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代谢外科临床研究的焦点问题以及 发展方向
王 勇 中国实用外科杂志,2018,38(2):192-194
在世界范围内，肥胖人群数量不断攀升。肥胖及其并发症问题正在严重影响人类健康。代谢外科治疗肥胖及代谢综合征的效果获得了广泛肯定。针对代谢外科开展的临床研究不断丰富。在术式选择时应结合病人需求与医生技术水平综合考虑。针对代谢相关指标研究应进一步完善。临床医生关注代谢外科手术围术期并发症及远期营养并发症的同时，也需要注重肥胖人群心理变化及美容需求。
作者单位：中国医科大学附属第四医院 减重代谢外科，辽宁沈阳 110032 E-mail：wangyong@cmu.edu.cn
对于病态性肥胖，代谢外科手术是迄今为止最有效的减肥方法，不仅能长期有效控制体重，而且可以改善相关合并疾病，降低病人死亡风险［1-3］。2016年，国际糖尿病组织联合声明宣布代谢手术作为2型糖尿病治疗方案［4］。随着代谢外科广泛应用于临床，其相关研究也得到了大范围开展，本文主要就目前临床研究的焦点问题进行阐述，供广大同道参考。
目前，全球范围内应用最为广泛的减重代谢手术方式主要为胃袖状切除术与胃旁路术［5］。起初，胃袖状切除术仅作为肥胖病人的一期手术［6］，但在进一步的研究中发现，术后很多肥胖病人或肥胖合并糖尿病病人减重降糖效果非常明显，不需要二期手术治疗。越来越多的相关研究证实胃袖状切除术可以作为一种独立的减重方式［7］。胃旁路手术作为一种限制性和吸收不良性减重手术，是手术治疗肥胖症的最早的术式之一，经过近40年的临床实践，在很长一段时间内，已成为美国手术治疗肥胖症的金标准术式［8］。胃旁路手术不仅可以持续带来显著的体重减轻效果，而且对肥胖相关并发症也有很好的治疗效果。胃旁路术后病人的高血压、高甘油三酯血症、睡眠呼吸暂停综合征等并发症均得到明显改善，术后生活质量得到极大提高［9］。作为临床医生，面对具体术式选择时，首先需要考虑病人情况。针对以降低体重为目的的肥胖病人，胃袖状切除术更具优势，不但可以达到与胃旁路术相似的治疗效果，出现并发症的风险也低于胃旁路术；针对主要以改善血糖为目的的肥胖病人，胃袖状切除术与胃旁路术均可以考虑；针对主要以改善血糖为目的的低体重病人，胃旁路术更值得推荐。除此之外，医生操作技术、多学科协作配合等情况均需考虑。
目前研究较多的代谢相关指标包括体重、血糖、高血压、血脂等，相关疾病包括睡眠呼吸暂停综合征及多囊卵巢综合征等。降低体重并长期维持低体重状态是逆转多种代谢相关疾病的关键［10］。目前开展最为广泛的两类手术（胃袖状切除术与胃旁路术）均可达到很好的降体重效果。Helmiö等［11］在一项对240例接受减重手术的病人进行的短期研究中提出，在术后6个月时，接受胃旁路术病人的平均额外体重下降率为52.9%，接受胃袖状切除术病人的平均额外体重下降率为49.2%，两者在6个月的随访中差异无统计学意义。Leyba等［12］在一项对117例接受减重手术5年以上的病人进行的回顾性研究中提出，胃旁路手术病人术后5年额外体重下降率为69.8%，胃袖状切除术病人则为67.3%，两者差异无统计学意义。代谢手术后，体重下降与血糖缓解是两项独立的效果。减重手术可以有效延缓或阻止糖尿病的发展，Buchwald等［13］一项涵盖135 246例病人的Meta分析指出，78.1%的肥胖合并糖尿病病人术后血糖问题完全解决，86.6%的病人血糖问题明显改善或缓解。此外，半数以上肥胖病人均存在血脂异常，而血脂异常又是冠心病的首要危险因素［14］，代谢手术治疗原发性高血压及改善血脂异常疗效确切，其机制尚待进一步阐明。肥胖导致的睡眠呼吸暂停综合征可能与肥胖后咽喉周围及中心脂肪堆积、咽喉部易塌陷相关，减重代谢手术有助于持久减重及缓解睡眠呼吸暂停症状［15］。与正常体重女性相比，肥胖女性多囊卵巢综合征发病率明显增高［16］。研究表明此类病人在代谢手术后月经紊乱情况可以得到明显改善，同时雄性激素降低，性激素结合球蛋白增高，黄体生成素、促卵泡素水平升高，排卵功能改善［17］。
作为一种良性疾病的手术，笔者认为代谢手术后并发症的控制应作为主要研究方向。目前研究表明，代谢手术后恶心呕吐发生率较高，尤其是胃袖状切除术，发生剧烈恶心呕吐的概率高达72%［18］。术后短时间内发生恶心呕吐多为手术后胃功能性变化，给予止吐、阵痛药物后多可好转。胃袖状切除术后胃漏大多数发生在His角处，胃内高压、远端存在梗阻、切割闭合器选择失误等是导致胃漏的常见原因。出血情况发生较少，以切缘出血较为常见，可表现为消化道出血或腹腔内出血，或两者同时出现。消化道出血主要表现为黑便，出血量大时也可出现呕血。对于胃内出血，保守治疗无效情况下，可先尝试胃镜下止血治疗，最后考虑再次手术治疗［19］。胃袖状切除术后狭窄多发生于胃角处，当多次切割成角时会导致胃旋转，形成狭窄。胃旁路术中，吻合口水肿会引起短暂可逆性的狭窄，为缝线排斥或血肿感染等瘢痕形成引起者则为永久性狭窄。短暂可逆性的狭窄在尝试内镜扩张治疗无效情况下，同样需再次手术治疗［20］。减重手术后微量元素缺乏，是术后并发症最需要关注的临床研究方向。减重代谢手术是通过限制摄入及吸收的方式，达到减重降糖目的。由于胃容积减小，食物不能经过十二指肠，导致一些需胃酸协助吸收或在十二指肠吸收的微量元素吸收不足，进而导致相关疾病发生。Aarts等［21］研究发现，43%的胃袖状切除术后病人出现铁缺乏，39%的病人出现维生素D缺乏；11%和9%的病人分别出现维生素B1和B12缺乏。减重手术后病人体内钙及维生素D的变化受多种因素影响，如体重、营养摄入、肠道吸收能力等。由于包括钙在内的多种微量元素更易在偏酸性环境中吸收，所以胃旁路手术后这类元素易出现缺乏［22］。铁元素缺乏在月经期女性和绝经前女性肥胖病人中出现比例较高，针对这类病人，在进行术式选择时，应该慎重开展限制吸收类手术。代谢手术后锌元素缺乏亦较多发生，锌在蛋白质合成、免疫、基因转录等方面发挥重要作用。当病人出现脱发，伤口愈合能力下降，味觉敏感度下降等情况时，应及时检测锌元素情况［23］。代谢手术作为区别于药物、生活习惯干预等手段的减肥方式，病人术后长期疗效的保持具有重要临床意义。术后复胖有多种因素，如术后随着生活习惯改变、大量高热量食物摄入等［24］造成病人随进食量增大，胃部出现扩张。术中未能严格执行手术标准，预留胃囊过大等也是病人术后复胖的重要因素［25］。
代谢手术病人术前长期处于肥胖状态，有些病人处于社会融入异常状态，术后需要帮助这类病人摆脱心理障碍，改善抑郁症状，恢复自尊，提高健康生活质量和身体形象［26］。术后体重的反弹与焦虑症密切相关，代谢手术后减重效果越好，病人出现焦虑症状比例越小［27］。许多病人术前存在进食习惯紊乱，术后进食时仍然存在心理障碍。如进食时会考虑复胖问题，导致不敢进食。当术后进食出现恶心呕吐后会再次忧虑这类问题［28］。术后进食习惯改变也是相对常见问题，有些病人甚至表现出与术前截然相反的饮食爱好［29］。代谢手术后，饥饿感较前减少，但有些病人出现非饥饿进食情况，易导致体重出现复胖［30］。因此，术前术后如何及时进行心理干预，如何积极开展多学科合作，应该成为各代谢外科治疗中心的关注热点。
肥胖病人行减重手术后，体内大量贮存的脂肪代谢分解，皮肤严重下垂，大量皮肤重叠堆积，不仅影响美观，降低生活质量，还会带来一系列疾病。皮肤皱褶内空气流动不佳，形成潮湿空间，容易滋生细菌，导致皮肤感染、皮炎、湿疹等疾病。此外，这种情况会降低病人自信，甚至导致严重的心理疾病。除皮肤外，皮下纤维组织与肌肉组织也会出现变化。浅筋膜层整体失去弹性，筋膜层与肌肉组织在维持腹腔压力方面具有重要作用，松弛后腹腔脏器易向外膨出，增加疝的发生概率。因此，针对此类病人，单纯减重手术治疗，降低体重并不是肥胖症的治疗终点，实施整形美容相关手术也是极其重要的后续治疗过程［31］。整形美容手术的施行，可以有效改善病人的生活质量，同时对减重效果的长期维持也具有重要作用。 代谢手术治疗肥胖症和2型糖尿病已经得到医学界的广泛认可，为受困于此类问题的人群带来新的希望。随着对手术原理的不断探索和发现，开展数量的不断攀升，减重代谢手术的临床研究内容将不断丰富，势必将有助于提高医疗质量，促进新技术开发和新药品研发，有利于为病人寻找肥胖代谢疾病综合性治疗的新方法。 （参考文献略） （2017-12-10收稿）
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