2型糖尿病合并ASCVD，该如何选择降糖药？

导读

2型糖尿病（T2DM）与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）关系密切，两者共存可进一步增加心血管事件和死亡风险，半数以上糖尿病患者的死亡与ASCVD相关。近年来，随着临床研究证据的不断积累和更新，关于降糖药物与T2DM患者心血管结局之间的关系也日益明确。因此，合理规范应用降糖药物对于T2DM合并ASCVD患者显得尤为重要^[[i]]482。

本文将结合《2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》介绍T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目标、降糖药物的心血管安全性评价及如何对此类患者选择降糖药物。

            

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T2DM合并ASCVD患者

血糖控制目标^[1]483

（1）对于大多数患者，HbA_1c目标应控制在＜7.0%。

（2）对于年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素的患者，HbA_1c目标应控制在＜7.5%或＜8.0%。

（3）对于慢性疾病终末期患者，如纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ级、终末期肾病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA_1c控制目标可适当放宽至＜8.5%。

             

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降糖药物的心血管安全性评价

2008年，美国食品药品监督管理局（FDA）发布了强制性指导意见，要求所有新批准上市的降糖药都必须进行心血管安全性评估。根据这一要求，目前全球已开展了一系列新型降糖药物的心血管结局研究（CVOT）^[1]483。

目前，明确具有心血管获益的降糖药物包括二甲双胍、恩格列净、利拉鲁肽、及坎格列净 ^[1]484,[[i]]。二甲双胍是T2DM降糖治疗的一线药物^[1]484，恩格列净和坎格列净为SGLT-2抑制剂，利拉鲁肽是GLP-1受体激动剂^[1]485。

在T2DM患者中，CVOT证实心血管效应为中性的降糖药物包括罗格列酮、吡格列酮、甘精胰岛素、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利司那肽^[1]485、艾塞那肽、阿卡波糖及德谷胰岛素^{[[ii]]页面4、7、11}。其他降糖药物目前缺少CVOT证据。对于那些未进行CVOT的传统降糖药物而言，其心血管安全性证据主要源自RCT研究数据或基于多项RCTs的荟萃分析结果，这些药物包括SUs、格列奈类、维格列汀及大部分胰岛素制剂^[1]486。

           

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降糖药物的选择