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方案A：准备、氧合、诱导、面罩通气、插管团队组建和插管前小结插管前准备好检查列表（图.2)。团队负责人保证人员分工明，策略(方案A、B/C和D)都已知晓且征询过意见，包括是否还需要专家。准备设备和药物并把流程摆放在明显位置(图.3)。插管失败发生时是否唤醒患者的计划也已达成一致。同时可以着手开始预充氧技术。
初始气道管理的体位摆放当耐受时，令坐起或倾斜使患者置于头高位25-30°然后摆放头颈位置：颈椎下部屈曲上部伸展——“伸缩位，或嗅物位”。倾斜床头整体抬高有利于怀疑有颈椎损伤的患者。置于斜坡位(外耳道与胸骨上切迹处于同一水平)有利于肥胖患者，而且头应沿着颈部尽量伸展使面部呈水平位。处于最佳体位更容易保持上气道通畅和易于进入，增加功能残气量，并且可能降低误吸风险。床垫要足够牢固以利环状软骨施压（环状软骨压迫）、头部伸展、环甲膜切开等操作。 监测标准监测应包括血氧，二氧化碳分析仪波形，血压，心率，心电图，如果有应监测呼气末氧浓度。 预充氧和保证氧合预充氧重症患者特别容易缺氧且容易出现缺氧损害，而“标准”预充氧仅部分患者有效。没有呼吸衰竭时，使用面罩紧贴面部预充氧，给10-15 L/min 100%纯氧3分钟。不推荐使用Hudson型面罩预充氧，无论是否有储氧气囊。使用带有调节阀的回路能够提供持续气道正压，但不能精确控制压力水平。二氧化碳波形轮廓消失或衰减表明漏气严重，使用双手或者大小合适的面罩可以减少漏气。预充氧是否充分最好采用呼气末氧浓度（＞85%）监测。 对于缺氧患者，CPAP和无创通气可能是有益的。已证明使用无创通气给予CPAP(5–10 cmH2O)和呼吸支持(潮气量7–10 ml/kg)能够改善氧合。CPAP能降低与呼吸100%纯氧相关的吸收性肺不张。气道压力超过20cmH2O时可能发生胃扩张。对于气管切开伤口未完全愈合的患者，为了CPAP必须闭塞漏口。 预充氧和保证氧合均可使用鼻导管吸氧。标准鼻导管也有较好的面罩密封性，能用于预充氧。也可以选择30-70 L/min流量的高流量鼻导管吸氧(HFNO)，尽管禁忌症包括严重面部创伤或颅底骨折。HFNO延长了麻醉的安全窒息时间，在重症患者预充氧应用方面已经有研究。最近，一项初步研究报道HFNO和NIV联合应用降低了氧饱和度下降的情况。目前证据显示应用HFNO没有害处但也不改善预后，虽然有的研究结果很有吸引力，但数量非常有限，尚不能得出循证医学结论。应用HFNO在麻醉诱导后提高氧合的潜在好处必须权衡其回路对面罩密封性以及通气效果的影响，这可降低诱导前后CPAP的效果。 诱导前也许难以维持躁动患者的氧合；延迟顺序诱导(DSI)可能是一个切实可行的解决方法，它用小剂量镇静剂（如氯胺酮）来确保有效的预充氧。 已经接受NIV、CPAP或者HFNO的患者在其明显起不到作用时应当尽快气管插管；迟了就有可能导致气管插管过程中发生严重缺氧。 推荐通过合适的面罩和有CPAP功能的回路进行预充氧（如，Waters回路）。推荐气道管理全程都进行鼻导管吸氧。如果使用的是标准鼻导管预充氧，患者清醒时氧流量给予5 L/min，意识丧失时增加到15 L/min。如果有氧合障碍，推荐使用5-10 cmH2O的CPAP。此时如果已经在使用HFNO，或者用HFNO代替鼻导管，或者HFNO与正在用的NIV一同使用而不使用CAPA（尽管机器会报警），都是合理的。 插管过程中的氧合：保证氧合随着呼吸暂停和神经肌肉阻滞的开始，肺泡发生去复张，若不处理，会导致缺氧。在窒息期间通过标准鼻导管或口腔导管以15 L/min供氧会在下咽部产生较高的氧浓度，而且在肺内分流高达35%时仍有一定效果。推荐插管尝试过程给予15 L/min鼻导管吸氧，或者HFNO。 面罩通气给予CAPA可改善氧合,延长安全窒息时间,也说明此时面罩通气较容易。面罩通气困难时，可以降低环状软骨的压力或放开。“双人”技术（一人两只手固定面具,另一人捏球囊），口咽通气道,或者两者一起都可以改善面罩通气效果。高呼吸频率大潮气量几乎不需要，一旦呼气流速受限就可能导致低血压或呼吸叠加。环状软骨压迫不熟练可能会阻塞喉的入口（或上气道）并导致鼻导管吸氧无效。使用合适的面罩进行面罩通气的同时使用HFNO可能导致气道高压，必须小心。如果气管插管尝试之间进行面罩通气失败,可能需要使用第二代SGA进行挽救性氧合；这属于方案B/C的内容(见下文)。 推荐在尝试气管插管前、在已经或可能发生缺氧的气管插管中间（如呼吸衰竭，肥胖)实施CPAP面罩通气。如果高碳酸血症在尝试气管插管前成问题（代谢性酸中毒，颅内压升高，肺动脉高压）推荐也要实施CPAP面罩通气。 麻醉诱导许多重症患者有胃内容物误吸危险，本指南强调采用“改良”快速顺序诱导(RSI)的方法。推荐预充氧，最佳体位，快速起效的神经肌肉阻滞剂(NMBA) 静脉诱导，谨防肺内误吸，保证氧合、CPAP面罩通气，一次通过成功率最高的喉镜技术，以及采用二氧化碳波形来确认气管插管是否成功。 停止肠内营养，吸尽胃内容物，以降低肺内误吸风险，也可以让受过培训的助手进行环状软骨压迫（尽管仍在争论）。让团队所有人都看见可视喉镜的屏幕会更容易实时把环状软骨压迫调整到最佳。只有进行过培训和练习才能正确应用环状软骨压迫，所以推荐实施环状软骨压迫的标准方法是在患者清醒时施加1kg(10 N)的压力，在意识丧失后增加到3kg(30 N)。胃管的存在不影响环状软骨压迫的保护作用，所以应当保留。实施环状软骨压迫可降低面罩通气引起的胃扩张。如果在置入喉镜、送入气管导管、面罩通气时有困难或有呕吐动作,应降低环状软骨的用力或停止压迫。要成功置入SGA需要停止环状软骨压迫。 诱导药物的选择根据血流动力学考虑选择诱导药物；在多数情况下越来越青睐使用氯胺酮。使用快速起效的阿片类药物进行诱导能够降低催眠药物的用量，有助于心血管稳定和减小颅内压波动。推荐使用NMBA，因为能降低重症患者插管的并发症。NMBAs能改善插管条件、帮助面罩通气、帮助SGA置入，消除包括喉痉挛在内的上气道肌张力，优化胸壁顺应性，降低气管插管尝试次数，并且降低并发症。不用NMBAs会增加插管的困难。琥珀酰胆碱有许多副作用，包括威胁生命的高钾血症，以及在困难插管尝试耗时较长时其作用持续时间较短会妨碍插管。重症患者选择罗库溴铵更合适，能够提供与琥珀酰胆碱相同的插管条件。罗库溴铵能被舒更葡萄糖拮抗，需提前算好剂量，但不一定能解除气道梗阻。 时间当开始诱导时，要注意时间（指定一名队员负责）。气道危机期间，可能注意不到大量时间流逝，说明插管流程步骤中未考虑到时间紧迫。 喉镜检查重症患者喉镜检查时常遇到困难。喉部暴露困难与多次尝试气管插管和失败有关；导致严重缺氧、低血压、插管进入食道、以及心跳骤停。气管插管的目标是要做到及时、无创、尝试次数最少。反复尝试送入气管导管会导致创伤，气道恶化，并进展到插管失败氧合失败（CICO）的状态。 患者应该：体位已摆放到最佳；已经预充氧；已经麻醉；神经肌肉已松弛。 操作人员应该：已制定好初步方案和失败的后备方案；打算要用的所有技术都训练有素；有团队支持，经过训练，并做过术前小结。 喉镜检查时镜片进入口腔就算一次尝试。如果一次喉镜检查尝试失败,就把颈前气道（FONA）套装拿来同时请求气道专家来帮忙。尝试次数限定为三次。气管插管尝试失败以后，推荐手法改善喉镜视野或者纠正体位以利插管并充分麻醉患者。手法包括：更换设备或喉镜片，喉镜片后退一点扩大视野，换人，吸引，减轻或者放开环状软骨压迫。外部手法调整喉部或者向后向上向右用力可以改善视野，让大家都能看到可视喉镜屏幕会有帮助。当喉的开口很难看清(视野2b或3a级)或者使用大角度的可视喉镜时，推荐使用探条或管芯。视野3b和4级时盲目努力送入气管导管可能会造成损伤，应当避免。 如果所有相关因素都已经解决,插管尝试尽到最大努力后也失败,则可能表明不要再进一步尝试（例如，允许尝试三次并非强制三次都要尝试)。最多三次尝试后都失败了要马上宣布,“本次插管失败。”改行方案B/C。第四次尝试也许会考虑由合适的专家来进行。 可视喉镜在危重病的应用关于可视喉镜在重症患者的应用已发表的文章质量一般不佳，ICU和急诊人群证据有限。并且这两个科室的结果也不能相互转换。麻醉的临床证据质量一般相对较高，但也存在转换问题。最近一项可视喉镜的综述报道认为，在所有科室，非选择的患者人群和预计困难插管的患者人群都一样，可视喉镜能改善喉部视野，提高易用性，降低气道损伤和失败率。证据强调了对成功应用喉镜进行培训的重要性，许多针对重症患者的研究中这是被忽视的最重要的内容。系统性综述还发现并非所有类型的可视喉镜效果都一样。喉镜对插管速度的影响存在不确定性，但有可能角度大的喉镜片（相对于MacIntosh型）使得简单气管插管的时间延长。综合现有证据，而且基于在重症患者避免多次尝试和减少气管插管失败至关重要，对可视喉镜做如下推荐。 配备能用的可视喉镜，对所有重症患者都可以考虑选择使用。凡是可能参与重症患者气管插管的人都应该接受培训，会正确使用可能用到的各种可视喉镜。如果预计重症患者（MACOCHA评分≥3）喉镜检查会有困难从一开始就要积极考虑使用可视喉镜。如果直接喉镜检查时喉部视野不佳，接下来的喉镜尝试应当使用可视喉镜。 在所有重症患者插管时，任何个人和科室都可以首选可视喉镜。科室的设备选择涉及多个因素，但推荐选择有屏幕的设备，插管时所有成员都能看见，以便更好地提供帮助、环状软骨压迫做到最好，进行培训、监督和团队协作。这些推荐意见适用于ICUs和急诊，但在偏远地区的医院可能很难。当可视喉镜作为首选时，使用的设备最好既能用于直接喉镜也能用于可视喉镜。当可视喉镜作为挽救设备使用时(无论开始选用的是直接喉镜检查还是可视喉镜)有可能角度大的设备(使用管芯或探条)效果最佳。血液、分泌物和呕吐物进入气道会妨碍重症患者可视喉镜的操作。 这一领域需要进一步的高质量研究，而且这些推荐意见有助于定义这类研究所需的标准。 气管插管的确认要求使用二氧化碳波形来确认气管插管。除非证明有其他情况，否则波形不能辨认说明插管失败。心跳骤停时，有效心肺复苏产生的二氧化碳波形有衰减但能够辨认。少数情况下，二氧化碳波形消失是气管导管堵塞(如，严重肺水肿、严重支气管痉挛、或血液)、分泌物或者回路有水所致——但开始都要假设为气管导管脱出并积极排除。经气管插管行支气管镜检查也能证实气管导管位置。听诊和观察胸壁运动均不可靠，特别是重症患者。 插管后肺复张手法麻醉和插管导致重症患者呼吸力学和气体交换变差。倘若能够维持血流动力学稳定，肺复张手法对插管后缺氧患者可能有益。吸气压力30-40 cmH2O维持25-30秒能增加肺容积提高氧合减少肺不张，无副作用。 |
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