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技术说明成功的RSI有赖于对多个步骤的恰当准备、计划和详细考虑。更新版“RSI的7个P”概括了这些关键步骤，可以帮助记忆(表 1)[12-14]： ●准备 ●预吸氧 ●插管前优化处置 ●诱导麻醉松弛肌肉 ●摆放体位 ●插管并证实插管到位 ●插管后处理 Summary: The Seven Ps of rapid sequence intubation
Used with permission from Brown III CA, Sakles JC, Mick N. The Walls Manual of Emergency Airway Management, 5th edition. 2018. Wolters Kluwer. 每个步骤将在下面讨论。 准备 — 插管前准备包括：评估患者的气道是否有潜在困难，制定气道管理方案(包括一个备选方案)，以及准备所有必要的人员、设备和药品(表 2)。对准备气管插管所需步骤的讨论见其他专题。(参见“成人直接喉镜及气管插管术”，关于'准备’一节) Mnemonic for tracheal intubation preparation
ECG: electrocardiogram; EtCO2; end-tidal carbon dioxide; ETTs: endotracheal tubes; IV: intravenous; LMA: laryngeal mask airway. 一旦确定需要气管插管，在决定将RSI作为插管方法之前，临床医生应评估患者是否存在某些解剖特征和临床表现提示其可能插管困难、气囊-面罩通气困难或难以使用挽救气道，如声门外气道装置。(参见“成人困难气道”) 尽管存在插管困难或气囊-面罩通气困难的标志不是RSI的绝对禁忌证，但若发现这些特征，应首选RSI之外的其他方案。此外，还必须评估患者有无任何生理学问题使其更容易在使用RSI药物并转为正压通气后发生心血管衰竭。低氧血症和低血压必须予以识别，并尽可能在给予RSI药物前加以纠正。右心室衰竭和重度代谢性酸中毒虽不太常见，但也可造成RSI时发生快速生理恶化[15]。显著代谢性酸中毒患者的CO2代偿性清除停止，因此哪怕发生短时间的呼吸暂停，也可能出现急剧恶化。若患者有重度哮喘、活动性心肌缺血、快速性心律失常和任何类型的休克，则需要调整方法以便获得成功插管并最大程度降低缺氧性损伤或循环衰竭的发生风险。(参见下文'插管前优化治疗’) 如果预测有解剖结构上的困难气道，或预计会发生快速去氧饱和，或发现了重度血流动力学损伤，则RSI可能不是获得气道控制的最佳方法。此时“清醒”插管可能是首选，患者在表面麻醉(有时还会予以轻度镇静)下，而非无意识和肌肉松弛下接受这种插管[16,17]。清醒插管的益处在于患者会持续自发通气，从而避免了与RSI所用诱导药物相关的呼吸暂停和血流动力学损伤。然而，清醒插管也有潜在缺点。患者可能对其耐受性不佳，需要充分的时间来进行表面麻醉、分泌物控制和常常会实施的镇静治疗，并需要更长时间完成插管。 决定采用RSI还是清醒插管往往比较困难，操作者必须考虑各方法对特定患者的利弊，包括可用的设备和药物，从而确定最佳插管过程。有关如何判断气管插管需求，以及如何识别潜在插管困难或通气困难气道的讨论见其他专题。(参见“是否需要气管插管的决定”和“成人困难气道”) RSI前应建立至少一条，最好两条可用的静脉(intravenous, IV)通路，并备好心脏和血压监测器、脉搏血氧测定仪和呼气末二氧化碳监测器。 (参见“Pulse oximetry”和“Carbon dioxide monitoring (capnography)”) 患者应被置于急诊科内一个恰当区域，有保障气道通畅和心肺复苏的所有设备可供使用。气道处理者应当方便接近患者的床头，并应调整病床的高度和患者的体位以方便插管。准备和实施气管插管时所需的设备和步骤见其他专题。(参见“成人直接喉镜及气管插管术”和“Video laryngoscopes and optical stylets for airway management for anesthesia in adults”, section on 'Videolaryngoscopy’) 由临床医生选择需使用的诱导药物和NMBA，并确定其剂量。应仔细考虑过敏反应和潜在的禁忌证。用做好标记的注射器抽取药物备用。(参见“成人快速诱导插管的镇静或诱导药物”和“神经肌肉阻断剂用于手术室外成人快速顺序插管”) 最大程度地提高首次插管成功率是准备工作的一个重要目标。研究表明，气管插管过程中发生不良事件(如，误吸、低血压、导管误入食管)的风险随着尝试插管次数的增加而显著增加[18,19]。例如，一项纳入1828次气管插管的观察性急诊科研究报道，14%的一次插管成功患者发生了不良事件，而47%的二次插管成功患者发生了不良事件[18]。 预吸氧 一般性指南和常见情况 — 预吸氧联合持续窒息氧合(见下文)可增加RSI的安全性。任何需要紧急气管插管的患者都应预先吸入高流量氧，氧浓度应尽可能高，持续至少3分钟[20,21]。预吸氧采用氧气替换肺部气体交换部分，即功能残气量(functional residual capacity, FRC)中的混合气体(主要为氮气)，从而创造大量氧储备，显著延迟RSI呼吸暂停期间的去氧饱和[22,23]。 研究者已对合并不同疾病的不同年龄组患者估计呼吸暂停后出现去氧饱和的时间进行了详细研究，这些患者都给予了恰当预吸氧(图 1)[24]。理想情况下，一名70kg的健康成人能在呼吸暂停期间维持8分钟左右的氧饱和度大于90%。幼儿的氧饱和度通常不到4分钟就会降至90%以下。对于有重度疾病或肥胖的成人以及接近晚期妊娠末的女性，即便采用最佳预吸氧，氧饱和度仍会不到3分钟就降至90%以下。 Time to oxygen desaturation Preoxygenation prolongs the period between paralysis with succinlycholine and oxygen desaturation in all patients, but to varying degrees depending on patient attributes. This diagram shows the time to desaturation for several different clinical conditions. 但无论患者的疾病、年龄和体型如何，预吸氧都能推迟有临床意义的去氧饱和。RSI期间通过脉搏血氧测定持续监测血氧饱和度是必要的。在评估患者血氧饱和度时，需牢记脉搏血氧饱和度监护仪从手指获得的读数可能滞后于中央动脉循环系统的读数，尤其是危重症患者中[20,25]。 危重症患者中的预吸氧有多种方式，具体采用哪种取决于实际情况： ●自发通气不足‒在自发通气不足的患者中，预吸氧操作细节如下：采用气囊-活瓣面罩(bag-valve mask, BVM)利用辅助技术在15L/分钟(L per minute, LPM)的氧流量下给予温和的正压通气，使通气尽可能与患者的自发吸气同步。注意对这些患者通气时应采用低于20cm水柱的压力，以避免胃胀气。然而，气道固有压力较高(如，病态肥胖、重度哮喘)的患者可能需要更大的压力进行通气。这些情况下，可在气囊-面罩通气期间对环状软骨施压。该操作可压迫颈部食管，减少胃胀气。(参见下文'环状软骨压迫法(Sellick手法)’) ●自发通气充足且患者配合‒如果患者有充足的自发通气并配合操作，可采用BVM(带有功能性的单一方向吸气瓣和呼气瓣)和15LPM的氧流量进行预吸氧。不需要挤压气囊，但面罩必须密封好以减少室内气体混入和维持高水平FiO2。如果情况不允许长达数分钟的预吸氧，可让配合的患者采用8次肺活量呼吸，该方法能在不到1分钟就提供充足的预吸氧。 ●自发通气充足但患者不配合‒如果患者不配合、无法耐受经BVM设备呼吸或无法获得良好的面罩密封，可通过非再呼吸(nonrebreather, NRB)面罩给予冲刷流量的氧气来进行预吸氧。15LPM这一传统氧流量无法提供充足的预吸氧，因为面罩边缘漏气会将FiO2降至65%左右。通过NRB面罩预吸氧时应采用冲刷流量(≥50LPM)。 冲刷流量下的氧气会阻断面罩边缘的空气混入，将FiO2增至90%或更高，从而提供最大量的氧冲刷和较多的氧气储备[26]。然而，氧气的冲刷流量在各医院间差异很大，低至20LPM的冲刷流量已有报道[27,28]。因此，若使用NRB面罩，推荐用70LPM的流量计替代标准的15LPM，以便准确控制流量。 右向左肺内分流 — 当气腔性疾病[如，肺炎、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)]造成显著的右向左肺内分流时，上述预吸氧方法可能无效。具有这种分流的患者需要呼气末正压通气(positive end expiratory pressure, PEEP)，从而促进肺泡募集和尽量增大预吸氧效果。虽然带有PEEP瓣膜的BVM面罩也可使用，但我们推荐在这种情况下采用无创通气(noninvasive ventilation, NIV)[29,30]。无创通气在急性呼吸衰竭中的应用，以及采用正压通气以改善预吸氧的益处见其他专题。(参见“无创通气在成人急性呼吸衰竭中的应用”) 如果患者无法耐受采用NIV进行预吸氧，可使用高流量鼻导管(high flow nasal cannula, HFNC)系统(如，OptiFlow)[31-33]。不过大多数急诊室并无现成的HFNC设备，而且关于其减缓ICU患者去氧饱和的能力，研究结果并不一致。(参见“婴儿、儿童及成人的持续供氧系统”，关于'高流量’一节) 延迟顺序插管 — 如果患者无法耐受任何类型的预吸氧，可尝试延迟顺序插管(delayed sequence intubation， DSI)。DSI涉及给予分离性麻醉剂量的氯胺酮，旨在使患者充分镇静以获得预吸氧而不出现呼吸驱动抑制。关于DSI的研究数量有限，该技术的安全性尚未得到证实，也不清楚它与RSI相比能否减少此类患者的不良事件。尤其是，尚不清楚相比于诱导治疗后立即采用BVM面罩正压通气进行氧合，DSI是否更加安全(参见下文'辅助策略’)。在一项小型观察性研究中，采用DSI的患者获得了预吸氧效果改善[34]。 使用DSI时必须非常注意，因为即使小剂量的氯胺酮也可使危重症患者发生呼吸暂停或低血压。临床医生应准备好在给予氯胺酮后立即完全控制气道。 辅助策略 — 在紧急气道管理中，其他防止或延缓去氧饱和的策略包括以下几点[20]： ●恰当摆放体位‒对于未因疑似脊髓损伤制动的患者，20度头高位能改善预吸氧[35-37]。或者，对固定的患者可采用30度头高脚低仰卧位(床体无弯折，整体与水平面保持30度)。肥胖患者采用头高位的获益见其他专题。(参见“Emergency airway management in the morbidly obese patient”, section on 'Preoxygenation’) ●呼吸暂停期间持续被动氧合‒在RSI的呼吸暂停阶段，可采用经鼻导管以15LPM的流量给氧。因为被动氧合是一项低成本的简单干预，我们鼓励在紧急气管插管期间常规使用，特别是当预期会有插管困难或延迟，或者患者的氧储备减少时。如果患者可能对高碳酸血症的作用敏感，比如有颅内压增高、代谢性酸中毒和肺高压，则应谨慎使用该措施。 数项随机试验纳入了情况稳定的手术患者，发现被动氧合能延长呼吸暂停安全时间[38-41]。然而，被动氧合对危重症患者的效果争议较大[40-43]。一些观察性研究显示，被动氧合能降低紧急插管期间的低氧血症发病率[40,41]；但两项随机试验(一项针对ICU，一项针对急诊科)发现，窒息氧合没有降低插管期间的去氧饱和发生率。值得注意的是，在针对急诊科的那项研究中，几乎所有患者都在120秒内完成了气管插管，这可能消除了窒息氧合的所有影响[42,43]。 数篇关于被动氧合研究的meta分析表明其有益[44-47]。分析结果显示，窒息氧合与去氧饱和发生率降低和一次插管成功率增加有关。后一项发现可能是因为留给喉镜检查和气管导管置入的时间更多所致。 ●对无法耐受呼吸暂停的患者予以温和的通气‒许多存在生理学紊乱(如，低血压、酸中毒)但需要紧急气管插管的患者对呼吸暂停的耐受性大幅降低[15,17]。对于这类病例，临床医生可能希望采用改良版的RSI技术，即在“呼吸暂停”期间给患者提供温和的人工正压通气[48]。或者，可完全不使用RSI，而进行清醒气管插管[16]。RSI前应尽可能纠正基础的生理学紊乱，这很重要。(参见下文'插管前优化治疗’) 当决定是否在RSI期间提供面罩通气时，可通过评估患者发生误吸和低氧血症的相对风险。如果低氧血症风险更高，可在诱导期间给予温和的面罩通气；如果误吸风险更高，应尽可能避免面罩通气。 这种情况下给予温和通气的有效性和安全性得到了美国一项涉及7个ICU的多中心试验的支持[49]。在这项试验中，401例需要气管插管的患者被随机分配在诱导阶段采用或不采用BVM辅助通气。通气组患者接受了采用如下设定的BVM通气：氧流量为15LPM，峰值呼气末压力为5-10cm水柱，呼吸速率为10次/分钟，双手操作式面罩密封，口咽通气道，以及使胸壁可见抬高的最小通气量。通气组的重度低氧血症(SpO2<80%)发生率显著低于非通气组[10.9%(21例) vs 22.8%(45例)；RR 0.48，95%CI 0.30-0.77]，而被目击到误吸的发生率相近(2.5% vs 4.0%)。虽然这些发现支持通气组所用方法，但应该注意，研究没有设立标准化预吸氧方案组和冲刷流量氧气对照组，而且误吸高危患者(如，近期有呕吐、呕血、咯血发作)被排除在外。 ●增加气道通畅度的技术‒必要时可使用辅助设备(鼻咽或口咽通气道)和体位调整手法(抬颏法和/或提颌法)保持上气道通畅。脊柱固定时不适用提抬颏法。(参见“成人基础气道管理”，关于'气道手法’一节) 插管前优化治疗 — 患者可能由于解剖原因(如，气道梗阻或直接气道创伤)，或者生理学原因(如，酸中毒和低血压)而难以插管。虽然脓毒性休克、乳酸酸中毒和右心衰竭不会加大喉镜检查和气管导管置入的操作难度，但它们可让操作者感到紧张，还可通过缩短安全插管可用时间或让患者更容易在接受诱导药物后发生围插管期循环衰竭，从而增加患者的并发症发生率。 插管前优化治疗涉及识别和纠正可能妨碍复苏的生理学易损区，即便气管插管能迅速而顺利地进行。如果无需立即插管，应在一定时间内纠正异常的血流动力学参数，目的是在插管前改善病情。例如，对于低血压的钝挫伤患者，启动插管前应快速输注浓缩红细胞或实施血气胸解压。 在需要紧急气管插管的患者中，最常见的生理学问题是低血压。出血、脱水、脓毒症和急性心脏病是常见紧急情况，可导致围插管期并发症和病情加重，即便气管导管可成功插入。所有诱导药物均可造成周围血管扩张和心肌抑制。因此，泵血功能不良、血管内容量减少或持续性出血患者在使用RSI药物后可出现严重的难治性休克或循环衰竭。后续正压通气可通过损害静脉回流而进一步降低血压，从而加大该风险。 根据低血压的原因和可用时间，可使用等张晶体液、血制品和血管加压药(如，去甲肾上腺素)来治疗低血压，扩大RSI的用药选择。这一阶段需再次评估氧合治疗情况，必要时增强治疗。高血压危象虽不太常见，但可通过在喉部操作和导管置入(这两项操作均可在插管期间刺激交感神经)前使用交感神经阻滞药(如，芬太尼)来防治。(参见“成人低血容量或低血容量性休克的治疗”和“急诊科成人机械通气”，关于'呼吸窘迫患者的通气方法’一节和“血管加压药和正性肌力药的应用”) 诱导麻醉 — RSI的概念是基于几乎同时静脉给予快速起效的诱导药和NMBA(肌松药)。药物选取和给药剂量旨在使患者快速进入深镇静和肌肉松弛状态。RSI不会逐步调整任一药物的剂量以获得该状态。为达到理想的效果，每种药物的剂量需预先计算好。给药后起效时间依选择药物的不同而变化，但目标是在静脉推注药物后45-60秒达到插管所需的肌肉松弛和镇静水平。 诱导药物 — RSI的理想诱导药物应可使患者快速达到深度的无意识和镇痛状态，而且无血流动力学副作用。尚无药物符合所有标准。现有药物包括依托咪酯、氯胺酮、咪达唑仑和丙泊酚。RSI使用的诱导药物详见其他专题(参见“成人快速诱导插管的镇静或诱导药物”)。诱导药物总结在此表格内(表 3)。 神经肌肉阻滞剂 — 使用NMBA产生快速肌松是RSI的基础。NMBA没有镇痛或镇静效果。在RSI中，NMBA紧随诱导药物之后使用。RSI使用的NMBA(琥珀胆碱和罗库溴铵)见其他专题。(参见“神经肌肉阻断剂用于手术室外成人快速顺序插管”) 摆放体位 — 该阶段是指摆放患者体位以便进行喉镜检查，并通过避免气囊-面罩通气以防患者在置入气管导管前发生误吸。如果患者预吸氧成功，气囊-面罩通气是不必要的。(参见上文'预吸氧’) 此外，肌松到插管之间进行气囊-面罩通气，可能会因为胃胀气而导致反流和误吸，进而引起潜在危险。若氧饱和度维持于92%以上，即使是在使用喉镜尝试插管之间，气囊-面罩通气也不必要。如果氧饱和度降至92%以下或未知，临床医师需使用气囊-面罩提供通气支持。 环状软骨压迫法(Sellick手法) — 环状软骨压迫法(Sellick手法)虽然曾被广泛推荐和用于RSI期间，但我们不再推荐。环状软骨压迫法在RSI麻醉操作中的应用见其他专题(参见“全麻快速顺序诱导插管”，关于'RSII期间环状软骨压迫’一节)。环状软骨压迫法可降低气囊-面罩通气期间的胃胀气，但尚无有力证据表明它能降低插管期间的胃内容物误吸率[50-52]。几项研究提示，即使是在使用视频喉镜时，环状软骨压迫在某些情况下也可促成气道梗阻和困难插管[50,53-56]。 一项关于环状软骨压迫法研究的系统评价发现以下几点[50]： ●病例系列研究和回顾性研究对环状软骨压迫防止误吸的成功及失败均有报告。 ●在所有的气道处理情况中，环状软骨压迫法的使用经常不一致，也常常使用不当。 ●环状软骨压迫会损伤食管下段括约肌的功能。 ●环状软骨压迫的可能风险包括：不稳定颈椎骨折活动和食管损伤。 气管插管并证实插管到位 — 咬肌肌力评估确认肌肉松弛(即，下颚松弛而开口无阻力)后，即可行喉镜检查。不同NMBA的肌松时间有差异。与恰当的诱导药物合用时，琥珀胆碱通常在45秒内即可获得很好的插管条件，而罗库溴铵需要60秒。如果45或60秒时患者并未获得充分的肌肉松弛，我们推荐再等15-30秒以待肌肉松弛。 喉镜检查是为了清楚地观察声门。一旦可直视声门，临床医师应将气管内导管(endotracheal tube, ETT)置于声带之间，套囊充气，拔除引导丝，并确定导管放置到位。喉镜检查的实施详见其他专题。(参见“成人直接喉镜及气管插管术”和“成人紧急困难气道的处理工具”和“Video laryngoscopes and optical stylets for airway management for anesthesia in adults”, section on 'Videolaryngoscopy’) 确认ETT正确放置很重要；未发现的食管内插管会导致致命性并发症。呼气末CO2(EtCO2)监测(比色法或定量法)在大多数情况下是确认ETT放置最准确的方法，我们推荐每次插管时均应使用。仅凭临床指标(如，看到ETT穿过声带、通气中导管出现白雾和肺野上闻及呼吸音)，不能证实ETT放置恰当。单视图胸片仅有用于确定导管放置深度(如气管 vs 右主支气管)。它无法区别插管在气管还是食管。确认ETT放置恰当的方法详见其他专题。(参见“成人直接喉镜及气管插管术”，关于'确认气管导管位置正确’一节) 插管后处理 — 直至正确插入的ETT被固定，RSI才算完成。通常用于固定气管插管的几种技术包括：胶带缠绕、打结和使用专用的导管支架。急诊科气道处理所使用的方法应随时可用、易于应用并安全。插管后胸片以确认导管放置深度及评估有无正压通气致气压伤的证据。开始机械通气。呼吸机参数可能需根据具体临床情况加以调整。(参见“成人直接喉镜及气管插管术”，关于'插管后管理’一节和“急诊科成人机械通气”，关于'疾病特异性通气管理’一节) 由于呼吸暂停和给予诱导药物，插管后早期可能见到血氧饱和度与血压轻微下降。如果补液和正压通气后这种情况没有很快恢复，或先前稳定的生命征在导管置入后突然恶化，临床医生应迅速寻找有无围插管期不良事件的征象。其中可能包括气胸、气管导管套囊破裂、黏液堵塞或气管导管误入食管。 如果患者需要较长时间的肌松，应该预计再次给予肌松药和镇静药的时机。RSI常用药物的作用持续时间相对较短，而且肌肉松弛能够阻碍患者表达疼痛或不适，因此使用长时间的镇静和镇痛很重要。通过镇静量表指导下给予的适度镇静，患者往往无需肌松药便能进行机械通气。(参见“危重病成人患者中镇静-镇痛药物的选择、启用、维持和停止”) 虽然RSI能为喉镜检查提供最佳条件，但它并非没有潜在缺点。许多危重症患者会在围插管期出现低氧血症或低血压。为尽量降低这些并发症的发生风险，应在插管前改善患者的生理状况[15,57]。最重要的措施是采用相应临床情况下最合适的方法来恰当实施预吸氧，该措施可用于预防去氧饱和。窒息氧合可用来延长呼吸暂停安全时间。推荐在插管前根据临床需要给予静脉补液、血制品和血管加压药来优化血流动力学。(参见上文'插管前优化治疗’) 总结与推荐 ●快速诱导插管(RSI)采用快速起效的诱导药物和神经肌肉阻滞剂(NMBA)来创造最佳的插管条件，使得能够快速控制气道。患者有误吸胃内容物的风险是使用RSI的前提条件，RSI涉及应用药物和技术最大程度减少该风险。RSI的基本方法包括“7个P”，具体内容见正文。 ●准备–评估患者有无提示患者可能插管困难或气囊-面罩通气困难的解剖特征或临床表现。依据不同临床情况制定气道处理计划(包括备用方案)。准备好所需设备和药物。必要的设备见正文。(参见上文'准备’) ●预吸氧–我们推荐应向任何需要气管插管的患者立即给予高流量氧，氧浓度应尽可能高。此外，我们还建议向所有进行RSI的患者提供窒息氧合。最大限度预吸氧的策略见正文。(参见上文'预吸氧’) 预吸氧可在肺、血液和组织中形成氧储备，使患者可耐受较长时间呼吸暂停而不出现去氧饱和。对于有重度疾病或肥胖的成人以及接近晚期妊娠末的女性，即便采用最佳预吸氧，氧饱和度仍会在3分钟之内就降至90%以下。在紧急情况下，去氧饱和的时间常会比预期要快。 ●插管前优化治疗–除非需要立即插管，否则紧急插管患者应在插管前进行生理状况优化。其中包括：必要时采用静脉补液、血制品和血管加压药优化血流动力学，对创伤患者实施血气胸缓解措施和止血，以及最大限度预吸氧。(参见上文'插管前优化治疗’) ●诱导肌松–RSI涉及几乎同时静脉内给予快速起效的诱导药物和NMBA，旨在使患者迅速产生深度镇静和肌松。依据不同的临床情况使用不同的诱导药物(表 3)。(参见“成人快速诱导插管的镇静或诱导药物”和“神经肌肉阻断剂用于手术室外成人快速顺序插管”) ●摆放体位–该步骤是指为保护气道在放置气管导管前不用气囊-面罩通气。如果患者预吸氧成功，气囊-面罩通气是不必要的。肌松到插管之间进行气囊-面罩通气可能造成反流和误吸。(参见上文'摆放体位’) ●证实插管到位–插管后确认气管导管放置恰当非常重要。必须进行呼气末CO2测定(比色法或定量法)来确定导管放置恰当。(参见“成人直接喉镜及气管插管术”，关于'确认气管导管位置正确’一节) ●插管后处理–完成插管后，须固定气管导管，实施插管后胸片检查来确认有无并发症迹象，并启动恰当的呼吸机处理。RSI所用药物通常是短效的，临床医师必须提供充分的长期镇静、镇痛和(有时)肌松。(参见上文'插管后处理’和“急诊科成人机械通气”) |
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