肩胛骨的下角，手指抓住肩胛骨的内侧缘，手掌放在肩胛骨的外侧缘。另一只手的鱼际在肩峰上，手指在肩胛骨的后上部。向内外和头尾四个方向活动肩胛骨，使每一方向上的松弛消失，这使肩胛骨在胸骨上滑动。
2阻力试验
肩关节的肌肉，除了作用上臂的活动外，对于维持肱骨头与肩胛盂的接合是必需的。例如，在肢体举重时，包括肱三头肌、喙肱肌和肱二头肌长短头的长肌收缩作用使肱骨头升到肩胛骨上，防止其向下脱位。类似大多数关节，特殊活动的减弱可能需要其他肌肉的替代。这是替代组织完成，一般说来，检查中要注意对身体不规则或异常活动部分进行检查。例如，盂肱关节外展无力或受限可能通过增大外旋、上举和胸肩胛关节的外展来代偿(如：耸肩)。为检测肩关节的强度，应检查屈曲、伸直、外展、内收、内旋和外旋。还要检查肩关节的下述活动：上举、撤回、伸长和压迫下内收。
肩的屈曲
肩关节的主要屈肌是三角肌的前部和喙肱肌。次要的屈肌包括胸大肌的锁骨头、三角肌的中间纤维、肱二头肌、前锯肌和斜方肌。病人体位：坐位，上臂垂于两侧，肘关节稍屈曲。然后，病人应屈曲肩关节约90o，不要旋转或水平移位。
阻力试验：站在病人的一侧，一只手放在上胸部稳定身体，另一只手放在肘关节的近侧，以便对前臂施以向下的力。让病人对抗阻力上抬上肢。病人侧卧，检查侧上臂在上的体位可消除重力进行肩关节屈曲检查。上臂放在一个泡沫板上，让病人在冠状面进行屈曲活动。阻力肩关节屈曲疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起的。肩屈曲无力引起病人不能进行许多日常活动和生活的自理。肩的伸直肩关节的主要伸肌是背阔肌、大圆肌和三角肌的后部纤维。次要的伸肌包括小圆肌和肱三头肌的长头。病人体位：俯卧位，肩关节内旋和内收，手掌朝上。阻力试验：一只手放在胸的上部稳定胸部，另一只手放在肘关节的近侧，控制病人的上臂，当病人抬上臂时，给予向下的力。病人侧卧，检查侧上臂在上可消除重力进行肩关节伸直检查。上臂放在一个泡沫板上，让病人全范围伸肩关节。肩关节伸直疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。肩伸直无力将限制病人爬、扶拐行走、游泳或划船。
肩的外展
肩关节外展肌主要是三角肌的中部纤维和冈上肌。辅助肌是三角肌的前后纤维和前锯肌，通过对肩胛骨的直接作用，向外和向上旋转肩胛骨。病人体位：坐位，上臂外展90o，肘关节稍屈曲。阻力试验：站在病人后面，一只手放在靠近颈部的斜方肌上部稳定胸部，另一只手放在肘关节的近侧上臂，当病人向上外展上臂时施以向下的阻力。病人仰卧，上臂垂于两侧，肘关节稍屈曲的体位，可消除重力进行肩关节外展检查。病人外展上臂，在整个活动过程中，检查床可支撑上臂的重量。阻力肩关节外展疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。肩外展无力明显限制病人进行许多日常活动和自理。
肩的内收
肩关节的主要内收肌是胸大肌。辅助肌包括背阔肌、三角肌的前部纤维和大圆肌。病人体位：仰卧位，肩关节外展约90o，病人肩关节水平内收，使上臂与胸交叉。阻力试验：一只手放在病人肩的后部稳定胸部，另一只手拇指在后，控制病人的上臂，当病人上臂内收时，给病人一个离开中线的阻力。病人坐位进行消除重力的肩关节内收检查。上臂放在检查床上，肘关节伸直。病人向前摆动上臂到身体的对侧时，上臂的重量由检查床来承担。阻力肩关节内收疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。肩内收无力可能引起病人双手活动受限。如在腕部携带重物困难。
肩的内旋
肩关节的主要内旋肌是背阔肌、大圆肌、肩胛下肌和胸大肌。病人体位：俯卧位，上臂外展90o，肘关节屈曲90o。阻力试验：一只手放在肘关节的外侧，防止病人活动上臂呈外展位，另一只手放在病人腕上，当病人抗阻力上抬时给予向下的阻力。病人俯卧位，检查侧上臂悬于检查床边外旋位，可消除重力进行肩关节内旋检查。病人从外旋位用力内旋上臂时，用手和前臂托起肩胛骨和胸部。肩关节内旋疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。
肩的外旋
肩关节的外旋肌是冈下肌和小圆肌。三角肌的后部纤维辅助外旋活动。病人体位：俯卧位，肩关节外展90o和屈肘90o位。检查床托起上臂，上臂下垫一枕或折叠的毛巾。阻力试验：用一只手的手掌和手指稳定肩胛骨，另一只手托起病人的腕上部。当病人向上旋肩，手抬离检查床时，给予一向下的阻力。悬于检查床的边缘，可消除重力进行肩关节外旋检查。用一只手稳定肩胛骨时，病人用力外旋上臂。阻力肩关节外旋疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。肩外旋无力将阻止肩关节外展超过95o，这是由于肱骨大结节与肩峰相撞击所致。
肩关节上抬(耸肩)
肩关节的主要提肌是斜方肌的上部和肩胛提肌。菱形肌也有辅助作用。病人体位：站立位，上臂垂于两侧。阻力试验：站在病人的后面，把两只手放在两侧的上斜方肌。让病人对抗阻力耸肩。病人仰卧位，上臂放在身体的两侧可消除重力进行肩关节上抬检查。在此位置让病人耸肩。阻力肩关节上抬疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎或颈椎扭伤引起。肩上抬无力可能是颅神经损伤，应该检查其他脑干体征。在颈基底部手术中可能切断脊椎副神经。
肩关节的下降
肩关节的下降肌是大小菱形肌，斜方肌的中部纤维参与。病人体位：站立位，上臂内收，肘稍屈，肱骨稍伸。阻力试验：站在病人的后面，一只手托起肘，让病人对抗阻力外展肩胛骨，用上臂作为一个杠杆。相同的位置进行消除重力的肩关节下降试验。肩关节下降疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎或胸椎疾病引起。菱形肌固定肩胛骨无力可能导致肱骨内收和伸直无力。
肩关节前伸
前锯肌是肩关节的主要前伸肌。此肌肉维持肩胛骨下角靠在胸壁，使下角向上旋转。病人体位：站立位，检查侧上臂向前屈曲约90o，肘关节屈曲约90o。阻力试验：站在病人的后面，—只手放在胸椎起稳定作用，另一只手控制病人前臂近侧和肘部，向后拉上臂，病人用力向前推上臂。病人坐位，可消除重力进行肩关节前伸检查。肩关节前伸疼痛可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。前锯肌无力多由于胸长神经损伤所引起。此神经由C5、C6和C7神经根组成。此肌无力的结果是肩胛骨向内摆，可让病人推墙引出，由于斜方肌维持内侧脊柱缘靠近脊柱，因此肩胛骨向内翼出。
3肩关节运动及肌肉检查
参与肩部运动的肌肉很多，按其作用可概括为两类：一类是作用于肩胛骨的肌肉，另一类则是作用于肋骨的肌肉。1）正常肩关节活动范围：前屈：90o、后伸：45o、内收：30o～45o、外展：90o、内旋：80o～90o、外旋：40o～45o、上举：180o
4肩部肌肉的检查方法
1)外展运动：主要测定三角肌和冈上肌。冈上肌和三角肌都有外展上臂的作用。其中，上臂由0o外展至15度主要是冈上肌的作用，由30o外展至75o是三角肌的作用。测定冈上肌肌力时，嘱患者抗阻力地由中立位外展上臂，可在冈上窝触到该肌收缩。测定三角肌肌力时，嘱患者抗阻力地将上臂外展至75o，在肩关节外上方可触到紧张的该肌。2)举直运动：主要测定斜方肌和前锯肌。斜方肌的测定：嘱患者抗阻力地耸起两肩时，可触到该肌的上部。嘱患者抗阻力地向后内收两肩，可触到该肌的下半。前锯肌的测定：嘱患者用力推一不动物体，如斜方肌健全有力，正常的前锯肌应能使肩胛骨内缘紧贴胸壁。该肌麻痹时，肩胛骨下角离开胸壁，表现“翼状肩”畸形，上肢向前抬至水平位也有困难。3)内旋运动：主要测定肩胛下肌和大圆肌。肩胛下肌的测定方法：嘱患者屈肘作抗阻力内旋动作，两侧作比较，患侧肌力减弱。大圆肌的测定：大圆肌可使臂内旋、内收和后伸，当手背置于臀部时恰处于这样一种位置。此时，臂抗阻力后伸，可见大圆肌收缩。4)外旋运动：主要测定冈下肌、小圆肌和三角肌。冈下肌的测定：嘱患者屈肘至90o，放在体旁，然后抗阻力地将前臂外展，上臂外旋(即外旋肩关节，可在冈下窝部触到该肌收缩)。小圆肌的测定：冈下肌和小圆肌可使上臂外旋。令被检查者外展上臂、屈肘，以放松三角肌。当上臂抗阻力外旋时检查者以食、中二指们肩胛骨外缘，可感到两肌的收缩，两手指之间为冈下肌，中指可触及小圆肌。5)内收运动：主要测定胸大肌和背阔肌。胸大肌的测定：锁骨部分。嘱患者向前举起上臂高过肩部，同时抗阻力地内收，可触到该部肌肉的胸骨肋骨部分，嘱患者略举上臂，同时抗阻力地内收，可也可触到该肌。背阔肌的测定：嘱患者外展上臂与肩平，然后抗阻力地内收，在腋窝后部可触及该肌收缩。嘱患者咳嗽，可于肩胛骨下角处触到该肌收缩。
（三）肘关节触诊
1畸形
肘部畸形常由于骨折脱位末整复及骨骺生长障碍而引起。
提携角：正常肘关节完全伸直后前臂与上臂的纵轴不在一直线上，而是前臂略外展，此称生理外翻或称提携角。一般在5o～15o左右，儿童与女性的提携角可以更大些。
1肘外翻畸形：是指提携角大于正常值。较常见于复位不良的肱骨外踝分离骨折，在生长发育过程中出现畸形。有肘外翻的患者应检查其尺神经有无损伤。
2肘内翻畸形：提携角小于最小正常值的叫肘内翻，常因儿童时期肱骨髁上骨折复位不好所致。肱骨髁间骨折，肘关节脱位，桡骨头脱位等未经整复者，均可造成肘部轮廓的改变。
3肘部靴形畸形：肘关节呈半屈曲位，肘后方隆起如靴形，见于伸直型肋骨探上骨折、肘关节后脱位。
4肘窝丰满隆凸：正常肘窝凹陷空虚，如变得饱满隆起，则提示有肘关节后脱位之可能。
2肿胀
对于肿胀应善于辨别关节肿胀、关节外肿胀及局部肿胀。
1）关节肿胀：鹰嘴两旁正常凹陷的消失或丰满多提示肘关节积液。该处的滑膜腔最表浅，容易出现肿胀，肘关节大量积液时，常处于半屈姿势。急性肿胀，见于肘关节腔内积液，滑膜增厚等。肘关节慢性梭形肿胀常见于化脓性或结核性肘关节炎。
2）关节外肿胀：肘部弥漫性肿胀不局限于肘关节滑膜的界限，即属关节外软组织肿胀。见于肘部急性损伤，如骨折、脱位，三头肌腱断裂时。
3）局部肿胀：肿胀常局限于关节的一侧或前，后方不明显而易被疏忽。局部肿胀多见于肘部的撕脱骨折，如肱骨内上髌骨折。
3痛点
肘部急、慢性损伤，骨关节病变均可引起压痛。损伤引起的压痛局限而固定；病变引起的压痛广泛而模糊。
1）肱骨外上髁压痛点：该处压痛多为肱骨外上踩炎，习惯称为“网球肘”。仔细检查压痛点，常可发现绝大多数集中在腕伸短肌的起点。
2）肱骨内上髁压痛点：多为肱骨内上髁炎。
3）肘外侧：压痛见于外侧副韧带损伤，桡骨头骨折或脱位。
4）尺神经沟：该处压痛提示有尺神经滑脱或肋骨内上髁骨折。
4肿块
1）鹰嘴肿块：鹰嘴部局限性肿块，在屈肘时最明显。常见于鹰嘴滑囊炎，风湿性皮下小结，痛风结节等。
2）肘窝肿块：肘窝外侧肿块是前臂伸肌起点处血肿机化所引起，常见于外髁骨骺分离。内侧肿块位于前臂屈肌起点处附近，多由内上髁撕脱骨折引起。严重骨折脱位，可引起肘窝部大片肿块，影响患肘伸屈。肘部是骨化性肌炎好发的部位，肘部受伤后血肿骨化，在肘窝部软组织内形成大小不一的硬块。
5骨与关节
1）肘后三角：见特殊检查。
2）肱桡关节间隙：正常情况下，从肘后方的肱桡关节间隙可以清楚地摸到肱骨外髁与桡骨头。如果只能模到肱骨外髁而模不到桡骨头，说明桡骨头已向前脱位，可进一步触诊肘前部。在触测桡骨头时，一手握住患者的前臂作旋转运动，另一手拇指置肘前触诊桡骨头。
（四） 肘关节动量检查
1主动活动检查
肘(肱桡和肱尺)关节的主要活动是横轴上的屈伸活动。为达到充分的屈伸，桡骨和尺骨必须能够外展和内收。桡尺关节的主要活动是环绕纵轴的旋前和旋后。这些检查应该很快完成以排除关节病变。如果活动范围结束时不痛，可增加额外的压力检查以明确关节病变，在此过程中，病人主诉疼痛，通过被动和抗阻力试验继续寻找疼痛的原因是否由于可收缩或不可收缩结构引起。让病人上肢接触同侧的颈后，可很快地完成关节活动检查，然后让病人的上臂回到解剖位置。对称的过伸10o是正常的，让病人的肘放在腰部向左右转动检查旋前和旋后的功能，观察病人的腕部是否通过内收或外展来代替。这些检查可在坐位或站位完成。正常肘关节活动范围：屈曲：140o～150o，伸直：0o，可有10o～15o过伸。旋前：60o～80o旋后90o。
2被动活动检查
被动活动检查可分两个部分检查：生理活动(基本面与主动活动相同)和辅助活动(关节活动，组成)可动性检查。通过这些检查可确定病人的主要疾病是否由非收缩性成分引起，在关节可能的活动范围结束时，这些结构(韧带、关节囊、筋膜、滑囊、硬脊膜和神经根，Cyriax，1979)受到牵拉或压迫。在每一被动生理活动结束时，应该感到终末感，确定其是正常的，还是病理性的。评价活动受限程度，分清是否是属于关节囊病变。肘的关节囊病变对屈曲的限制较伸直大，当肘屈曲90~时受限，伸直受限仅10o(Kaltenborn，1989；Cyfiax，1979)。前臂的关节囊病变使旋前和旋后同样受限，但仅在肘关节出现明显受限时才发生
(Kahenborn，1989)。
生理活动
在各方向可评价活动程度。每一活动均从0o位开始，对于肘关节，随着肘关节伸直和前臂旋后，上臂和前臂是在朝前的平面。对于前臂，前臂在旋前和旋后位的中线时，肘关节应该屈曲90o(Kahenborn，1989)。
屈  曲
检测屈曲的最好位置是病人仰卧位，肘关节0o，肩关节屈曲和外展0o。小毛巾放在肱骨远端的后部，使肘关节充分地伸直。一只手放在肱骨的远端稳定肱肌，但不要影响病人的屈曲范围。控制病人前臂的远侧，把手屈向肩关节。通常受到肱二头肌肉阻挡，有一种软组织的终末感。如果病人的肌肉明显的萎缩，当冠状突与冠状窝相遇或压迫时会有一种硬的终末感。肱三头肌和后关节囊紧张也可能限制活动，产生一种突然而固定的(韧带样)终末感(Kahenborn，1999；Magee，1997)。正常活动范围是0o～150o。
伸  直
当病人仰卧时，可获得充分的伸直。手的放置是与屈肘关节检查相同。让病人肘关节从屈曲位回到0‘位。由于鹰嘴与鹰嘴窝间的接触，正常终末感是硬的。由于肱二头肌和肱肌，前关节囊的紧张也可限制活动，产生一种突然而固定的(韧带样)终末感(Kahenbom，1999；Magee，1997)。正常的活动范围是0o。
旋  前
检测肘关节旋前的最好位置是坐位，前臂0o，肩关节屈曲和外展0o位。面对病人站立。一只手呈杯形握住鹰嘴，稳定肱骨后面的远端，防止肩关节内旋和外展的代偿作用。旋转前臂使病人的手掌朝下。由于桡骨在尺骨上旋转的接触，正常终末感是硬的。旋后肌、骨间膜和下尺桡关节紧张可限制活动，产生一种突然而固定的(韧带样)终末感  (Kahenborn，1999；Magee，1997)。正常活动范围是0o～80o。
旋  后
与旋前相同的位置检查病人的旋后功能。肩关节外旋和内收可代偿。旋转病人的前臂，使手掌朝上。由于旋前肌、骨间膜和下尺桡关节的紧张，正常终末感是突然而固定的(韧带样的，Kahenborn，1999；Magee，1997)。正常的活动范围是0o～80o。
3肘部肌肉检查方法
1)屈肘运动：主要测定肱二头肌、肱肌和肱桡肌。肱二头肌的测定：嘱患者前臂于旋后位抗阻力屈时，可触知肱二头肌。肱桡肌的测定：嘱患者前臂在旋转中立位下抗阻力屈肘，可触知肱桡肌。肱肌的测定：嘱患者前臂于全旋前位抗阻力屈时，在肘窝上方可触知肱肌。2)伸肘运动：主要测定肱三头肌和肘肌。肱三头肌的测定：检查者把住患者臂，消除前壁重力影响，然后嘱患者抗阻力地伸肘，可触知该肌。
4肘部特殊试验
1）Huter线与三角
又称肘后三点与肘三角。正常的肘关节于完全伸直位时，肱骨外上髁、内上髁和鹰嘴突三个骨突，在一条直线上；肘关节完全屈曲时，三个骨突构成等腰三角形。肱骨髁上骨折，这三个点的关系保持正常。肘关节后脱位时，三点关系改变。
2）密尔(mill)征
又称网球肘试验。令患者前臂稍弯曲，手半握拳、腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛，即为阳性。
3）柯生(cozen)试验
患者伸肘伸腕并握掌。检查者用一手固定其前臂，另手握住患者拳头，使其屈腕，与患的伸腕动作相对抗。此时，如出现肱骨外上髁处疼痛，即为阳性，其意义同密耳尔征，且阳性率更高。
4）肘关节外翻挤压试验
肘关节伸直位，检查者一手抵住肘关节外侧，并使肘关节被动外翻。如有疼痛则为阳性，见于桡骨小头骨折。
5）前臂屈肌紧张试验
患者伸肘，握拳，手背贴在桌上。检查者压住其拳的掌侧面，以对抗其屈指和屈腕，使前臂屈肌群紧张。此时，如内上深处疼痛，即为试验阳性。见于肱骨内上髁炎。
（一） 腕关节触诊
1畸形
1）餐叉畸形：又称“锅铲”畸形，是桡骨远端骨折常见的体征。伸直型桡骨远端骨折，腕部畸形如背向放置的餐叉。畸形表现为腕部向背侧明显隆起形成明显的掌突，掌指与前臂不在一条轴线上。桡骨茎突上移，与尺骨茎突平齐，腕部变宽，手向桡偏。
2）枪刺畸形：枪刺畸形也是桡骨远端骨折常见的体征，是腕部正面观时所见的畸形。骨折远端连同手移向桡侧，腕部向桡侧形成隆起，状如挂在步枪上的刺刀，故称枪刺畸形。
3）腕下垂：不能主动背伸，因腕伸肌麻痹而造成，常见于桡神经损伤。
2肿胀
1）腕关节梭形肿胀：见于病变侵及关节囊，滑膜或腕骨时，一侧腕关节梭形肿胀，以腕背为明显者，多为腕关节结核。类风湿性关节炎，多为数个关节同时受累，常呈对称性。急性发作期，关节梭形肿胀，以腕背桡侧为明显，晚期则发生关节畸形与强硬。腕关节部弥漫性肿胀多由损伤引起，且常有明显压痛存在。
2）鼻烟窝肿胀：鼻烟窝在腕部桡侧，位于拇短伸肌腱拇长展肌腱与拇长伸肌腱之间。窝底为舟骨。因此，若该处有肿胀伴压痛时，多提示是舟骨骨折。
3）腕背纵行肿胀：位于腕背中央伸指总腱处，见于腱鞘炎。
4）腕前正中肿胀：肿胀局限呈圆形，位于腕前正中，可能是月骨缺血性坏死，或软组织损伤所致，应注意与腱鞘囊肿鉴别。
5）腕背尺侧及腕尺侧肿胀：该处肿胀如伴压痛，多提示是腕尺侧副韧带损伤或腕三角软骨损伤。
3肌萎缩
1） 臂伸面的肌群萎缩较少见。可由脊髓灰质炎后遗症引起，常伴腕下垂
畸形。
2） 臂屈面的肌群萎缩，限于尺侧的肌肉萎缩，表示正中神经或尺神经有病
变。仅限桡侧，表示桡神经可能有病变。若整个前臂屈面的肌萎缩按之伴有硬实感，多为前臂缺血性挛缩所致。
3）前臂肌群萎缩，多为废用性。重度萎缩多为臂丛神经损伤引起。
4压痛
1）鼻烟窝压痛：鼻烟窝压痛和肿胀，常提示是舟骨骨折。检查时应使拇指处于掌屈外展位，并须与健侧对比。
2）腕背正中压痛：见于月骨缺血性坏死。
3）尺骨小头部压痛：可以在小头桡侧的掌面、背面，或尺侧面。常见的损害有下尺桡关节半脱位，三角软骨损伤，以及腕尺侧副韧带损伤。
4）桡骨茎突部压痛：见于桡骨茎突处腱鞘炎。
5）腕环形压痛：压痛位于腕的掌、背、桡侧，常见于无移位的桡骨远端骨折。
6）叩击痛：桡偏位叩击第三掌骨头有展痛，疑为月骨骨折。尺偏位叩击第四掌骨头有震痛，疑为舟骨骨折。
5肿块
腕部的肿块多为腱鞘囊肿。常位于腕背侧以及尺、桡侧。肿块多为圆形，体积大小不定，一般在0．5～2cm左右，基底粘连，与皮肤不粘连，并带有明显的囊样感。