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近端大动脉闭塞导致的卒中可能累及较多脑组织，其可引起致死性的（恶性）大脑或小脑水肿，局部颅内压变化可导致脑疝形成。在幕上梗死患者中，因小脑幕切迹疝而死亡的患者占发病1周内死亡患者的80%，占发病30 d内死亡患者的1/3。因此，恶性脑水肿的早期识别和治疗对于改善急性缺血性卒中患者预后尤为重要。恶性脑水肿的治疗方式包括：颅内压监测、抬高床头、脱水、低温、过度通气和去骨板减压术。与其他任何治疗措施相比，去骨板减压术能够更大程度地降低颅内压。 去骨板减压术的临床应用，已有充分的证据支持。10年前，对三项关于大脑中动脉梗死后去骨板减压治疗试验（HAMLET、DESTINY、DECIMAL）综合分析发表后，去骨板减压术已成为急性缺血性卒中标准的治疗方式。以上三个试验均纳入发病年龄在18～60岁的恶性大脑中动脉梗死患者，试验结果显示去骨板减压治疗能使患者显著获益，生存率由25%提高至80%，手术治疗组的NNT为2。在手术治疗组，1年后改良Ranks评分≤3分的幸存者比对照组高一倍（NNT为4），但仍有45%的幸存者存在中度残疾，改良Ranks评分为4分的幸存者是对照组的10倍。无论是左侧半球还是右侧半球，去骨板减压治疗均能够使患者明显获益。在60岁以上的患者中，两项试验研究结果发现，去骨板减压术仍然能够显著降低死亡率，但其对神经功能的改善作用有限。目前，去骨板减压术对老年患者的益处仍有争议。 目前，手术最佳时机和影像学标准仍不明确，完全依据年龄和梗死体积而不考虑患者的临床症状决定是否手术治疗，可能会造成一些不必要的手术干预。但是，出现显著的临床症状后再行去骨板减压术治疗并不能使患者获益。目前，对高危患者进行预防性手术治疗的试验正在进行。在很多中心，早期意识状态改变或影像学发现的进展性脑水肿和脑组织移位是手术治疗的绝对标准。另一个需要考虑的问题是，患者机械取栓治疗术后应用抗血小板聚集治疗，其是否会对去骨板减压治疗造成影响尚不清楚，需依据患者具体情况判断。 在后颅窝，应警惕梗死面积超过小脑上动脉或小脑后下动脉供血面积50%的患者。如存在脑积水，可能需要同时进行脑室外引流。大约40%的小脑大面积梗死患者需要进行后颅窝减压治疗，在这部分患者中，74%的患者均能获得良好预后（改良Ranks量表评分≤2）。这可能是由于小脑承担非重要功能，即使有大面积梗死也可以被很好地代偿。因此，后颅窝去骨板减压一旦有指征应积极进行。 参考资料： Post-thrombectomymanagement of the ELVO patient: Guidelines from the Society ofNeuroInterventional Surgery |
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