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正文共：2361 字 预计阅读时间： 6分钟 平安夜那天，医考君 @微信官方，获得一顶圣诞帽
圣诞过了，这帽子也该摘了 于是乎，今天 @微信官方：请把我帽子摘掉 微信官方却迟迟不给我换 不给换算了，没事儿 有什么能难倒医考君的 这不改改又能用了吗
明年夏天还可以改成太阳帽 没毛病…… 这就是我 一个傲娇的医考君 不但会缝缝补补改帽子 那专业文章也是杠杠滴，通透的很 老铁们学一次，记一辈子 Action…… 慢性心衰的诊断和治疗 诊断 在导致心衰的原发病的基础上 慢慢才发展成慢性心衰，所以需要 结合病史、症状体征、辅助检查做出诊断 其中主要依据是 可致心衰的原发疾病+肺淤血/体循环淤血 原发病：如高血压、冠心病、瓣膜疾病等 肺淤血（左心衰） 呼吸困难+肺部啰音+肺淤血胸片表现 体循环淤血（右心衰） 水肿/胸腹水+肝大+颈静脉征 辅助检查 BNP可以作为诊断和鉴别诊断依据 超声心动图直观看到心脏射血情况 鉴别诊断 与“心源性哮喘”鉴别 “心源性哮喘”并不是一个正式的病名 只是一个江湖俗称 是指由左心衰导致的呼吸困难 所以在内科学上被狠狠的打上了引号 因为他与支气管哮喘的临床表现非常相似 所以给他装个名字跟支气管哮喘对比 这个对比就不展开推理了，看表 与心包积液和缩窄性心包炎鉴别 心包积液时心包里面灌了一些水，压迫心脏 缩窄性心包炎就是心包裹紧了心脏 它俩都可以导致下腔静脉回流障碍 从而出现体循环淤血的表现，神似慢性右心衰 这个根据病史，还有心脏彩超就可以鉴别 与肝硬化腹水鉴别 肝硬化时门静脉回流受阻而出现腹水 肝硬化后肝脏生产的白蛋白少了 身体其他的部位也可以出现水肿 这个有点像右心衰的水肿表现 但是大家仔细想想 肝硬化是门静脉回流障碍 但是上腔静脉系统的 颈静脉回流是畅通的啊 所以不会出现颈静脉充盈 和肝颈静脉反流征阳性 此外心衰有心脏相关基础疾病 肝硬化有乙肝、酒精肝等相关病史 然后做个肝脏B超，不就一目了然了吗 嘿，昨天医考君还说过一个情况 慢性右心衰，长期的肝脏淤血 可以导致淤血性肝脏硬化（心源性肝硬化） 那么他与其他肝硬化怎么鉴别呢 如果是右心衰引起的淤血性肝硬化 那么先前有长期严重的右心衰的症状 而且这个肝功能指标随着 心功能改善可以迅速缓解 这个确诊的话可以行肝脏穿刺检查 但是慢性右心衰时肝静脉压增加 所以肝穿刺易致出血，需纠正心力衰竭后再穿 慢性心衰的治疗 一般治疗 有水肿时候应该限制水钠的摄入 包括输液量控制，以免加重水钠的潴留 对于严重心衰的病人每天入量1000-1500ml 对于病情不稳定的患者应卧床 但是长期卧床也会出现深静脉血栓、褥疮等 等病情平稳以后可以适当体力活动 针对病因的治疗 对于导致心衰的病因，如 糖尿病、高血压、冠心病等 进行尽早的治疗，延缓进一步心脏损害 以前我们说过，心衰的常见诱因是感染 应当积极的抗感染治疗 药物治疗 利尿剂 他是唯一能控制液体潴留的药物 所以被誉为改善慢性心衰症状的基石 利尿之后循环血量少了 心脏前负荷低了 从而体循环、肺循环的淤血症状减轻了 但不能作为单一治疗，小剂量起始 急性心衰首选速尿 慢性心衰若有明显的水肿和肺淤血的 可以先用速尿消肿改善症状 然后改为口服利尿剂 一般用双氢克尿噻+螺内酯 主要副作用是电解质紊乱 但是休克的病人不能用 休克时候有效循环血量就不足 还利尿，那不雪上加霜嘛 改善预后的药物 ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂 三者称为治疗慢性心衰的“金三角” RAAS和交感神经的过度激活是 心肌重构的主因 交感神经过度激活是 心衰发生发展的基本机制 既然两大元凶找出来了 我们就找相应的药针对他 RAAS过度激活，我们就用 ACEI/ARB、螺内酯（醛固酮受体拮抗剂） 来抑制RAAS系统 那交感神经过度兴奋 我们就用啥呢 β受体阻滞剂嘛 治疗慢性心衰三种（比卡美） 比索洛尔、卡维地洛、美他洛尔 他起效比较慢，故不适合急性心衰 因为他是抑制β受体，不能突然停药 可以引起反跳而加重病情 正性肌力药 分为洋地黄类和非洋地黄类 洋地黄类 洋地黄类药物具有 增强心肌收缩力，减慢心率、 降低心肌耗氧 治疗慢性心衰常用的是地高辛 每天0.125-0.25起始并维持 这个洋地黄内容比较多 明天医考君专门写一篇洋地黄文章 非洋地黄类 包括多巴胺和多巴酚丁胺 与磷酸二酯酶抑制剂 多巴胺和多巴酚丁胺 我们先来理顺他们的关系 多巴胺是去甲肾上腺素的前体 多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物 多巴胺的作用>多巴酚丁胺 这两个药物都是帮助 慢性心衰患者度过难关的药物 所以只能短期使用 超过72小时可以发生耐药 多巴胺具有α、β受体的作用 不同剂量的多巴胺作用特点不同 小剂量主要激动多巴胺受体 中剂量主要激动β受体 大剂量主要激动α受体 小剂量（<> 扩张心脑肾血管，肾血流增加 尿多也就多了 但对血压影响不明显 中剂量（<> 心肌收缩力增强，外周血管扩张明显 慢性心衰常用中等剂量 外周血管虽扩张了，但是心肌收缩力增强了 这时候血压表现为收缩压轻度升高 大剂量（<> 血管收缩，增加左心后负荷 血压明显升高 磷酸二酯酶抑制剂 就是什么“*力农”氨力农 米力农 能使心肌钙离子内增加 从而心肌收缩力增强 所以改善心衰的症状 但是只能短期应用 长期应用增加死亡率 扩血管药物 慢性心衰的病人不推荐使用 但是如果合并了心绞痛、高血压 这时候可考虑慎重使用 但是瓣膜狭窄病人禁用 外周血管扩张了 瓣膜狭窄时心脏血液难以流出 这些不低血压了么？ game over，明天讲洋地黄 嘿，此等干货，帮医考君分享出去啊 |
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