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我国结直肠癌的发病率和死亡率近年来均保持上升趋势，多数患者发现时已至少属于局部晚期，局部晚期直肠癌的治疗对外科医生来说仍是一项不小的挑战。MDT目前已经在我国广泛展开，为更多的肠癌患者带来了精准化、个体化治疗方案。接下来就请随我们一起随复旦大学附属肿瘤医院的大肠癌多学科专家一道为肠癌患者绝地逢生，开启一条治愈之路。 我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。 多数患者发现时已至少属于局部晚期，局部晚期直肠癌的治疗对外科医生来说仍是一项不小的挑战。因为直肠与盆腔结构及脏器的间隙小，且直肠无浆膜包裹，在手术切除时，因技术难度及肿瘤外侵，使直肠癌手术常难以获得较满意的手术切缘。 直肠癌的根治性切除（R0）是预后的关键所在，有研究表明局部晚期直肠癌R0切除术后的五年生存可达60%以上，而R1切除的直肠癌五年生存却为0。另外，远处肝肺转移亦是肠癌的治疗难点、重点，最终肠癌患者中将有50%的病例进展为肝肺转移，即晚期病例，远处转移患者若不给于治疗，其中位生存期仅为6个月。 肠癌治疗中有三个关键点： 1、早期肠癌：在进展为局部晚期肠癌前，仅手术即能治愈肠癌； 2、局部进展期，可联合放化疗等手段，力争做到R0切除，对远处转移严防死守； 3、远处寡转移阶段：强化化疗、靶向治疗、立体放疗、手术、射频等多手段联合，维持无瘤生存。 病例介绍 46岁男性，因大便带血3月为主诉 肛门指检：距离肛缘4CM侵及直肠后壁2/3圈新生物，较固定，质硬，指套血染。 肠镜：直肠近肛缘6cm至肛缘见不规则肿块隆起，环肠腔近2/3，质硬，易出血；病理：腺癌。 肿瘤标志物均正常。 直肠MRI（2016.05.17）：直肠距肛门约4cm处肠壁不规则增厚伴腔狭窄，病变长约3.6cm，浆膜面外侵，直肠旁系膜多发小淋巴结。另胸部腹部CT未见远处转移征象。 临床诊断：c T3N2aM0 第一次MDT（2016.05.28） 影像科：结合患者病史，肠镜，病理，诊断直肠癌，直肠MRI可见直肠肿瘤临近肛缘约4CM，肿瘤侵犯后壁为主，肠壁肌层连续性消失，外侵小于5mm，肠周淋巴结较多肿大，多于4个，考虑转移，MRF-，EMVI-。另外腹部胸部CT均未见转移征象。 放疗科：患者诊断明确，直肠癌c T3N2aM0，距离肛缘仅4CM，属低位直肠癌，术前放化疗必须而且必要，与术后放化疗相比，术前同步放化疗具有提高疾病局部控制率和患者无病生存率、增加肿瘤切除率、降低手术难度、获得病理降期或病理完全缓解、增加保肛率、减轻治疗副反应等优势。 术前放疗有低分割短程放疗（25 Gy/5f）和常规分割长程放疗（50Gy/25f）两种方式，长程放疗可获得更高的降期及切除率和保肛率。本例患者肿瘤负荷大，淋巴结转移多，R0切除，减少局部复发为第一要务，选择长程放化疗。 化疗科：患者属低位局晚期直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，从而改善局部控制，另外可根据患者保肛意愿，若保肛意愿强烈，可施行全程新辅助放化疗，增加pCR几率。Memorial Sloan Kettering Cancer 的临床研究现实全程新辅助治疗可使36%的患者达到pCR, 从而在密切随访条件下wait and watch, 在不手术情况下达到治愈。 大肠外科：患者低位直肠癌c T3N2aM0，肿瘤距离肛缘4CM，手术以MILES为先，虽然目前可达到技术上的R0切除，根据ESMO盆腔危险度分层，该患者为中度危险，即使在高质量的TME手术下亦必须行术前新辅助治疗，使局部复发率降至5%以下。 故而患者于放疗科排除放化疗禁忌症后行新辅助放化疗，于2016.05.31开始针对直肠肿块及相应淋巴引流区放疗，DT5000cGy/25F,同期给予卡培他滨1000mg bid d1-5 qw，患者无特殊放化疗反应。 复查MRI（2016.09.2）： 治疗反应评估为PR，并于2016.9.15大肠外科行直肠癌根治术（MILES），术后病理：中分化腺癌，伴纤维组织增生，炎细胞浸润及局灶钙化，TRG评分:2分， 浸润深度:浸润至固有肌层，淋巴结0/13，环形切缘:阴性，脉管内癌栓:（-） 神经侵犯:（-），上、下切缘:（-）。 并于术后2016.10-2017.2间采用XELOX化疗6次。同时常规随访，2017.4月胸部CT发现肺部小结节，2017.11胸部CT发现肺部结节有增大，肿瘤标志物均正常。 胸部CT（2017.04.27）： 胸部CT（2017.11.28）： Pet-CT（2017.12.08）：两肺多发小结节，FDG代谢增高，转移可能。 第二次MDT（2017.12.10） 影像科：结合患者病史，目前诊断：直肠癌术后，双肺转移，根据患者胸部CT及，Pet-CT，患者右肺上叶及左肺上叶，下叶共三个病灶，均在1cm左右，位于外带，盆腔未见高代谢灶，另全身未见异常。 化疗科：患者直肠癌术后，xelox方案辅助治疗6个疗程，不到1年发生双肺转移，可见肿瘤对化疗敏感性不佳，若调整化疗方案，其敏感性亦不高，目前该患者仅肺部出现三个病灶，尚属寡转移阶段，属可治愈病例，目前针对肺转移的临床研究甚少，可根据肝转移的治疗方式处理，根据New-Epoc研究，对于可切除肝转移病例行新辅助靶向治疗，对生存无益且有害，故而该病例亦不适合靶向治疗，应以临床治愈为目的，行手术或局部治疗。 放疗科：患者直肠癌新辅助放化疗后手术病例，局部控制良好，但术后一年内双肺转移，出现三个病灶，均在1CM左右，尚属寡转移，应以临床治愈为目的，应以手术根治性切除为首选。 胸外科：结合患者病史，低位直肠癌，术后双肺多发病灶，且位于外周带，符合转移癌特征，基本可排除原发性肺癌，结直肠癌肺转移手术的目标是在不牺牲大量正常肺组织的情况下达到病灶的完全切除，即R0切除。研究表明，完全切除患者中位生存期可达35个月，而非完全切除中位生存期仅15个月。 目前所公认的标准为Thomford，标准：①原发肿瘤灶已得到控制，或者可以切除。②不存在肺外转移，或肺外转移也为可切除或消融；③肺内病灶可以完全切除；④病人可以保留足够的心肺功能。该患者符合手术治疗标准，但患者双肺均有病灶，可行胸腔镜楔状切除术。另外，可根据患者意愿，经皮射频消融术在小于3CM病灶中同样可达根治性手术的效果。 介入科：结合患者病史，低位直肠癌，术后双肺多发病灶，病灶三个，均小于1CM，且位于外周带。对于肺转移瘤：每侧肺的病灶数量≤3个，两侧肺病灶＜6个或直径总和<10cm；两侧应分次进行，病灶直径≤3.5cm。经皮射频消融术可达手术根治的R0效果，最终结直肠癌肺转移1年和2年生存率可达91%和68%。 治疗结果 根据多学科的讨论结果，患者最终决定行微创经皮射频消融术，实现了临床治愈，且最大保存了肺功能，改善了生活质量，目前密切随访过程中。 （撰稿 复旦大学附属肿瘤医院 胡祥） 复旦大学附属肿瘤医院大肠癌多学科团队无论在临床诊疗和科学研究方面均建立了强大的优势。大肠癌年手术量超2000例，临床规模全国领先；开展真正意义上的规范的多学科综合治疗，吸引了众多兄弟单位的参观访问，10年来共接待67批次来自全国各地及美国、德国、意大利、印尼和台湾等649人次来大肠癌多学科参观并共同学习，同时大肠癌多学科团队多次走出医院交流分别是哈尔滨、南京、西京、北京、苏州、徐州、新疆、长沙，还有2次与北京肿瘤医院及广州中山大学肿瘤防治中心远程多学科互动交流，并受上海市科委委托进行大肠癌多学科诊治规范的制定和推广工作，多学科优势的学界影响力扩展至全市乃至全国，被中国抗癌协会大肠癌专业委员、中华医学会外科学分会指定为全国大肠癌多学科诊治学习中心；患者的生存资料统计表明本院的大肠癌治疗水平全国领先；多学科团队近10年获得大肠癌相关课题资助100余项，课题经费5331万，包括上海市科委重大课题2项、上海市卫计委重大课题1项，国家863子课题3项、985子课题、211学科建设子课题、国家自然科学基金课题10项、国际合作研究3项、各类人才计划3项（上海市科委青年科技启明星计划、浦江人才计划、复旦大学卓学计划），开展35项临床研究，其中研究者发起的16项；在全国大肠癌学术方面地位崇高。10年来已发表大肠癌相关医学论文SCI论文120篇，中文论文77篇，申请专利4项。连续8年成功举办中美大肠癌多学科综合诊治研讨会暨国家级医学继教育项目大肠癌临床诊治高级研讨班。2010年成功承办12届中日韩大肠癌学术会议。2012年，肠癌早期诊断方法和多学科综合治疗规范的研究与推广，该课题的一项子课题“局部进展期直肠癌的多学科综合诊治的研究和推广”荣获上海市科学技术二等奖；同年“直肠癌多学科综合治疗模式和决策支持系统的建立、优化与推广”荣获教育部的高等学校科技进步二等奖。主编《结直肠肛门肿瘤》北京大学出版社2005年；《循证结直肠肛管肿瘤学》上海科学技术出版社2015年，专著2部；近年来我院大肠癌MDT团队团结协作、开拓进取，接受来自全国各地副主任以上医师的访问交流，积极为国内提高大肠癌MDT水平做出努力和贡献。 （来源：《肿瘤瞭望》编辑部） |
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来自： luckyjohn97 > 《肺》
