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气血津液（6） 微言大医 气病模式—运动失常  “人之有是形也，因气而荣，因气而病”。人体之气的根本特征为运行不休，所以气分之病，最主要的运动状态、运动方向发生的异常变化。  《素问·举痛论》说：“百病皆生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？” 输12 提出了“气上”、“气下”、“气收”、“气泄”等气病的方式，后世还有“气滞”、“气逆”、“气郁”、“气陷”等诸多说法，“气逆”又有“横逆”、“上逆”之不同。 所有的说法，都是对病变中气机变化的某种方便总结，各种说法之间多有重复或交叉，所有的气机失常总体来看，无非是气的升降出入运动发生了异常变化。经典告诉我们在正常情况下气机运动、气血津液的一般状态。在这个认识基础上，只要观察到气机运动偏离了常态，我们就可以认出其发生了何种性质的失常。这就是传统中医知常达变的诊病模式。 例如，《经脉别论》讲述水液代谢的过程最后说：“水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”意思是人体的水液代谢过程合于四时与五脏的阴阳消长变化，要结合这些因素来判断水液代谢得是否正常。例如天热时汗多，汗多则尿少；天寒时汗少，汗少则尿多，这都是正常的。 有了这个常态的标准，我们再看《伤寒论》29条： 输入 “伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”  马上就会发现，前三个症状描述就显明了当前的气机失常所在。 脉浮、自汗出、小便数，都是气机向外。如果身体能够自我调节，汗多时尿就少，现在脉浮汗出，而尿也变得多，显然是整体的营卫向外周倾移，气机外散，内守不足，而不是单纯的肌表营卫不和了。这里虽然有脉浮汗出恶寒类似桂枝汤证，但给予桂枝汤后会“得之便厥”，即服药后马上出现手足凉。这是因为本来就气机外散，再用桂枝汤推动营卫外出，气机有出无入，内外之气不能顺接了，所以会出现厥证。 气浮在外在上，则咽干烦躁吐逆。这时需要增加内部的阳气、帮助中气稳固，所以用甘草干姜汤，甘草倍量，甘缓守中。气能内守，则外散自息。如果整体的气机平复了，而小腿抽筋还没有缓解，就用芍药甘草汤专行营气，通畅气血而荣肌肉，则挛急可缓。 “若胃气不和，谵语者”是服甘草干姜汤之后的一种可能见证，为甘缓守中太过，气郁于中不能下降。则“少与”调胃承气汤，微微顺承胃气。“若重发汗，复加烧针者”，本来就气机外散，再重发汗复加烧针，那就得赶紧用四逆汤回阳救逆了。这是一种与桂枝汤证表现类似而营卫俱病的情况，所以随证用药，以平为期。 如果不用营卫与气机运动的角度来看，而是以八纲或脏腑辨证来理解这一条，就会觉得：“这是什么病，一会儿寒、一会儿热、一会儿虚、一会儿实的？这样一惊一诈的让人怎么辨证？”而这一条所讲的情况并不是危急重证，与“脉微细，但欲寐”的少阴病中出现的四逆汤证还差得好远。药后可能出现的寒热之象无非是营卫倾移、气机变化的结果，是一过性的表现。平复气机，寒热自消。 上述桂枝汤证的类似证为气机出入发生的异常，而出入的异常也经常会在整体中引动升降的异常，如上条中的“咽中干，烦躁，吐逆”、太阳中风证的“鼻鸣干呕”、太阳伤寒证的“体痛呕逆”以及《伤寒论》76条“发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗，必吐下不止。”等也都属于这种情况。解除了出入的异常，升降自然恢复正常。 反过来，升降的异常也会引动出入的异常。如120条“太阳病，当恶寒、发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也”，其气机外出太过的“自汗出”即为吐法引发的气机上升太过所致。名称众多的“气病”，总的归纳起来都不外乎气机的升降出入失调。不过有整体、有局部、有单纯、有复杂的不同而已。如所谓的“气机横逆”，一般就是指肝胆经的气滞郁迫于脾胃而引发的局部、复杂的气机升降失常。 除了气的运动失常，气分发病还有以营卫不足、正气虚衰为主的病证，可统称为气虚。气虚则其运动必然无力，很容易并发某种程度的气行迟缓、郁滞的运行失常。在单纯的气虚而化生不足为主时，表现为纯虚证；并发了气行缓滞的病情时，则为因虚致实的虚实夹杂证。临床中纯虚证相对少见，虚实夹杂者最为多见，当“观其脉证”，判断虚实双方何为主导及其轻重程度，才能确定最终的病机与治疗原则。 输入 狗年大吉，祝大家新年快乐，在新的一年里，大家能够身体健康，事事顺利！ 本周，扁小鹊继续为您推送赵永山老师的文章《气血津液》。感谢您的订阅，同时欢迎大家积极评论哦！  作者 简介 输入 赵永山老师，黑龙江中医药大学伤寒论专业硕士，中医内科学博士，山东中医药大学中医学院全科教研室专任教师，主讲《全科医学概论》、《伤寒论》课程，同时坚持中医门诊实践。 多年以来，老师讲课与临床并重，注重中医经典与实际临床的结合应用。《中医经典入门课程之气血津液》是赵老师研读中医经典的经验所得，相信这对我们理解中医经典原文，形成“知常达变”的中医思维有着莫大的启发和帮助，希望各位同仁们可以从中汲取营养。 空· 文编/代浩林 美编/付玉丹 审核/尹浩然 |
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