来源：医考之声 公众号 作者：医考君
（粉红色的都是重点，要回忆啊）
急性胆囊炎 就是胆囊的急性细菌性炎症 好好胆囊为什么会发炎呢？ 罪魁祸首就是胆囊结石 95%以上跟胆囊结石有关 胆囊结石堵塞胆囊管、胆囊颈 造成梗阻，加上细菌感染，就发炎了 所以叫“急性结石性胆囊炎” 还有5%的急性胆囊炎患者 胆囊内没有结石，但是也急性发炎 这个叫做“急性非结石性胆囊炎” 首先我们来看
急性结石性胆囊炎 两大病因 胆囊管梗阻 +细菌感染
昨天医考君讲到了胆囊结石 大部分胆囊结石，既不引起胆囊梗阻 也不引起胆囊炎，这种叫无症状胆囊结石 如果结石把胆囊颈和胆囊管堵住了 胆汁就流不出去了 看图 
胆汁流不出去，长时间滞留在胆囊内 胆囊能吸收胆汁中的水分（浓缩胆汁） 胆汁水分少了，浓度就高了 高浓度的胆汁可以损害胆囊粘膜 此外 胆囊内的胆汁流不出去 就成了一滩死水 通过胆总管逆行进来的细菌也排不出去 细菌在胆囊里面生儿育女，繁衍生息 加上浓缩的胆汁损害了胆囊的粘膜 这样细菌就乘虚而入，于是乎 “急性结石性胆囊炎”就发生了 感染的细菌以逆行的大肠埃希菌最常见 我国95%以上的胆囊炎都是结石性胆囊炎
急性胆囊炎分为3种
① 急性单纯性胆囊炎 ② 急性化脓性胆囊炎 ③ 坏疽性胆囊炎
急性单纯性胆囊炎 不流脓，不坏死 只有胆囊粘膜充血、水肿
急性化脓性胆囊炎 炎症波及胆囊全层且有化脓 严重的可出现胆囊大片坏死及穿孔 脓性渗出物渗到胆囊里面—胆囊积脓 渗出到胆囊外面— 局限性腹膜炎、累及周围器官
坏疽性胆囊炎 如果胆囊梗阻持续没有解除 胆囊内持续高压状态 压迫胆囊壁的血管、造成缺血坏死 这就是传说中的“坏疽性胆囊炎” 坏疽的胆囊就像一个烂苹果 在因胆囊梗阻导致高压的环境下 非常容易发生胆囊穿孔 非常容易发生胆囊穿孔 非常容易发生胆囊穿孔 胆囊穿孔常发生底部，其次是颈部 胆囊穿孔是急性胆囊炎最严重并发症
如果胆囊的炎症波及周围器官 比如十二指肠、结肠 胆囊的炎症波及了肠管 最后肠管和胆囊都破了一个洞 两个洞粘在一起，就形成一个通道 我们叫做胆囊肠道内瘘 看图 
（胆囊结肠瘘） 胆汁就可以通过这个瘘道进入肠道 胆汁有地方流出去了，囊内压力减轻了 顿时感觉神清气爽，欢乐无比 胆囊炎症状不就减轻了么
急性胆囊炎95%是结石性的 女性是胆囊结石的高发群体 （雌激素促进胆固醇合成、抑制胆囊排空） 所以急性胆囊炎也是女性多见，为男性的3倍
急性胆囊炎常在饱餐和夜间发作 为什么呢？ 因为夜间迷走神经兴奋 胆囊收缩以排空胆汁 饱餐后需要胆汁消化食物 胆囊需要收缩，把胆汁排入肠道 而胆汁流出通道却被结石堵死了 胆囊就会拼命收缩 收缩一次，疼痛就加剧 所以呈阵发性疼痛或阵发加剧
那么发作起来有哪些表现呢
急性结石胆囊炎的临床表现
阵发性右上腹疼痛+发热（WBC ↑）+墨菲征阳性 ＋B超示胆囊增大、壁增厚（双边征）
① 阵发性右上腹疼痛： （可向右肩放射） 胆囊位于右上腹，所以右上腹疼痛 开始可因不完全梗阻，胆汁还能流出一点 炎症也相对较轻 所以疼痛不剧烈，为胀痛 随着胆囊壁的炎性水肿而梗阻加重 可逐渐发展成为典型的胆绞痛 因为支配胆囊的膈神经与右肩背的感觉神经 一起汇入颈神经节，有时候大脑就懵逼 分不清信号从肩部还是胆囊来的 所以表现为右肩背部牵涉痛
如果发生了坏疽穿孔 可以出现弥漫性腹膜炎表现 腹部广泛压痛、反跳痛、腹肌紧张
② 发热、白细胞↑： 胆囊有细菌感染，当然白细胞升高 细菌代谢产物或毒素作用于白细胞 产生内源性致热源，作用于体温调节中枢 从而导致感染性的发热 但是部分老年人因身体机能低下 即使有明显的感染，但就是不发热
③ Murphy征阳性 （墨菲征） Murphy征阳性是急性胆囊炎的典型体征 （重复3遍） 看到Murphy征阳性就要想到急性胆囊炎 Murphy征又叫胆囊触痛征 看图 
我们把左手拇指勾压在胆囊点 （右侧腹直肌外缘与肋弓交接处） 然后嘱患者缓慢深吸气 吸气时膈肌下移，推动肝脏也向下移动 下移过程中，发炎的胆囊与拇指接触 患者如感觉疼痛加剧而突然屏气 即为Murphy征阳性，常见于急性胆囊炎
④ B超示胆囊增大、壁增厚（双边征）
急性结石性胆囊炎超声特点： 胆囊内有结石、胆囊增大 囊壁增厚（可出现双边征）、周围可有渗出物
结石性胆囊炎，当然胆囊里面有结石啊 胆囊因炎症出现充血、水肿 当然胆囊壁要增厚啊 胆囊被结石堵住了，胆汁出不去 当然胆囊要增大啊
双边征是个啥？ 胆囊壁水肿增厚时 胆囊壁中间水分增多 水在超声下是弱回声啊 所以胆囊壁中间就形成弱回声 看上去胆囊内外膜分离成双边了 这就是“双边征”，胆囊壁水肿增厚的征象 看图
（胆囊双边征）
大家想想 急性胆囊炎病人会出现黄疸吗？ 看图
虽然胆囊里面梗阻、发炎了 但是肝脏分泌的胆汁还是能顺畅流出去 所以一般不会出现明显黄疸
但极少部分患者可以出现轻度黄疸 那是因为胆囊对胆囊内胆色素重吸收 或者炎症波及oddi括约肌，胆汁排出不畅 如果出现明显黄疸，那就要考虑是否 合并了胆管炎，或胆总管炎症水肿导致梗阻了
急性结石性胆囊炎怎么治疗呢？
他分为非手术治疗和手术治疗
我们上期讲过 有症状或有并发症的胆囊结石 一律手术治疗 不切的话，会反复梗阻、感染 这个结石都导致了胆囊炎了 你说该不该切呢？ 切，迟早都得切 只是急诊切除还是择期切除的问题
对于单纯性胆囊炎，病情有缓解趋势者 可先行非手术治疗 待病情缓解后：择期手术治疗 病情不缓解：急诊手术治疗 当然， 非手术治疗也可以作为术前准备
非手术治疗方法
具体措施包括 禁食、抗感染、解痉止痛、补液支持
① 禁食： 食物能刺激胆囊收缩排空 胆囊被结石堵住了，胆汁排不出去 胆囊收缩，囊内压力增高 那不更痛吗？
② 抗感染： 胆囊急性细菌性感染 常见的是革兰阴性的大肠埃希菌 近年来，合并厌氧菌感染患者增多 所以联合对两者都敏感的抗生素 如：联合应用三代头孢或喹诺酮+替硝唑
③ 解痉止痛： 可用654-解除胆囊平滑肌痉挛 以减轻疼痛症状 但是慎用杜冷丁等镇痛药药物 以免掩盖病情
④ 补液支持 因禁食、发热等可以造成水电解质紊乱 所以需要补液治疗和营养支持治疗
急诊手术治疗
哪些情况要急诊手术治疗呢
① 穿孔、弥漫性腹膜炎，合并化脓性胆管炎、急性胰腺炎
胆囊发生坏疽、穿孔，胆汁流入腹腔内 造成弥漫性胆汁性腹膜炎 这可是要命的啊 所以必须马上手术处理
合并急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎 胆囊的急性炎症可以波及 胆管、胆总管、Water壶腹等邻近组织 造成这些组织的感染、水肿梗阻 而出现化脓性胆管炎、急性胰腺炎 所以得马上手术处理胆囊这个感染灶 同时解除梗阻，恢复胆汁/胰液流出通畅
② 48-72小时内的急性胆囊炎
如果时间太久，可因胆囊水肿严重 胆囊与周围组织粘连，解剖结构不清 造成手术困难
③ 经内科治疗无效者
内科治不了，无效，怎么办 难道把患者赶出院吗？ NO，这样会被拍死的 还是赶到手术室做手术安全
手术怎么做？
能耐受手术切除的，就切除
如果不能耐受手术、高龄患者 那就胆囊造口或 经皮经胆囊穿刺引流（PTGD） 在胆囊上打个洞，插根管子 把胆囊内胆汁、脓液等引流出来 等病情缓解后，再择期手术。
急性结石性胆囊炎说完了 医考君刚才说了还有5%的 急性非结石性胆囊炎吗 我们最后说说这个
急性非结石性胆囊炎
这个病因不太清楚，大多数是老年患者 可能因为动脉硬化，胆囊供血不足有关 也有可能与免疫力低下有关系 这个病最大特点是：易坏疽穿孔 所以一经诊断，尽早手术治疗
最后 回想对比一下胆囊结石
胆囊结石和急性结石性胆囊炎 他们都可因结石梗阻而出现胆绞痛 但是 胆囊结石的胆囊壁没有发炎 胆囊壁也没有增厚、没有双边征 胆囊周围也没有炎性渗出物 胆囊壁没有发炎，一般不会触痛 所以Murphy征一般是阴性 没有感染，就不会有发热，WBC不会高
回顾一下诊断公式 胆囊结石= 阵发性右上腹疼痛+墨菲征阴性 +B超示胆囊内强回声团、后伴声影
急性胆囊炎= 阵发性右上腹疼痛+发热+墨菲征阳性 ＋B超示胆囊增大、壁增厚（双边征） |
