Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adultsBritish Journal of AnaesthesiaVolume 120, Issue 2, February 2018, Pages 323–352 翻译：张斌，浙医二院急诊医学科，火凤凰翻译组 翻译版本字数约2万字，预计阅读时间约50分钟 摘要 本指南描述了医院内危重患者优化氧合、气道管理及气管插管的综合策略。这是对英国皇家麻醉学院和困难气道学会的第四次国家审计项目的直接回应，强调对极其脆弱的患者缺乏管理将导致严重的并发症和本可避免的死亡。指南建立在可靠有力的证据基础上，并辅以专家共识意见。指南认识到，改进紧急气道管理的结局需要更加关注人为因素，而不只是简单地引入新设备或提高技术熟练程度。指南还强调气道团队的作用、分享的心理模式及整个气道管理的规划和沟通。强调氧合的重要性，包括预氧合和氧合。推荐使用改良的快速序贯方法，并使用结合B和C计划的最佳管理流程。强调了避免反复尝试而导致插管延误，及时识别插管失败并快速进入下一流程步骤。指南建议尽早使用视频喉镜、第二代声门上气道可以帮助呼吸道救援。针对紧急颈前气道（FONA）的建议是使用手术刀-探条-气管套管技术，同时承认由经过培训的专家进行的其他技术的价值。由于气管插管后发生的主要不良后果包括导管脱落或堵塞，因而也强调避免这些并发症的基本方法。 引言[有删节及整理] ICU与急诊科危重病人的气管插管目前还缺乏专门的指南，以往仅有的一篇是2016年发表的印度ICU内的相关指南，国内则在2016年发布了急诊气道管理共识..见1.里程碑！中国人自己的急诊气道管理共识！2.精品课件：急诊气道管理。 危重病人因其既定复杂的病情存在，其气道管理具有很大的挑战性。延迟气管插管及反复插管与并发症增加有关，甚至是心脏骤停及死亡。ICU内首次插管失败率可高达30%，这明显高于手术室内插管。ICU插管期间出现的严重低氧血症（SPO2<80%）可高达25%。此外，约4%的患者因气道观察、插管或拔管入ICU住院治疗。整体来说约6%的ICU患者预计为困难气道。危重病及其管理可使得解剖正常的气道变为生理上的困难气道。液体复苏、毛细血管渗漏综合征、俯卧位通气、延长插管等因素可造成气道水肿和扭曲。清醒插管通常不大合适，气道管理失败后唤醒患者通常也是不切实际的。其他明显的挑战还包括环境、医生经验及其他人为因素。ICU内出现严重的气道事件导致死亡及脑损害的发生率比手术室超出60倍。 尽管ICU内固有的高插管风险，大多数气道事件却出现在通畅气道之后，因为气道阻塞或导管移位所导致，有报道82%的气道事件出现在插管后，其中的25%导致病人死亡。 本指南特别为危重病人而设计，不论其是在急诊科，还是在ICU，亦或是在病房。为了突出危重病人特别的挑战，本指南将讨论多学科团队与环境的准备、修正的气道评估、预氧合及插管期间氧合、血流动力学管理、RSI的作用、喉镜、合并计划B与C、紧急颈前气道的选择及几个特殊情况的介绍。关于插管的指征，本指南不做介绍。 方法学 略 人为因素 人为因素包括环境影响、团队行为及个人表现。NAP4 ICU报告中强调人为因素是导致医疗差错的最主要原因。在一半以内的ICU危急事件中存在人为因素的缺陷，例如缺乏病人准备、设备检查或方案偏差。在ICU的气道管理过程中，与患者、临床团队、环境相关的因素以及需要立即作出决定的因素都会造成潜在的困难。与通信、培训、设备、系统及过程有关的潜在威胁也是常见的，造成决策不佳和状况意识的丧失。NAP4的后续研究确定了所有NAP4病例中的人为因素，每4.5人中有1人存在人为因素。缺乏状况意识（预期不佳和决策不理想）是最常见的。 1环境因素 ICU不是主要设计用于气道管理的。监视器和设备限制了对患者的接近。应谨慎选择气道设备。复杂的和品类繁多的设备可能导致认知负荷过重并影响决策。应限制设备的选项，提供一项主要设备，并在必要时提供最多一种选择。所在科室或医院的选择应该反映该设备的效果也要考虑初级医务人员的技能培训。在实际操作中，气道设备应在整个科室或医院内标准化。应将标准化的气道车推到病床边进行操作。 2团队 图1描述了气管插管团队的组成和作用。 在插管过程中，团队成员的具体角色为： 1.首位插管者, 2.给药者(Drugs), 3.观测患者的临床状况和监护仪(Monitor), 4.压迫环状软骨者(Cricoid), 5.气道设备助手(Equipment)， 6.跑步者（Runner），获取额外的设备或寻求帮助， 7.后备插管者， 8.团队领导者-协调员(Leader)， 9.手动保持患者颈椎固定者(MILS) 一个团队成员可以执行多个角色。详细的分工将取决于团队成员的多少。团队成员从4个到6个不一。该图描述了分别由6,5和4个成员组成的团队的分工（1a，1b，1c）。对于每个团队，首位插管者插管尝试失败后激活后备插管者，团队各成员的角色会发生变化。如果团队只包含一个插管者而没有后备插管者，在尝试插管期间各成员角色保持不变，直到气道专家到达（如果有的话）。团队领导对团队与插管者进行协调（MILS是创伤特定的角色，对创伤患者必须添加到插管团队中作为补充）。 3团队行为与个人表现 高风险的干预需要良好的团队，包括领导者和“追随者”。领导者负责安排团队成员的角色，确定并明确沟通过程中的关键点。例如，明确的口头表达“插管失败”创造了共同的心理模型。 保持“不做任何具体操作”的团队领导者减少了任务固定的风险，并能时刻保持全局意识。细致的任务分配避免了团队成员个体的认知超载，并明确了在常规和挑战性的情况下所期望达到的目标。在麻醉诱导前决定谁进行第二次或第三次插管尝试或在必要时执行紧急颈前气道，可以减少转换的延迟。我们推荐操作前使用概要和清单以帮助决策、评估选项、限制干预措施并提示如何寻求帮助。它们使认知卸载，提高可靠性，使工作人员能够表达关注。当寻求帮助时，使用SBAR（情境Situation，背景Background，评估Assessment，推荐Recommendation）等结构化切换技术进行交流。对任务分层可导致任务固定和损害沟通。领导者应该毫不含糊让全体成员都可以畅所欲言，发现潜在的问题。充分了解情况的团队成员能成为“积极追随者”：有权积极预测下一步，组织设备、包括自己在内的人员及其他资源。培训应包括使用当地可用的设备、核查表（图2）、流程（图3，图4）和团队合作。 全体医务人员应该对上述内容进行培训，并对固定的医务人员进行定期复核。团队领导者应该接受这个角色的培训。在使用前对本地设备进行培训的重要性怎么强调也不为过。在ICU进行的气道模拟，涉及所有级别的医务人员，提高了技能保留率，还可以识别潜在错误和不良过程。团队成员进行角色转换时应经常分享有关气道的信息，特别是困难气道，确保个体化管理计划到位。 4管理认知过载和Vortex方法 认知过载是气道危机期间的一个特殊问题，会影响决策和操作。气道危机管理的“Vortex（涡流）方法”采用了一种简单的图形设计，在困难气道管理过程中可以被临床医生轻松地回忆和提及。它强调避免在出现困难时用相同技术反复尝试的重要性。Vortex方法允许通过声门上气道（SGA）、面罩通气或气管插管进行最多三次的氧合尝试，并且可以由专家对每种装置进行第四次尝试。所有尝试失败或临床恶化要求都过渡到紧急颈前气道（FONA）。Vortex方法虽然证据基础有限，但具有相当直观的吸引力，其中的要素被纳入了指南。 5呼叫帮助与气道专家的角色 气道应由经过适当培训的操作人员进行管理。该操作人员不一定是级别最高的团队成员，因为其可能会担任团队领导的角色。在团队简报中应该概述呼叫其他气道专家帮助的触发因素以及如何呼叫。我们建议及早呼救，并在一次插管失败后明确提出求助。专家应在到达时得到重点交接，以了解潜在的下一步和优先事项，并应避免“分析瘫痪”（对推迟确定行动的可能选项进行过为详细的探究）。SNAPPI（停止，通知，评估，计划，优先考虑，邀请评论）沟通工具可能是有用的。专家可以担任团队领导角色，或承担专家任务。如果到达的气道专家是低级别但富有经验，他们应该使用船员资源管理风格的“自信”来表达他们的身份。专家干预可能包括：
评估 气道评估应包括困难气管插管的风险、救援技术难度和误吸的风险。尽管鉴定困难气管插管的评估具有较低的阳性预测价值和特异性，但即使在最紧急的情况下，识别具有困难气道特殊风险的患者仍有助于规划并值得推荐。来自ICU和急诊室的NAP4病例报告经常未能评估气道。更重要的是，确定高风险患者之后没有采取适当的气道策略。唯一经过验证的危重病人气道评估工具是MACOCHA评分。 最危重病人的全面气道评估通常是不切实际的，但即使是在缺氧的病人中，去除面罩几秒钟也能进行基本的气道评估。鼻导管给氧可用于帮助评估和随后的预氧合和氧合。MACOCHA评分≥3预测危重患者插管困难。诱导前应注意心肺功能障碍的程度并进行血液动力学优化会改善结局。对于反应迟钝或不合作的患者评估特别困难，但患者的病史、体型、颏下气道尺寸和活动度的细节是有用的;Mallampati分级适用于仰卧并能主动开口的患者。 推荐使用“手法触诊喉头”（补充图2）技术来鉴别环甲膜。超声检查对于确定环甲膜的大小、深度、偏离、上覆的血管或甲状腺组织比触诊更准确，如果时间允许可能会有用。使用相对于环甲膜的任何皮肤标记作为FONA患者的定位可能会移动，识别和标记气管或中线可能是更合适的。当怀疑喉部疾病如声门上喉炎或喉部肿瘤时，鼻内窥镜检查在计划管理中不可替代的。 计划A：准备、氧合、诱导、面罩通气、插管 1团队集结与插管前简报 应进行插管前检查清单（图2）。团队领导应确保团队成员分配的角色明确，并与成员分享战略（针对计划A，B / C和D）并征求意见，包括是否需要进一步的专业知识。准备设备和药物并突出显示用法（图3）。在插管失败的情况下是否唤醒患者做出计划。可以同时进行预氧合技术。 图2：插管checklist。IV: intravenous. IO: intra-osseous. ETO2: end-tidal oxygen. CPAP: continuous positive airway pressure. NIV: non-invasive ventilation. NG: naso-gastric.
2初始气道管理的体位 当患者耐受时，将患者头部抬高或向上倾斜25-30°，并将头颈部固定：下颈椎弯曲，上颈椎伸展 - “弯曲或所谓的嗅探位”。对于疑似颈椎损伤的患者，倾斜整个床头是有用的。斜坡位（胸骨切迹的外耳道水平）在肥胖患者中是有用的，并且头部应该延伸到颈部以使得脸部是水平的。优化体位可改善上呼吸道通畅和通路，增加功能残气量，并可降低误吸风险。确保床垫尽可能牢固，以优化环状软骨加压力（环状软骨压力），头部伸展接近环甲膜。 3监测 标准的监测应包括血氧饱和度、二氧化碳波形图、血压、心率、心电图以及呼末氧浓度（ETO2）。 4预氧合与氧合 1预氧合 患者容易发生低氧血症，但预氧合的“标准”方法仅部分有效。在没有呼吸衰竭的情况下，予10-15 L.min-1 100％氧气使用紧密贴合的面罩预氧合3分钟。我们不推荐使用带或不带储氧袋的“Hudson型”面罩预氧合装置。使用带有可调阀门的回路可以实现持续气道正压通气（CPAP），但其精确水平无法控制。二氧化碳波形图轨迹的缺失或衰减显示有显著的空气泄漏，应使用双手技术和适当大小的面罩来使泄漏最小化。优选使用呼末氧浓度（>85％）来测量预氧合是否适当。 在低氧血症患者中，CPAP和无创通气（NIV）可能是有益的。使用NIV和CPAP（5-10 cmH2O）和呼吸支持（潮气量7-10ml kg-1）已经证实改善了氧合作用。CPAP可减少与100％氧气呼吸相关的吸收性肺不张。气道压力超过20 cmH2O时可能会出现胃膨胀。对于气管造瘘口未完全愈合的患者，必须将其封堵以从CPAP中获益。 在预氧化和氧合过程中都可以使用鼻导管给氧。标准的鼻导管可以实现良好的面罩密封，并且可以在预氧合过程中使用。尽管，30-70 L / min之间流量时的高流量鼻导管给氧（HFNO）是另一种选择，其相对禁忌症包括严重的面部创伤或可疑颅底骨折。HFNO延长了麻醉时的安全窒息时间，并且已经在危重病患者的预氧合中得到研究。据报道，在最近的初步研究中HFNO和NIV的联合应用减少了去氧饱和作用。虽然有吸引力，目前的证据显示使用HFNO无害，但对患者结局无益，现有研究的局限性使证据无法确定。HFNO在诱导麻醉后改善氧合的潜在益处必须与HFNO管路妨碍面罩密封和通气从而降低诱导前后CPAP效果之间进行平衡。 在躁动的患者中，诱导前给予氧合可能很困难; 延迟的序列诱导，即施用小剂量的诸如氯胺酮的镇静剂以在诱导之前实现有效的预氧合可能是实际的解决方案。 已经接受NIV、CPAP或HFNO的患者应在明显表明这些方式失败时立即接受气管插管; 延迟可能导致插管期间严重的低氧血症。 我们建议通过密闭面罩和能够提供持续气道正压通气的管路（例如水回路）进行预氧合。我们建议在整个气道管理中应用鼻导管给氧。在预氧合期间如果使用标准的鼻导管，患者清醒时应给予5L·min-1的流量，当患者意识不清时增加至15L·min-1。如果氧合受损，我们建议使用5-10 cmH2O CPAP。如果已经在使用或者用于选择代替标准的鼻导管、或者现有的NIV不是CPAP，使用HFNO可能是合理的，但使用时仍需要谨慎。 2插管过程中的氧合 随着呼吸暂停和神经肌肉阻滞的发生，肺泡不张发生，如果不处理，将导致低氧血症。通过标准的鼻腔或口腔套管以15 L.min-1氧气输送，在呼吸暂停期间能产生高咽下氧浓度，并且在肺内分流水平高达35％时仍部分有效。在尝试插管期间，我们推荐15 L.min-1鼻导管或HFNO给氧。 使用CPAP进行面罩通气可以改善氧合，延长安全呼窒息时间并能显示面罩通气是否易用。如果面罩通气很困难，应该减少或去除压迫环状软骨的力量。“双人”技术（其中一人用双手握持面罩，第二位操作者压缩球囊）和/或口腔呼吸道辅助可以改善面罩通气。面罩通气很少需要高呼吸频率和容量，给予高呼吸频率和容量在呼气气流受限的情况下可能导致低血压或“呼吸堆叠”。压迫环状软骨不熟练可能阻塞喉部入口（或上气道），导致鼻导管给氧无效。在面罩通气过程中使用密闭面罩同时使用HFNO会导致气道压力过高，需要小心。如果插管尝试之间的面罩通气不成功，则可能需要使用第二代SGA改善氧合; 这就是Plan B / C（见下文） 我们建议在尝试气管插管之前，以及发生缺氧或可能发生缺氧的插管尝试（例如呼吸衰竭，肥胖）之前使用CPAP进行面罩通气。如果有高碳酸血症的可能（代谢性酸中毒，颅内压升高，肺动脉高压），我们也建议在尝试插管前使用CPAP进行面罩通气。 5诱导麻醉 许多重症患者有吸入胃内容物的危险，本指南强调了“修正的”快速序列诱导（RSI）方法。我们建议预氧合，最佳体位，静脉诱导和快速起效的神经肌肉阻滞剂（NMBA），预防肺误吸，插管时给予氧合，CPAP面罩通气，喉镜技术旨在最大限度地提高一次成功率和气管插管使用二氧化碳波形图确认插管成功。 通过停止肠内喂养、吸引减少胃内容物并由训练有素的助手通过环状软骨加压（目前仍有争议）可以减少肺误吸的风险。团队可以看到视频喉镜的屏幕，可以实现环状软骨加压的实时优化。正确应用环状软骨压迫是一项需要训练和练习的技能，我们建议在患者意识丧失后，使用1公斤（10N）的压迫力量，患者清醒时增加到3公斤（30N）的标准方法。已留置的胃管不损害压迫环状软骨提供的保护，应保留在原位。面罩通气期间向胃内吹气通过施加环状软骨压力而减小。如果喉镜检查有困难、气管导管通过、面罩通气或主动呕吐，应减少或去除压迫环状软骨的力量。成功的SGA插入需要去除压迫环状软骨的力量。 6诱导药物的选择 诱导药物的选择取决于血流动力学的考虑; 在大多数情况下，氯胺酮越来越受到青睐。使用较低剂量的催眠药与迅速作用的阿片类药物共同诱导，提升了心血管稳定性并使颅内压变化最小化。我们推荐使用神经肌肉阻滞剂，因为这可以减少危重患者气管插管的并发症。神经肌肉阻滞剂改善插管条件、面罩通气、SGA插入，消除包括喉痉挛在内的上呼吸道肌肉张力，优化胸壁顺应性，减少插管次数并减少并发症。不使用神经肌肉阻滞剂会增加插管困难。琥珀胆碱有许多副作用，包括危及生命的高钾血症；如果困难插管需要延长尝试插管时间，其短暂的作用时间会阻碍插管。罗库溴铵可能是危重病患者更合理的选择，可与琥珀胆碱一样提供相似的插管条件。使用预先计算剂量的舒更葡糖（Sugammadex）可以拮抗罗库溴铵，但这并不能保证阻塞气道的解决。 7时间 当诱导开始时，应注意时间（分配一个团队成员专门计时）。在气道危机时，关键的时间可能会被忽略。 8喉镜 困难的喉部视野与多次插管尝试和失败有关，并与严重缺氧、低血压、插管进入食道和心脏骤停有关。气管插管的目标是以最少的尝试次数实现及时的气管插管且防止损伤。反复尝试通过气管导管与气道损伤、恶化和进展为“不能插管，不能氧合”（CICO）情况有关。 患者应：
操作者应：
喉镜叶片进入口腔构成一次喉镜检查。如果一次喉镜检查失败，请确保能立即获得FONA套装，并召唤高年资人员的帮助。尝试次数限制为三次。在插管尝试失败后，我们建议采取措施改善喉镜视野或正确定位使易于插管并对患者充分肌松。操作包括：使用不同的喉镜或叶片，叶片部分撤回以方便更宽的视野，不同的操作者，吸引和减少或去除对环状软骨的压迫。最佳的喉外部操作（OELM）或向后向上向右的压力（BURP）可以改善视野，并且通过视频喉镜辅助，使所有人都可以看到屏幕。当喉部开口很小（2b级或3a级）或使用超角度的视频喉镜时，建议使用探条或探针。在3B级和4级情况下盲目尝试通过气管导管可导致潜在的创伤，应该避免。如果所有相关因素已经解决，并且最佳的插管尝试失败，则可以不指示进行再次的尝试（即，允许进行三次尝试不是强制性的）。在最多三次尝试失败后应提示“这是一个失败的插管”。转到PlanB / C。 第四次尝试可考虑由合适的专家进行。 视频喉镜在危重患者的应用 已公布的危重病人视频喉镜检查资料一般质量较差，ICU和急诊室人群的证据有限，并且这两个地方的结果无法互相转换。麻醉实践中的证据是相关的，一般来说质量更高，但也有可转换性的问题。最近对所有情况下的视频喉镜进行了系统性回顾，报告称，在未选定人群和预测困难插管时，视频喉镜检查改善了喉部视野，改善了易用性，减少了气道损伤并减少了插管失败。证据强调了视频喉镜检查成功培训的重要性;这是危重病患者许多研究中的一个重要疏漏。系统评估还发现并非所有的视频喉镜的性能都相同。视频喉镜对插管速度的影响存在不确定性，但可能超角度喉片（与MacIntosh形状相反）可延长插管时间。综合现有的证据，并且鉴于避免多次尝试和减少危重病人插管失败的重要性，我们对视频喉镜提出以下建议。 应提供视频喉镜并将其视为重症患者插管的一种选择。那些参与重症患者插管的人员应接受适当的培训，以使他们能够在需要时使用视频喉镜。如果危重患者预测为困难的喉镜检查（MACOCHA评分≥3），应从一开始就积极考虑使用视频喉镜。如果在直接喉镜检查过程中喉部视野较差，随后应使用视频喉镜进行喉镜检查。部分医务人员和部门可能会决定使用视频喉镜作为重症患者插管的首选。部门对器械的选择是多因素的，但我们推荐使用带屏幕的设备，在插管过程中所有成员都可以看到，以改善协助、优化对环状软骨的压迫，有利于改善培训、监督和团队合作。这些建议适用于ICU和急诊室，但在医院其他部门可能很困难。如果将视频喉镜作为首选，使用既可用作直接喉镜又可用作视频喉镜（即Macintosh型刀片）的喉片是合理的。在使用视频喉镜作为救援装置的情况下（无论最初使用直接喉镜或视频喉镜），使用超角度装置（与探针或探条一起使用）可能表现最佳。气道中的血液、分泌物和呕吐物会阻碍危重病人的视频喉镜检查。 这方面需要进一步的高质量研究，这些建议可能有助于确定这些研究所需的标准。 8确认插管 强制性使用二氧化碳波形图来确认插管。除非另有证明，否则缺少可识别的波形迹线表明插管失败。在心脏骤停期间，有效的心肺复苏会产生衰减但可识别的二氧化碳波形图轨迹。很少的情况下，二氧化碳监测仪波形缺失可能是由管道阻塞导致的，例如严重的肺水肿、严重的支气管痉挛或气道中血液、分泌物或水分，但应始终假设并主动排除管路错位。通过气管导管进行支气管镜检查也可以确定气管的位置。听诊和观察胸壁运动不可靠，特别是在危重病人中。 9插管后肺复张 麻醉和插管尝试恶化了危重症患者的肺功能和气体交换。只要维持血流动力学稳定，在低氧患者插管后，肺复张操作可能是有益的。吸气压30-40 cmH2O持续25-30秒可以增加肺容量和氧合，减少肺不张，且无不良反应。 计划B/C：插管失败后使用SGA或面罩人工氧合 在危重病人中10-30％发生插管失败，应该预料到插管失败的可能性。插管失败可能导致严重的低氧血症（SpO2<80％），尽管恢复氧合仍然是首要问题，但这可能很困难。使用第二代SGA或面罩尝试再次氧合。成功的再次氧合提供了“停下来思考”的机会。先前的指南将“计划B”定义为使用SGA进行呼吸道抢救，计划C通过面罩通气进行氧合的最终尝试。然而，尽管这种B-to-C序列在概念上是有用的，但它在临床实践中只是人为的区别。在插管尝试失败后，经验丰富的操作员进入呼吸道救援阶段，试图尝试放置SGA同时穿插进行面罩通气。这被我们推荐的'Vortex方法'所认可。简单地说，Vortex（涡流）方法把有效氧合和相对安全定义 为“绿色区域”，涡流则与之相反。在涡流期间，尝试插管、SGA放置和面罩通气形成交替连续过程，最终成功（移入绿色区域）或累积失败（进一步旋入涡流），因此需要过渡到FONA。实际上，在危重病患者中，插管尝试通常会在尝试插入SGA和救援面罩通气之前发生。在计划B/C声明失败之前，建议使用SGA或面罩进行最佳尝试或最多三次尝试。 专家可能在营救氧合尝试期间抵达。Vortex方法允许更富有经验的专家尝试插管，另一位专家尝试SGA氧合，并在适当的情况下进一步尝试面罩通气。专家可能很清楚，快速过渡到FONA是必要的。 Vortex方法的原理在流程中进行了调整。合适的二氧化碳描计仪曲线和稳定或改善的氧合可以证明通气成功。如需依赖救援SGA氧合，团队应为FONA做准备（'开放FONA套装'）。 1使用SGA进行人工氧合 在气道救援期间，插入SGA最初优于尝试面罩通气，因为SGA可能经常能提供氧合，并提供一定程度的保护以避免误吸，且使用该装置作为导管更便于进行“纤维光学”（指所有类型的气道内窥镜）插管。有报道称，插管困难，呼吸道压力高和吸入危险性高的ICU患者，SGA救援成功。在试图立即插管的危重病人的所有地点应提供第二代SGA。第二代SGA具有旨在降低误吸风险的设计特征，如较高的口咽密封压力和食道引流管（例如i-gel™，ProSeal™LMA）。对使用特定设备进行培训可以提高成功率，应该与气管插管同样重视。在尝试插入SGA之间使用鼻导管给氧和/或面罩通气继续进行氧合的努力是很重要的。 优化SGA插入 压迫环状软骨阻塞下咽并妨碍SGA的正确放置。我们建议在插入SGA之前去除对环状软骨的压迫。使患者处于正确体位、使用最佳插入技术、由技术人员进行培训最有可能是放置SGA成功。插管失败后，根据需要对SGA大小、类型、插入技术或操作人员进行改变，最多可以尝试进行三次SGA置入。 危重病人可能原来就置入胃管。不需要拔除胃管以方便SGA插入。第二代SGA可通过引流管排出反流物质，提供一定程度的气道保护并方便置入胃管。 SGA的选择 ICU用于气道救援的SGA理想属性包括：可以可靠进行初次放置（包括非气道专家）、高口咽封闭压力、通气能力（PEEP）、能把胃肠和呼吸道隔开以及与纤维光学插管技术的相容性。第一代SGA的口咽部封闭压力不太可能为顺应性不良的肺提供足够的通气，并且更可能导致胃膨胀。一些第二代SGA具有大多数理想的特性，虽然不同设备的性能各不相同，但本指南中仅推荐使用第二代SGA。 第二代SGA更有可能实现再次氧合、通气和维持PEEP。LMA®ProSeal™（PLMA）（爱尔兰阿斯隆Teleflex医疗欧洲有限公司）具有目前可用设备最有效的密封压力，其次是LMA®Supreme™（SLMA）（Teleflex）和i-gel™（Intersurgical， 英国沃金厄姆）。在使用PLMA的情况下，通过探条插入可能会提高放置成功率。SLMA狭窄的气道通道阻碍了它容易地用作纤维插管的导管。 2SGA人工氧合后，停下来，思考，交流 适当的二氧化碳描记图曲线和稳定或改善的氧合可以证明通气成功。虽然甚至正确放置SGA的情况下危重患者也可能会损害再氧合，但SGA成功提供了一个停下来、思考和沟通的机会。如果专家没有到场，则应呼叫帮助。最佳的行动方式取决于临床情况和团队的技能。优先考虑仍然是氧合，同时最大限度地减少失去气道、误吸和气道损伤的风险。 选项包括：
唤醒患者 这很少适用于危重患者，特别是神经系统、心血管系统或呼吸系统衰竭的患者。在选择这一选项前应确定该选项是否合适。这类患者很少能够充分唤醒。失败的气管插管尝试会导致呼吸道损伤和呼吸衰竭，并可能危及唤醒患者的尝试。如果尝试唤醒，则必须完全逆转神经肌肉阻滞，并确认有足够的神经肌肉功能。Sugammadex可逆转罗库溴铵（和维库溴铵），但不是普遍可用的，并且其准备时间较长损害了其效用。简单地逆转阿片类药物、苯二氮卓类药物或NMBAs的作用并不能逆转气道阻塞的机械或生理原因，也不能可靠地预防并可能促使CICO。 等待专家到场 如果可以通过SGA安全地维持氧合并且更熟练的操作人员能够迅速到达，则等待他们（及时）到达以确定上述哪个选项最合适（或另一个专家尝试进行喉镜检查）是合理的。在此期间，应对患者及其气道进行精心监测，以监测是否有恶化的证据。等待专家不应该延迟建立或维持氧合所需的行动。 通过SGA插管 虽然通过SGA盲插气管导管是不可靠的，并且不推荐使用，但是正确放置的SGA可以方便纤维光导引导插管。ICS、DAS、国家气管切开术安全项目、NAP4和国家健康与护理卓越研究所（NICE）建议ICU立即提供纤维内镜。经由SGA的纤维引导插管可以通过预先加载在内窥镜上的小气管导管实现，其中两者均通过SGA引入。该技术适用于一部分但不是全部的SGA，并且显著限制了可以插入的气管导管的尺寸（通常为6.0mm内径）。或者，可以在通过Aintree插管导管TM（AIC; Cook Medical，Bloomington，USA）将更大的（≥7.0mm）气管导管通过SGA纤维镜插入。子弹头（例如插管LMA气管导管，Teleflex）气管导管是理想的。这种技术可以通过i-gel和PLMA得到很好的效果，但是SLMA的狭窄、刚性、弯曲的气道通道不太适合。 在光导纤维引导插管时应维持氧合和通气。为避免气压伤的风险，通过SGA氧合比通过AIC更安全。限制气道干预的次数是安全气道管理的核心原则;我们建议通过SGA进行光纤引导插管的单次尝试。培训是至关重要的。 进行紧急颈前气道（FONA） 不要等到出现危及生命的低氧血症再过渡到紧急颈前气道。插管失败后，危重症患者比OR患者更需要明确的气道。在SGA插入和通气成功后，通常可以直接进入FONA。适应症包括在氧合边缘充氧、误吸、难以通气或当不可能通过SGA进行光纤引导插管时。据报告，通过SGA进行氧合治疗是ICU气道管理失败的情况下成功过渡到FONA的桥梁。 3面罩通气 当气管插管失败时，使用面罩通气进行氧合是使用SGA的替代方法，并且在尝试气道探测间歇至关重要。面罩通气期间的CPAP在危重病人中具有优势。优化成功的技术包括：优化头部、下颌骨和身体位置以改善上呼吸道通畅性，口腔或鼻腔呼吸道辅助和“双人”技术。 神经肌肉阻滞改善面罩通气，特别是在喉部痉挛、胸壁僵硬或肥胖的情况下。插管失败后，通过SGA和面罩进行困难通气更为常见，增加了进入CICO的可能性。如患者依赖于救援面罩通气，则要求团队应为FONA做准备（“开放的FONA套装”）。 面罩通气成功 二氧化碳波形图和氧合稳定或改善证明了成功的面罩通气。如果实现面罩通气，则应考虑与成功插入SGA同等的其它选项（唤醒患者，等待专家，FONA）。如果SGA也失败，临床和氧合恶化应立即过渡到FONA。宣布插管失败后，最多允许进行三次面罩通气尝试，并根据需要改变面罩的尺寸、类型、附件、位置和操作员。如果面罩通气困难，SGA失败并且没有立即将患者唤醒，则在进行FONA时应该确保足够的神经肌肉阻滞。 SGA和面罩通气不成功 识别SGA或面罩通气失败可能是困难的并且存在失败了仍坚持操作的风险。临床症状不可靠，特别是区别肺部和胃部通气。在没有心脏骤停的情况下，呼末二氧化碳图曲线能明确监测肺泡通气的成功或失败。 为确保快速过渡到FONA，我们建议在第一次尝试SGA或面罩通气失败后打开FONA套件。随着SGA和面罩通气的逐步失败，在60秒内过渡到FONA应该是可行的。认识到通气失败或通气不良或氧合情况恶化，应促使团队宣布失败（“这是一个不能插管、不能氧合的情况”）并紧急过渡到FONA（声明“我们需要执行紧急颈前气道”）。 4计划B/C时专家到场 见上文人为因素。 计划D 紧急颈前气道FONA 1转换到FONA 当通过SGA和面罩通气的救援氧合也失败时，在插管失败后应指示紧急FONA。除非这种'不能插管，不能氧合'（CICO）的情况迅速得到解决，严重的低氧血症和心脏骤停是不可避免的。因此，通气失败的窒息急诊重症患者应该立即过渡到FONA。对于何时转变到FONA没有特定的氧饱和度阈值，并且在深度低氧血症发生之前建立紧急气道是可取的。
由于程序上的不情愿而延迟过渡到FONA在气道危机中很常见，并且比发生并发症的发病率更为严重。明确的失败声明有助于FONA的实践和心理“启动”。在过渡期间和在执行FONA期间，应该继续尝试通过鼻导管、SGA或面罩给氧。 确保充足的神经肌肉阻滞：这增加了FONA（和其他气道救援技术）的成功。如果早期给予过sugammadex，应注明使用除罗库溴铵或维库溴铵以外的第二种NMBA。 2重要的CICO原因 尽管不应该延迟过渡到FONA，但在向CICO转变期间可能需要考虑的可补救因素包括： （1）设备
（2）气道
（3）其它 深度的心血管崩溃/心脏骤停 3启动FONA 临床上一直对过渡到FONA知之甚少，缺少计划。这有助于广泛认识到延迟进展到FONA会造成可避免的伤害。“启动FONA”是指在宣布CICO之前和之后，使用定义的触发器将此过渡形式化。 三个步骤是： i）在一次插管尝试失败后“将FONA置于床边（或确保它在那里）”， ii）在面罩或SGA氧合尝试失败后立即打开“FONA套件”， iii) 在声明CICO时立即使用FONA设备。 阶段性的教学方法有利于行动和启动的心理和操作准备，从而加速执行FONA（见图3）。 4执行FONA 最佳的FONA技术是通过环甲膜。目前的证据支持“手术”方法开放（手术刀环甲膜切开术）。这是一种快速可靠的技术，步骤少，成功率高，使用熟悉的标准设备，几乎适用于所有患者，可通过二氧化碳波形图确认成功，提供确定的气道，提供一定程度的保护以防止误吸，方便呼气，并使PEEP的应用成为可能。 我们推荐与DAS 2015指南相同的手术刀-探条套环甲膜切开术技术（图4），并参考相关DAS环甲膜切开术电子学习模块（http://das.）以了解详细信息。关键步骤包括颈部最大延伸，可触及环甲膜的患者用宽手术刀片（尺寸10或20）行水平切口，或者如果环甲膜不可触及则使用初始的大的垂直中线皮肤切口，并且将探条插入5.0-6.0毫米气管导管。在这种情况下，5.0 mm Melker™（CookMedical）环甲状软骨切开术管可能是合适的。确保较小的气管导管尺寸适合您单位使用的探条类型。经由窄口套管（通常称为“经气管穿透性通气”（TTJV））的高压源经气管通气被越来越多地认为是一种高风险救护技术，其装置插入和随后的通气容易失败和发生并发症。美国的保险索赔分析显示TTJV的结果极差。NAP4发现TTJV的设备和技术故障率很高。在系统评价中，CICO急诊TTJV与高失败风险（42％），气压伤（32％）和并发症（51％）相关。皮下气肿阻碍了后来的开放进路。TTJV特别不适合危重症患者的CICO管理，因为肺顺应性差的肺复张和重新氧合需要PEEP，TTJV没有套囊管就会很困难。TTJV不太可能达到危重病人的通气要求。缺乏证据支持或反驳使用控制性氧气吸入（例如英国Shaftsbury的RapidO2TM Meditech Systems Ltd）。窄口套管是非确定性气道，需要紧急转换为更可靠的设备。尽管描述了许多Seldinger环甲状软骨切开术技术和装置，但没有足够的证据推荐这种FONA技术。同样，经皮和手术气管造口术也被用于气道抢救，但可能需要比手术刀环甲状腺手术更长的时间。训练有素和经验丰富的操作员已经成功地在危重病人中使用了替代FONA的技术，但出于上述原因，我们推荐手术环甲状软骨切开术作为CICO情况下的默认技术。如果病人的气管造口最近已经被移除，可能会重新在造口插入导管，但这不应该延迟FONA。 5FONA失败 这是一个绝望的情况。通常会出现心脏骤停。如果通过环甲膜的手术刀环甲膜切开术失败，可尝试在气管较低的位置进行FONA。经验丰富的操作员可以尝试经皮或手术气管切开术或非手术刀FONA.此时到达的专家可能会对上述技术进行单次尝试（图3）。 6FONA后的管理 二氧化碳波形图应该用来确认气管的位置。临床检查可能会发现无意中置入支气管内，但是不敏感。需要进行纤维支气管镜或胸部X线检查。一旦稳定后，气道将需要转换为气管导管或气管造口管。术后可能发生咽或食管损伤，可能发生纵隔感染，可能需要进一步检查。 插管时的血流动力学管理 即使成功的ICU插管也存在显著的血流动力学不稳定的高风险（高达25％）。大约2％的ICU插管报告有心脏骤停，几率随着插管次数的增加而增加。在一项研究中，当需要四次或更多次插管时，发生在OR外的紧急插管中心脏骤停发生率为八分之一。原因包括低氧血症、基础危重疾病、麻醉剂引起的血管扩张、低血容量和正压通气减少静脉回流。通过解决潜在的原因，提前进行血压管理以及合理的选择和使用药物，可以降低风险。使用“插管束”治疗策略可将严重的血流动力学不稳定降低50％。 我们建议一名团队成员负责监测和管理血流动力学状态。在潜在不稳定的患者中插管的时机非常复杂。可靠的静脉内或骨内通路对于快速补充血容量（插管前和插管期间）和可靠的药物管理至关重要。平衡延迟气管插管的风险与液体复苏后更稳定诱导的潜在益处需要经验。 有效的CPAP预氧合可减少缺氧心肌抑制和左心室后负荷。在没有心力衰竭的情况下，在插管前或插管期间快速输注500ml晶体溶液可以缓解低血压。在诱导和插管过程中，可以进行推注和输注的血管加压药或强心药应立即可得。在休克状态下，在诱导前还应考虑使用血管加压药。氯胺酮（1-2mg kg-1）比异丙酚或硫喷妥产生更少的心血管不稳定性。依托咪酯诱导的肾上腺抑制仍然是一个问题，这种药物并不常用于重症患者。大潮气量、高呼吸频率和高PEEP的正压通气会加重低血压，必须避免。同样，支气管痉挛可能导致呼吸困难。插管后复张手法与围插管期血流动力学不稳定有关。 气道操作过程中的心动过缓可能与低氧血症或迷走神经反射有关，并且通常伴随着血流动力学崩溃。可能需要肾上腺素或阿托品，但氧合至关重要。如果气道管理失败导致低氧性心脏骤停，则在气道管理同时进行胸外按压。严重低氧血症伴心脏骤停可能会迅速致命。胸外按压使气道介入变得更加困难，因此心脏按压可能需要暂停很短时间。心脏骤停期间正在进行有效的心肺复苏，二氧化碳曲线平坦提示气道错位或阻塞。 气管导管的选择 关于气管导管选择的完整讨论超出了本指南的范围。一般来说，气管导管应足够宽以使吸痰管和成人支气管镜能够插入，对气流提供低阻力，同时降低堵塞风险。有声门下吸引管或专用套囊的气管导管可以减少微误吸和呼吸机相关性肺炎的发生率。然而，在困难的气道管理过程中，较小的（例如6.0mm内径）或非专门的气管导管可以插管更容易。当气道危机得到解决时，可以更换更大尺寸或更具体类型的气管导管。 ICU插管患者的管理 在ICU，气道护理的最危险阶段是在初始气道管理之后。在英国，80％以上的气道相关危重事件发生在初次插管后，30％为严重事件。事件通常涉及完全或部分的导管移位以及较少发生的频繁的分泌物或导管原因导致闭塞。培训、团队合作、监督、沟通和提供合适的、熟悉的设备是预防和管理这些并发症的基础。所有管理ICU患者的工作人员都应接受培训，以识别和管理气道移位或阻塞。 我们建议ICU医生确保团队了解有已知气道困难的患者。查房交班应包括气道高风险患者的气道问题细节如初始气道管理和喉镜检查等级。我们建议交班时移交包括针对患者的策略以预防和管理气道风险，包括气管移位或堵塞、（再）插管和拔管策略。交流应包括相关临床医师、护理负责人、床边护士和物理治疗师：多专业查房在这方面是有用的。包括应该使用立即可用的设备、合适及熟练的临床医生和已记录计划的策略应该在床边可见。对有潜在困难的患者，如值班的临床医生缺乏适当技能，可对患者的气道管理抢先升级（如白天在富有经验的人员在时插管）。 1床边治疗 床头标识突出气管切开或切开吻合口建立安全措施；实例可以从www.tracheostomy.org.uk下载。同样，识别困难气道的标志可能会减少不良事件。 气管插管的深度应记录在床头表上，并每个班次检查刻度或是否出现呼吸系统恶化。应确保气管导管安全，但最佳的方法是未知的; 经验丰富、保持警惕的临床人员至关重要。气囊压力应保持在20-30cmH2O。较高的吸气压力可能需要较高的气囊压力。明显的气囊漏气应假定为部分拔管。 据估计，使用适当的监测可以检测出所有关键事件的95％，在发生潜在器官损害之前可以检测到67％。临床情况恶化可能不表示气道紧急情况，但应对所有不稳定危重病人的气道进行系统评估。未能在通气患者中使用二氧化碳波形图可能与超过70％的ICU气道死亡相关。NAP4将呼末二氧化碳监测图的使用增加描述为“最有可能预防手术室以外气道并发症导致死亡的单一改变”。国家标准建议对有插管的重症患者和所有依赖人工气道的患者进行二氧化碳波形图监测。NAP4以来的实践变化意味着现在这是英国的预期标准。虽然护理人员和专职医务人员对二氧化碳波形图解释的基础理解很差，但通过简单的培训就可以改善二氧化碳波形图解读的基本理解，并且工作人员必须定期接受二氧化碳波形图的分析解读和危机处理培训。 加湿和定期气管内吸引能减少可避免的导管堵塞。迅速的纤支镜检查可以帮助处理明显的部分导管阻塞。 诸如改变患者位置（翻转）、理疗、移除和插入气道附近的其他设备（胃管或食道多普勒超声/超声心动图探头）等干预措施可引起气管移位。患者俯卧位通气会加重气道水肿，有发生气管导管移位的风险，且在发生时难以处理。在高危患者进行此类操作时，指定一名有经验的团队成员专门保护气道可能会减少并发症。 保持镇静（对神经系统和心肺功能进行评估）对气道高风险的患者是危险的，需要进行风险评估。“手套”和其他形式的身体束缚可以使自拔管的风险降至最低。 保持35°头高位并避免不必要的液体正平衡可以减少气道肿胀。高危患者静脉注射皮质激素至少12小时可减少气道水肿、拔管后喘鸣和再插管。如果怀疑上呼吸道感染，则有使用抗生素指证。 困难的喉镜下插管可能会导致无意的支气管内插管，创伤性插管可导致气管空气渗漏或气胸。困难的面罩通气可使胃膨胀，需要减压以获得最佳的机械通气。插管后胸片检查可确定合适的气管插管深度（但不能确认放置在气管）并识别并发症。 如果气道遭受创伤或手术，观察气道出血、肿胀及皮下气肿。困难的气道管理能引起咽或食管损伤，这可能导致深部感染和危及生命的脓毒症。 呼吸衰竭、特别是“红旗”（表3）应立即引起对气道和呼吸管路的注意，特别是在患者移动或操作后。 2困难的气管导管更换 如果气管导管移位、阻塞、扭结，气囊失效，或者在困难或纤支镜气道管理过程中插入小口径气管导管，可能需要紧急更换气管导管。气管导管更换的最安全方法应确保了整个操作过程中气道的连续性。气道交换导管（AECs）是专门为此设计的。 更换应该使用喉镜进行。 建议使用可视喉镜检查，因为它可以获得更好的声门视野、更高的成功率和更少的并发症，因此优于直接喉镜。 应由受过适当培训的工作人员进行气管导管更换。优化体位、提供和准备设备、胃排空胃、预氧合、全氧合和完全神经肌肉阻滞增加了安全性。气管导管更换应始终作为高风险干预措施，与插管的准备水平相同。一些AECs是空心的并且能够给氧，但是如果导管尖端被放置或移到隆凸以下，即使通过AECs给予低流量氧气也会有气压伤的风险。我们不建议在气管导管更换期间通过AEC给予氧气，如果拔管后留置AEC，通过其他方式给氧更安全。如果预计接下来的气道管理将很困难，则应完成气道警报，并将信息传达给患者、家属和他们的医生。ICU随访时应考虑延长气管插管或气管造口可能引起声门下或气管狭窄。 ICU患者气管切开 在英国，危重病患者初次气管切开术约三分之二是由经皮气管导管进行的，通常进入ICU的所有患者中有7-19％接受气管切开术。在NAP4中，50％的ICU事件是气管切开术的并发症，大部分发生在术后，由于置管后发生堵塞或出血。不良事件的系统分析表明了共同的主题：工作人员缺乏培训，缺乏二氧化碳波形图和基本的床边设备，环境和支持机制不足以及护理路径和应对措施得不到充分考虑。 英国国家气管切开术安全项目（NTSP，www.tracheostomy.org.uk）描述了气管切开术紧急情况的管理，但对于典型的ICU气管切开术患者有特殊的考虑。这些患者中的大多数患者的上气道具有潜在的可开放性，但这种原生气道的管理约30％是“困难的”，肥胖患者更容易出现并发症。在气管造管口依赖的患者中，气管造管口移位或阻塞可能会迅速致命，而二氧化碳波形监测在监测、识别和管理这些事件中至关重要。 经皮气管造口术的气管造口直到7-10天才足够成熟而能安全地更换导管，这意味着在此期间导管堵塞/移位的管理应该集中于保证原生上气道的安全。通过工作人员全面的教育、多学科监督、多学科查房、在床头标志上显示相关信息并确保设备和基础设施可用于预防、检测和应对紧急情况来提高气管造管口的质量和安全性。我们建议所有ICU病房的工作人员都接受预防、检测和管理气管造管口紧急情况的培训。 拔管 拔管的主题已经被单独的DAS拔管指南广泛涵盖，这些指南很容易应用于ICU的实践，最近的综述回顾集中于ICU管理。拔管可以分非计划拔管和计划拔管。无论是哪种情况，由于气道水肿和许多再插管的突然性，预计延长通气后的再插管可能会更困难。 1非计划拔管 非计划拔管很常见的，所有的ICU都应该预料到非计划拔管并对其发生进行计划。早期识别是预防危害的关键，连续二氧化碳波形图应能够早期发现部分和完全的气道移位。对于没有困难气道的患者，使用常用的紧急插管策略（图3）是适当的。对于已知有困难气道的患者，有证据表明，对这些患者的识别和适当的计划并不可靠。 2计划拔管 高达15％的ICU拔管患者48小时内需要重新插管。因此，拔管应被视为“试验”，并有可能进行（困难）再插管。已知困难气道的选择性拔管只能在“白天”时间进行。 建议使用AECs：这是在拔管前放置的气道交换管道、在拔管后保留在原位并作为再插管的管道。拔管后应仔细观察患者，做再插管预期，直至稳定。CPAP、NIV或HFNO可降低再插管率，特别是在高风险患者中。在12-37％的患者中发生拔管后喘鸣。既往提倡使用激素以防止高危患者再插管，但证据不支持其常规使用。 3拔管地点 如果气管插管或气道管理的其他方面困难，对拔管应仔细规划。根据具体患者、人员和机构情况，最好将患者转移到手术室，或将麻醉人员带到患者的位置以便安全拔管。在任何一种情况下，都必须记住，气道困难的患者其后都有可能拔管失败。ICU团队必须为这种可能性做好准备：在手术室内拔管并不能解决这种潜在的并发症。拔管计划的具体内容超出了本指南的范围，并有相关指南提供了具体的相关指导。 特殊情况 1已知或预期困难插管的管理 识别预测或已知困难气道的ICU患者并制定清晰的气道策略是安全的关键。识别气道难度并描述预期气道计划的床头标志可减少不良事件 （http://das.）。 困难上呼吸道合并肺气体交换受损是非常具有挑战性的情况。必须由经验最丰富的操作人员管理这种情况。移动呼吸功能在临界状况的患者可能会导致完全性呼吸衰竭：理想情况下，患者应在设备齐全的重症监护环境中，气道管理团队应到达患者身边，而不是将患者转移到手术室进行气道管理。在选择性患者中，清醒的纤支镜插管被认为是确保困难气道的金标准，尽管很少用于英国的危重病人。最近，包括清醒技术在内的视频喉镜已经成为经验丰富的操作人员手中可行的选择。 在危重症中清醒插管有几个实际限制，包括插管的时间紧迫性和有限的患者合作。气道中的血液、分泌物和呕吐物阻碍了光纤显像和视频喉镜检查。清醒技术可能会导致完全性呼吸道阻塞，包括过度镇静、表面麻醉、喉痉挛或出血; 如果使用鼻道存在误吸的风险，通常需要随后转换为口腔气管导管。严重呼吸衰竭可能在清醒插管期间恶化，特别是依赖于CPAP / PEEP的患者。 我们建议只有熟练和经验丰富的临床医生才能尝试清醒气管插管，小心（抬头）体位，最小镇静（如果需要），适当的局部止痛，积极氧合（例如HFNO）和明确的失败计划。 当已知患者显著的声门狭窄时，所有的选择都很困难，但是应该仔细平衡清醒技术和患者的耐受性，以便与诱导麻醉后进行的技术的潜在成功相平衡。在操作前选择性环甲膜或气管内导管置入术可能有一定的作用，以便在必要时给予氧气并协助转化为FONA。 患者合作不足或紧急情况通常需要麻醉诱导后插管。我们不建议在危重病人中应用吸入技术管理困难气道，因为这会导致上呼吸道阻塞、低氧血症和高碳酸血症。使用完全神经肌肉阻滞的静脉诱导在大多数危重病患者中是最佳的。当预计困难气管插管时，已经提倡“静脉诱导双准备”：在麻醉诱导前确定中线（环甲膜移动到颈部延伸部分）并标记，之后由一名操作者尝试插管；如果需要，其他操作员准备执行FONA。 2肥胖 强有力的证据表明，肥胖是导致危重病患者气道意外事故的重要危险因素。肥胖患者约占NAP4病例的50％，导致死亡或脑损伤事件的频率高于非肥胖患者。在NAP4中，体重指数>30 kg.m-2的患者发生气道管理并发症的可能性是纤瘦患者的2倍，体重指数>40 kg.m-2的可能性是其4倍。与非肥胖患者相比，ICU肥胖患者插管困难的情况通常是非肥胖患者的两倍，并且危及生命的并发症增加了22倍。并发症包括插管困难（16％），严重低氧血症（39％），心血管坍塌（22％），心脏骤停（11％）及死亡（4％）。 肥胖是面罩通气、SGA放置、气管插管及FONA困难的危险因素。然而，无论操作如何困难，肥胖的主要问题是脱饱和的速度和严重程度，尤其是伴有气道阻塞。应积极考虑阻塞性睡眠呼吸暂停，因为它通常未被诊断，并进一步增加插、，拔管和心血管并发症的风险。如果环甲膜难以分辨，我们推荐使用超声进行诱导前识别。我们建议使用CPAP/ NIV或HFNO进行充分的预氧合和氧合。斜坡位增加插管成功率。如果插管失败，可能会出现顽固性低氧血症，我们不建议多次尝试插管、SGA抢救或面罩通气，但建议及时过渡到FONA。在需要FONA的情况下，建议使用垂直手术切口（图4）。该组患者应该积极考虑使用纤支镜或者视频喉镜检查技术来确保清醒气道。 3颈椎损伤 2-5％的重度创伤患者有颈椎损伤，其中约40％不稳定。然而，气道管理导致的继发性神经损伤发生率极低。许多患者存在不合作、低氧血症和低血压。具体目标包括紧急气道保护、限制椎管内机械损伤，同时保持氧合和脊髓灌注。 面罩通气和颈部活动的风险最高，RSI可能有益于早期保护气道。应手动保持颈部稳定（MILS）进行RSI，同时至少去除颈托的前部以便于开口、压迫环状软骨和FONA。MILS使喉部视野变差，我们建议在直接喉镜检查时使用探条。视频喉镜检查可增加气管插管的成功率，同时尽量减少颈椎活动，我们建议在操作者技能合格的情况下尽可能使用。没有令人信服的证据表明推举下颌或喉部操作（向后向上压力BURP，最佳喉外部操作OELM，压迫环状软骨）会加重神经损伤。清醒技术是稳定合作患者的一种选择。在气道管理之前记录神经系统状态是一个很好的做法。 4烧伤和烫伤 热引起的潜在气道阻塞的典型特征包括声音嘶哑、吞咽困难、流涎、喘鸣、含碳痰、气道中的烟尘，面部或鼻部烧焦的毛发或被封闭在燃烧环境中的病史。临床体征缺乏敏感性，是需要插管的不可靠的预测指标。建议使用普通鼻内窥镜检查鼻粘膜情况，可间隔检查，或临床有恶化可重复检查。呼吸困难、氧饱和度降低和喘鸣是紧急插管的指征。一氧化碳（人为增加外周血氧测量读数）和氰化物中毒可能会加重组织缺氧并加剧紧急情况。 在没有紧急插管指征的情况下，早期插管（以防止恶化和增加难度）或保守治疗（因为通气可能恶化结果）可能是复杂的，需要资深的临床医生来做决策。我们建议尽早从烧伤中心获得专家建议。保守治疗的患者应严密观测并禁食。应定期进行重新评估以尽早发现恶化。大容量液体复苏会加重气道肿胀。 清醒插管是该组患者的一种选择，但需要患者合作切病情稳定，气道烟尘和肿胀最小。改良的RSI通常是最合适的技术。烧伤后24小时避免使用琥珀胆碱以避免高钾血症。使用未塑形的气管导管以防止面部肿胀影响呼吸。保护气道后插入胃管，因为这可能会在以后变得困难。 急诊医学资讯 用心服务|开拓创新 |
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