新年第一弹：胆囊结石推出一波高潮！

原创 2018-02-22 医考君 医考之声

话说，胆囊

位于肝脏下面的胆囊窝内

胆囊三大功能：储存、浓缩和排泄胆汁

 

(上图的这些管子要熟悉)

胆囊是胆汁旅行的中转站

肝脏分泌出来的胆汁，进入胆囊存储

正常肝脏一天分泌800-1200ml胆汁

足足一大瓶百事可乐啊

但是进入肠道没有这么多

因为被胆囊浓缩了，把大部分水分重吸收

把生抽变成老抽酱油，可以浓缩10-20倍

当肠道需要胆汁去消化食物的时候

在胆囊收缩素和迷走神经等作用下

胆囊就会收缩，把浓缩的胆汁挤入肠道

这样，胆汁完成一场完美旅行

如果胆汁旅行中，遇到一些小插曲

那就是病了，听医考君娓娓道来

胆囊结石

胆汁中含有胆固醇、胆色素、钙质等成分

高脂饮食、女性激素等作用下

体内胆固醇合成增多，胆汁中胆固醇多了

胆固醇多了，胆汁酸相对少了

胆汁酸能抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀

所以胆固醇就会沉淀成结石

在妊娠、糖尿病等因素作用下

导致胆囊排空延迟，胆汁瘀滞，沉淀成结石

根据胆石的成分不同，将其分为3类

胆固醇结石：

以胆固醇成分为主（60%以上）

胆色素结石：

以胆色素成分为主

混合型结石：

含胆固醇、胆色素、钙质等多种成分

结石在X线下是否显影

主要跟结石中钙含量有关

如钙盐含量较多，则显影

胆固醇结石中含钙盐较少，多不显影

现在人们的日子好了，吃肉多了

胆固醇也就高了

所以我国常见的胆结石是

胆固醇结石，或以胆固醇为主的混合型结石

胆石病发病率女性高于男性  约2.5:1

这是为啥呢？

主要是因为女性体内含有更多雌激素

雌激素能促进胆固醇合成、抑制胆囊排空

胆固醇多了，排空又延迟了，

所以就沉淀成结石了

那么得了胆囊结石有哪些表现呢

一起来看

胆囊结石的临床表现

大多数的胆囊结石

一不哭，二不闹，三不上吊

既不引起胆囊发炎，也不导致梗阻

就这么安静的与胆囊相处着

 

病人无症状，仅在体检时偶然发现

我们称之为静止性胆囊结石

如果结石掉入了胆囊颈、胆囊管

看图

把胆汁出去的门给堵死了

这时候就会产生相应临床表现

有哪些临床表现呢？

阵发性胆绞痛、无黄疸、

上腹部隐痛、胆囊积液

① 阵发性胆绞痛（典型表现）

呈现阵发性或阵发性加重右上腹部绞痛

疼痛可向右肩部放射

常在饱餐、进食油腻、夜间发作

饱餐、进食油腻后

肠道需要大量胆汁消化，胆囊收缩

夜间迷走神经兴奋

胆囊收缩以排空胆汁

但这时候

胆汁排出通道却被结石挡住了

胆囊就会拼命收缩，收缩，收缩

胆囊内压力就会增高

于是乎，胆绞痛了……

因为胆囊也受膈神经支配

膈神经与右肩部的感觉神经一起汇入颈神经节

当胆囊痛觉信号传入时

脑子就会犯迷糊

到底是胆儿还是肩儿传入的痛觉？

傻傻烦不清楚，就误认为是右肩传入的

所以就产生了右肩背部的牵涉痛。

② 一般无黄疸

为什么胆囊结石无黄疸呢？

看图

大家看图，虽然胆囊里面被结石堵住了

但是从肝脏流下来的胆汁，还是能流出去

所以不会出现梗阻性的黄疸

如果小的结石掉到了胆总管

那就成了胆总管结石，有梗阻性黄疸

如果结石掉到了Vater壶腹

堵住了胰液，导致胆源性胰腺炎

如果结石堵在了胆囊管和肝总管的交界处

看图

嘿，你说这个结石算谁的？

胆囊还是肝总管？

这个其实是一种特殊类型的胆囊结石

因为结石还是在胆囊管里面

只是把胆囊管撑大了，压迫了肝总管

这就是江湖中鼎鼎大名的“Mirizzi综合征”

一石二鸟，把胆囊管和肝总管都堵住了

胆囊管堵住了，表现为反复发作的胆囊炎

肝总管堵住了，表现为反复发作的胆管炎

且有明显的梗阻性黄疸

③ 上腹部隐痛

如果结石没有完全堵死胆汁流出通道

胆囊需要用稍大一点力气才能排出胆汁

当饱餐、进食油腻食物后胆汁需求量增加

所以经常这个时候发作

④ 胆囊积液

胆囊结石长期阻塞了胆汁的流出通道

胆汁流不出去，瘀滞在了胆囊内

胆囊壁每天分泌一些用于润滑的黏液

也流不出去，长期积累便成了胆囊积液

此外，胆汁长时间的在停留在胆囊里面

其中的胆色素成分被重吸收

所以出现无色透明的胆汁

我们叫他“白胆汁”

如果出现白胆汁，说明胆囊管完全堵塞

好了，病因病机、临床表现都懂了

我们来看怎么诊断胆囊结石

胆囊结石的诊断

一个捂着右上腹

痛得喊娘的病人找你看病

你首先给你做一个什么检查

当然是B超啊

（胆囊结石首选影像学检查是：B超）

（胆道结石首选检查都是 ：B超）

做个B超，有没有结石，清清楚楚

有人问，做X线、CT不行吗

还记得我们上面说过的吗？

结石中含钙量少，X线是不显影的

MRI可以显示结石，但是贵啊

只选对的，不选贵的

B超准确率近100%，确诊地位无人能及

那么，胆囊结石在B超下长啥样呢

这个很重要，我们来看图

 

B超显示

胆囊内强回声团、后伴声影

结石密度高，所以显示强回声

结石挡住了超声波

超声波穿不到结石下方去

所以显示黑色后伴声影

结石是可以滚动的

当患者体位改变时，结石位置也跟着改变

重点来了

胆囊结石的诊断公式：

阵发性右上腹绞痛+无黄疸

+B超示胆囊内强回声团、后伴声影

好啦，进入今天节目的最后一个环节

胆囊结石的治疗

① 有症状或有并发症的胆囊结石

一律切除，首选腹腔镜

② 静止性胆囊结石

（有结石无症状）

一般观察和随诊，每3-6个月复查超声

但是下列情况除外，应手术治疗

口诀：

大河西，时兴厚钙儿糖

（大河西流行一种厚钙的儿童糖果）

大 — 结石较大：≥3cm

河 — 合：

合并其他需要腹部手术情况

做其他腹部手术时，顺便拿掉胆囊

西 — 息：

直径大于1cm的息肉（易癌变）

时 — 十：

发现胆囊结石十年以上

结石长期刺激易癌变

兴 — 心：

合并心肺功能障碍

发作时绞痛加重心肺负担

且易出现胆心综合征

厚：胆囊壁增厚

胆囊壁增厚，舒缩功能降低

钙 ：钙化与瓷性胆囊

慢性炎症刺激，导致胆囊壁钙化

钙化程度高，就像陶瓷一样脆

钙化、瓷化后的胆囊收缩功能降低

瓷化胆囊还容易癌变

留着干嘛，切掉啊

儿：儿童胆囊结石

儿童胆囊壁薄，易穿孔

糖：糖尿病患者

胆固醇代谢紊乱，结石发展快

手术方式

首选腹腔镜胆囊切除术（LC）

切口小，创伤小，出血少，恢复快

完美……