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冠状动脉粥样硬化性心脏病

危险因素
好发于40岁以上中老年人，男性多于女性，脑力劳动者较多见。
I.年龄; 多见于40 岁以上的中老年人。
2.性别: 男性发病率高于女性。
3.血脂异常: 脂质代谢异常是最重要的危险因素，主要为高胆固醇血症。
4.高血压5.吸烟
6.糖尿病和糖耐量异常: 糖尿病患者发病率较非糖尿病者高出数倍。
7.其他危险因素:肥胖、缺乏体力活动、高热量、高脂肪饮食、遗传及性格因素等。

临床分型
由于病理解剖和病理生理变化的不同，本病有不同的临床类型。
近年来趋于将本病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病两大类。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段拍高性心肌梗死、ST段拍高性心肌梗死及冠心病猝死; 慢性冠脉病包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性冠脉病包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)。（只需记忆急性或慢性中的一大类）

心绞痛

临床表现
1.症状
(1)典型心绞痛症状
1.诱因  体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过速等可诱发，胸痛发生于诱因出现的当时。
2.部位  在胸骨体上段或中段之后，可放射至肩、左臂内侧甚至达无名指和小指，边界模糊，范围约一个手掌大小。
3.性质  常为压迫感、紧缩感、压榨感，多伴有濒死感。
4.持续时间  一般短暂，3-5分钟，很少超过15分钟。
5.缓解方式  去除诱因或舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。

发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗等。有时可出现第四心音或第三心音奔马律; 暂时心尖部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉。
(2) 不典型心绞痛
不典型心绞痛是典型心绞痛的5个特点中某些表现不典型，一般出现胸痛部位、疼痛性质不典型。疼痛感可出现在下颌至上腹部的任何部位，或没有痛感仅有显著的胸闷感。

实验室及其他检查
1.胸部X线多无异常或见心影增大
2.心电图出现相应导联ST段水平型下移或T波倒置; 变异型心绞痛发作时则相关导联ST段呈弓背向上抬高。
3.放射性核素检查

4.冠状动脉造影对冠心病具有确诊的价值。

诊断和鉴别诊断
1.诊断根据发作的特点和体征，含用硝酸甘油后可短时1内缓解，结合年龄和存
在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。必要时行选择性冠状动脉造影明确诊断

治疗
治疗原则:改善冠状动脉的供血和降低心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。
1.发作时的治疗
(1)休息，发作时立刻休息。
(2)药物治疗较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。
2.缓解期的治疗
宜避免过度的体力劳动和情绪激动。
(1)药物治疗

硝酸酯类;β受体阻滞剂;钙离子拮抗剂;曲美他嗪
(2)介入治疗经皮穿刺股动脉或桡动脉，将球囊导管逆行送入冠状动脉的狭窄
部位，加压充盈球囊以扩张病变使血管内径增大，从而改善心肌血供、缓解症状并减少心肌梗死的发生。
(3)冠状动脉旁路移植术(或称搭桥手术)。
(4)运动锻炼法

心肌梗死

临床表现
1.先兆最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，或突然出现心绞痛发作。
2.主要症状
(1)疼痛  常为最早出现和最突出的症状。部位、性质与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时至数天，多无诱因，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。
(2)心律失常以室性心律失常最多。
(3)低血压和休克
(4)心力衰竭主要是急性左心衰。
(5)胃肠道症状疼痛剧烈时，常有恶心呕吐、上腹胀痛和肠胀气。
(6)他坏死心肌组织吸收引起发热、心悸等。
3.体征
(1)心脏体征心浊音界可轻度至中度增大，心率增快或减慢，心尖区第一心音
减弱;可出现舒张期奔马律; 二尖瓣乳头功能失调或断裂，出现心尖区粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音。

实验室检查
(1)血象与红细胞沉降率起病24-48小时后白细胞可增(10.0-20.0)*109/L以上，中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞的绝对计数减少或消失，红细胞沉降率增快。
(2)血清酶测定肌钙蛋白升高是诊断MI的敏感指标。肌酸激酶同工酶CK-MB在起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

心电图检查
(1)特征性改变面向梗死部位的导联上可出现: 1.宽而深的Q波(病理性Q波)或QS波，反映心肌坏死。2.ST段抬高，反映心肌损伤。3. T波倒置，反映心肌缺血。
(2) 心肌梗死定位诊断
梗死部位
前间壁:       V1-V3
局限前壁      V3-V5
前侧壁        I、II、aVL、V5、V6、Vr
广泛前壁      V1-V6
下壁          I、Il、Ⅲ、aVF、aVL
高侧壁        I、I、Ⅲ、aVF、aVL、“高”V-V。
右室          V3R-V7R，多半下壁梗死
3.超声心动图

4.放射性核素检查。

诊断与鉴别诊断
诊断根据典型的临床表现，典型的ECC改变以及血清肌钙蛋白和心肌酶的改变，一般可确定诊断。对于非ST段抬高的心肌梗死，肌钙蛋白测定的诊断价值更大。

治疗
及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗重点是尽量挽救急性缺血的心肌，争取缩小梗死范围，防治并发症。
1.急性期治疗
(1)监护和一般治疗  1休息2吸氧3监测4护理。
(2)解除疼痛: 哌替啶，硝酸甘油
(3)再灌注治疗1 介入治疗2溶栓治疗3紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术
(4)抗血小板和抗凝治疗
(5)消除心律失常
(6)控制休克
(7)并发症的处理
并发栓塞时，用抗凝疗法;心室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时做主动脉- 冠状动脉旁路移植手术。心脏破裂和乳头肌功能严重失调都可考虑手术治疗，但手术死亡率高。
(8) 非ST段抬高性心肌梗死的处理
无ST抬高的MI 其住院期病死率较低，但再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率则较高，此类患者不宜溶栓治疗。其中低危险组以阿司匹林和肝素尤其是低分子量肝素治疗为主; 中危险组和高危险组则以介入治疗为首选。其余治疗原则同上。

答案：BE