|
国庆特辑最后一个专题 也是我们骨干骨折的最后一道防线 真心恭喜 国庆假期坚持学8天的学霸们 度过了一个学霸模式的假期 学霸们才不在乎明天要上班呢 下面我们进行一个典型的病例分析。
我们知道，对肱骨干功能复位，它有一定的标准。 什么时候是肱骨干复位功能不良的标志？ 我这里列了三条：
看一个病例，这是女性50岁，车祸伤。当时做了一个顺行的，髓内钉的固定。
手术后两年半，她出现了肱骨断端的骨不连。而且更重要的是远侧端，这是一个皮质严重的变薄，同时髓内钉松动。因此这个上肢的远端，是可以随意的旋转。
那么CT显示，这是一个肱骨干的萎缩型的骨不连。
而且由于髓内钉的回缩，所以他肩关节产生了撞击，关节活动也严重的受限。
我们看她外展，也只有45度，而上举前举不到90度。
为什么会出现这种情况？ 我们要分析原因。
第一个，分析文献，可以看到髓内钉治疗肱骨骨折，骨不连的发生率大概0到8%，而骨折延迟愈合的发生率达到20%。这是一个非常高的比例。
对髓内钉和钢板治疗，肱骨骨折，它的骨不连总的发生率大概是6%到7%左右。 那么为什么会产生骨不连？
有文献报道认为，跟我们手术操作不当有关。 因为，有时候你在复位的时候，会有断端分离。
还有一类认为，在髓内钉设计上的欠缺有关。治疗肱骨干骨折的理想髓内钉，应该同时满足动力加压，或控制旋转的功能。 那么像这种髓内钉，尤其是膨胀性的髓内钉，它远端的控制旋转的力量，应该是值得探讨的。 因此，还有它这个动力加压，也没有功能，所以它会产生骨不连，应该是合理的。
还有一类我们常常容易忽视的原因就是骨质疏松。
我们知道，绝经后妇女，她的骨量丢失非常的明显。这种骨质疏松，骨量减少引起的骨不连，主要是老年性骨不连。 如果我们更换髓内钉，因为他还是骨质疏松的问题，同样解决不了加压和旋转的控制。 所以，我们应该将髓内钉取出，然后换成加压钢板，然后再植骨，来增加它的稳定性。早期锻炼来促进它的愈合。、
髓内钉 Vs 钢板
那么髓内钉和钢板，在长骨的稳定性方面，我们可以看到，钢板的稳定性，要明显的高于髓内钉。
因此在钢板的治疗，它有好多优点的前提下，大多数肱骨干骨折，尤其是骨不连，都可以用钢板进行固定。 它尤其适用于需要对血管神经进行探查，或者是有一些累及关节的肱骨干近端或远端的这种骨不连的病人。 那么我们用这个钢板，效果会比较好。
当然髓内钉，还是有它的优点。 它有闭合复位，微创，包括软组织损伤小，这些优点，也有一定的生物力学的优势。
那么，髓内钉和钢板的比较而言，我们说，髓内钉跟钢板的临床疗效方面，并没有显著性的差异。但是在并发症方面，髓内钉要明显的大于钢板。 主要是骨不连多，发生率高，和肩部的功能障碍。
针对这个病人，我们对骨不连的断端进行了彻底的清理，然后用长段的加压钢板，进行了植骨。
那么一个月以后，复查的时候位线良好。
两年，这个骨折得到完全的愈合，钢板也没有松动。
而远期的随访这四年，他的患者的功能，恢复达到正常。而且骨折方面，愈合也非常的满意。
第二个病例我们可以看到，患者男性，46岁，是一个肱骨干骨折。从AO的分型来说，是B2型的。 那么这个病人如何来治疗？ 这是一个简单的，肱骨干的横型骨折。当然首先选择的是钢板固定，也没有错。
但是手术后八个月，出现了一个骨不连。 到了29个月的时候，还没有长好，所以钢板逐渐的弯曲。 到了36个月的时候，钢板终于发生了断裂。 那么，怎么办？
我们采取的是，髓内钉加植骨的技术。 这是手术后的情况。可以看到，髓内钉的对位对线，非常满意，植骨也很充分。 然而手术后三个月的时候，可以看到断端也出现了部分的吸收。 九个月，吸收更严重。那么到12个月的时候，可以看到，同样也发生了骨不连。 那么这个时候，我们怎么办？
因为做了两次手术，一次钢板，第二次髓内钉的翻修。那么从这个病例，我们可以分析，它有它的特点。有什么特点？ 它并不是说，我们说的那种萎缩型的骨不连，也不是所谓肥大型的骨不连。这个时候我们可以判断，它第一个断端的愈合，还是有希望。 所以我们采用联合钢板再固定。也就是说在这个髓内钉周围，在这个断端，我们加了一块微型的钢板，以增强这个髓内钉固定的稳定性。
然后可以看到，手术后，这个骨折得到了很好的愈合。当然也恢复了很好的功能。
这个术后两年，他的功能获得了很好的恢复。
那么我们说，肱骨干骨折，髓内钉后骨不连的治疗，需要大量的植骨。联合钢板可以获得稳定的固定。这是给我们的教训。
那么，我们说文献报道的，还是有其他好多方法。
第一种方法就是，锁定加压钢板的外用。 这个方法相当于外固定支架。当然它跟外固定支架，稍微有不同。它是将纱布折叠以后，垫于钢板与皮肤之间，然后把钢板放在外面。
这是一个患者，男性61岁，肱骨干骨折术后15个月，产生了骨不连。 当然还有局部软组织的肿胀，怀疑有感染性的骨不连，所以我们把钢板取出，然后彻底进行清理，除去死骨，还有一些坏死的肉芽组织，然后直接用加压钢板外用。
手术后一个月可以看到，对位对线很满意。 手术后三个月复查，这个骨折也得到了满意的愈合，骨痂已经形成。同时，由于这个钢板比较简便，所以它不影响穿衣。
第二种文献报道的方法，是带血管的骨移植。 治疗肱骨干骨不连，那么这种实际上，利用这个肱骨干大概中下段，这个地方有好多血管的分支，然后把肱骨远端及外侧，包括外侧髁，因为这里有血管支穿入肱骨的地方，来进行一些，取一块带血管的骨瓣。 这个骨瓣主要以桡侧副动脉为血供的一个骨瓣，直接把它转移到骨不连的位置。因为带血运的骨，对这个局部的血循环，或者断端的血循环，会有很大的促进作用，因此它的成功率，应该是比较高。 但是手术技术，相对的比较复杂。
我们可以看这个示意图，它利用肱深动脉，然后通过桡侧副动脉，到这个肱骨外髁的骨块，把这个骨块取下来，带一个血管，转移到肱骨干骨不连的地方。 那么，这种需要显微外科的技术。
这是一个病例，肱骨干骨不连，髓内钉锁定以后，髓内钉松动。 首先，取出锁定钉。但是，由于对线比较满意，所以这个髓内钉，并没有取出。 把它的锁定钉取出，然后用一个钛板，再进行加强固定。
那么利用这个桡侧副动脉供养的这个血管，取这块骨瓣来进行转位的固定。
这个带血管的骨移植可以看到，手术后一周，这个骨移植的位置，可以看得非常的明显。 还在这个地方，然后到了手术后三个月，这个移植的位置，已经得到了良好的愈合。移植后一年，骨不连已经满意的愈合。 那分析这个病例，它有两个原因。 第一个我们采用了，带血管的骨瓣，来增加了骨断端骨不连的血运。 第二个我们还采用了一块钛板，就我们刚才说的，采用加强固定的原则。就是髓内钉固定强度不够，所以我们用钛板，来加强固定。 所以这两个因素，可以促进骨折的愈合。
第三个方法就是杯锥型吻合，治疗肱骨干骨折。 那么这个是怎么做的？它把骨不连的两端，分成锥形和杯型。
如果在临床上我们经常做骨不连的话，实际上在好多情况下，会碰到这种情况。 尤其是肥大型的骨不连，它的一端是杯型的，另外一端却是锥形的。 那如果我们仔细的把它修整，然后紧密对合，用钢板固定的话，也可以取得很好的效果。这种情况下，可能不需要植骨。
这是手术过程。我们看，它清创后，将骨不连两端通过这种特殊的设备，进行一个修整，然后两端直接对合，用钢板固定。
手术后八个月，骨不连就得到了完全的愈合。 这是另外一个病例，手术后十三周，这个骨不连也得到了很好的愈合。
第四种方法，就是阶梯状的截骨术的应用。 这是对，某些特殊类型的骨不连，可以采取的一种方法。 比方讲肱骨干斜型骨折的骨不连。
这个斜型骨折，根据它的特点，我们可以充分利用近远端这个斜型的骨块，然后把它修整以后，直接两边靠拢，或者适当的短缩。 这样利用加压钢板进行固定，可以获得很好的骨愈合。
那么就髓内钉而言，还有钢板而言，由于这个轴向的加压不够强，或者是旋转稳定性不够，所以还有一种技术，也需要给大家介绍一下。就是阻挡钉加压技术。 这是一个髓内钉引起的骨不连。我们看，它利用这个断端的近端和远端，打进两枚螺钉，然后中间用钢丝或是钢缆，把骨断端进行加压。 当然，这个病人需要把这个螺钉的静力孔取掉。这样使两个断端有一个加压的作用，可以在短期内，也可以使肱骨获得一个完全的骨愈合。 因此这种方法也需要，我们必要的时候可以采用。
最后呢，我要对这几种方法，进行一个比较。 我们可以看到，这是文献报道的，他运用钢板、髓内钉、外固定支架和骨移植治疗肱骨干的骨不连。他也进行了一个比较，可以看到：
他得出的结论是，没有骨质疏松的病人，用动态加压钢板；有骨质疏松的病人，用锁定加压钢板，合并植骨；而感染性骨不连，用外固定支架临时固定，然后用加压钢板；骨质疏松明显，或缺损大于3厘米的，用联合腓骨移植。 这是文献报道的方法。
那么还有一种就是说，锁定钢板联合植骨治疗肱骨干骨折的愈合率比较高，时间短并发症相对较低，所以他偏向于锁定钢板联合植骨。
我们的经验是：我们治疗前首先第一个要确定，是不是感染性骨不连？ 因为感染性骨不连，跟这个无菌性的骨不连，它的治疗理念、治疗思路、方法的选择，都有明显的不同。 假如是感染性骨不连，我们要对死骨进行彻底的清理，然后骨可以适当的短缩，当然也可以用外固定支架，也可以用游离腓骨。刚才已经介绍，当然还可以用延长的技术，同时要矫正畸形，也可以用加压钢板的固定。 而对萎缩型的骨不连，我们强烈推荐自体髂骨植骨，或运用骨诱导材料，然后用钢板的固定。 对肥大型骨不连，我们推荐加强断端的稳定性。 那么对治疗骨质疏松的，首先要防止骨量的丢失，更重要的是，对一些老年病人，我们采用骨质疏松的药物的时候，还要关注。
技术上，我们说植骨，就是骨不连的主旋律。
第二个，断端稳定的技术是三个： 是钢板、髓内钉和外固定支架，或者是互相联合，这需要我们充分的熟练的掌握。
第三个，对老年性病人，要有更多的关注。 我们推荐更换加压钢板，植骨可以增加它的稳定性，促进愈合，同时可以早期的功能锻炼。 好，今天的课程介绍到这里，谢谢大家！ 啊？ 八天已经学完了吗？ 根本学不够啊！ 再来一个假期， 我还可以学八天！ 你信不信？ |
|
|
