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转载请注明：解螺旋·临床医生科研成长平台 糖和脂肪到底谁是心脏病的“主谋”？这个争论近年来颇受关注。2016年，加州大学旧金山分校（UCSF）的学者称，他们发现了一份尘封已久的文件，记录了上世纪60年代中期，制糖企业给哈佛的营养学家“塞红包”，要求写一篇综述来弱化糖与冠心病（CHD）之间的关系。 这可了不得了！ 5、60年代大致有两派观点，一派认为脂肪是CHD的主要风险因素，主张低脂饮食，代表人物Ancel Keys；另一派认为糖是主要风险因素，代表人物John Yudkin。最后脂肪学说占了主导，并落实到美国政府制定的膳食指南，而Yudkin则渐渐被人遗忘。 英国颇有影响力的媒体《卫报》也向公众讲述了这段历史，说“德高望重的科学家与食品企业联手毁损Yudkin的名誉”，提醒大家在饮食更丰富的今天，应该注意当年Yudkin留下的对“糖阴谋”的警告，颇有悲壮意味。 我国那饥荒年代自然是没有这段经历的，对“政府的膳食指南忽悠全国人民几十年”的怨念大概没他们这么深。但网络时代故事一传过来，科学家收红包的事还能忍！资本主义腐败啊这是！ 可是最近，哥伦比亚大学和纽约大学的学者又整理了更多的历史文件之后，认为并没有什么糖阴谋，至少不是我们想的那样。那些沸沸扬扬、震撼人心的故事，是没有把人物的行为放到历史文脉中去评价，甚至对历史事实的报道本身也不全面。 他们在Science上发表了一则通讯，梳理了这半个世纪的营养学研究史，看看糖与脂肪曾经的战场，再来想想该怎么看待这些历史上企业资助的研究，及其背后的科学家们。 美国对营养学的关注起源于二战时期，卫生部门的官员认为缺陷性疾病会给经济生产带来威胁，导致军队病弱无力。 1941年，洛克菲勒基金会给哈佛资助了$10万（校正通货膨胀后相当于2018年的~$160万），来建立一个营养学单位；又给了15家食品公司总计近$100万（相当于2018年的~$1600万），来成立一个研究组织，叫营养学基金会，来资助相关研究。 这两家机构的中心人物，就是Frederick J. Stare，哈佛将这位医生、生物化学家雇来指挥他们的新部门，而营养学基金会则雇他来当其杂志的编辑。 Frederick J. Stare | Wikipedia 营养学研究就这么在哈佛展开了，此时似乎营养学家和食品企业是站在同一战线上的，希望能通过更好的产品并扩大其消费来提高国民身体素质。一开始的研究还是由政府领导、跟战争相关的，但战后，循环系统疾病据占美国死亡原因的40%，Stare便决定将注意力转向两种与美国“富贵饮食”息息相关的健康问题：肥胖和心脏病。 到了1951年，Stare已经为27家资助单位做了担保，包括美国公共卫生部、营养学基金会、美国肉制品研究所、国家乳制品委员会、美国癌症学会、Eli Lilly公司以及糖研究基金会（SRF）。 Bernard Lown是Stare在1958年雇用的一位心脏病学家。他回忆说，从当时的风俗来看，Stare转向食品企业是大方得体的，“并没有什么‘被收买’的说法，”当时发文章也没要求作者提供资金来源，“都没要求过，我也从没想到过！” 关于饮食与心脏病的潜在关系，哈佛的营养学家们最初先倾向于一种观点，如著名医生Ancel Keys所说的，心脏病预防应该从低脂饮食做起。这可威胁了美国的家常饮食，其营养来源主要就是肉、蛋、奶。 几年内，哈佛研究组已形成一种思想，即心脏病是脂质长期在冠脉内积累的结果，也提示了预防策略。许多心脏病患者都有更高的胆固醇水平，而研究者们也给动物喂食鸡蛋之后成功制造了血管疾病。再加上战争期间的数据也提示，较少摄入动物脂肪的欧洲人冠脉疾病也更少。这些早期很有影响力的膳食脂肪假说的研究，都是由美国的乳制品工业资助的。 50年代，哈佛的营养学家广泛参与了许多合作调研项目，比如在近30家各种企业的15000名工人中研究血液脂质检测的预测价值；在危地马拉、哥斯达黎加、尼日利亚等国研究人群中饮食与胆固醇的关系等。再加上大型队列研究如Framingham，这些前瞻性随访数据都进一步加固了低脂学说。 尽管大家都说需要更多证据，但膳食脂肪学说似乎也都被广泛接受了。1955年总统艾森豪威尔心脏病发时，媒体请专家们给大众来点健康饮食的建议，有些人就尝试支持低脂饮食。Stare在一份1956年的杂志专栏上也是这种观点，同样的还有总统的心脏顾问Paul Dudley White。 到1960年，这种学说已妥妥占了主导地位，认为将饱和的“动物脂肪”替换成植物油能降低血胆固醇，预防心脏病。美国心脏协会（AHA）的一份综述介绍了这个观点，并建议“冠脉易感人群”限制全脂牛奶、黄油、肉类的摄入。Stare也是这份综述的作者之一。但学者们仍希望能确定因果关系，于是想要组织一个大型的“决定性”试验。 脂肪学说当然有质疑、反对者，英国营养学家John Yudkin就是其中最著名的一位。 John Yudkin | Wikipedia Yudkin也像Stare一样接受过医学和生物化学的教育，他自1946年起在伦敦大学教营养学。但他最初却没能从政府的医学研究委员会（MRC）获得资助，于是便转向工业寻求支持。他在1979年的一次采访中说，“我一直都是食品工业的顾问，”说营养学家拒绝与食品公司合作就“太不合理”了。 Yudkin参与饮食心脏之争是始于1957年的一篇论文，质疑时下对“高脂肪消费的国家有更高的冠脉死亡率”这一现象的理解，他提出，多种现代暴露因素也与冠脉死亡有关，包括动物蛋白、糖、收音机、电视机等。 他当时正专注于写一本饮食科普书，并没说到糖与心脏病的关系，只想声明他所推荐的低淀粉瘦身饮食方案（摄入较多的肉类和奶酪）并不会导致心脏疾病。实际上他也为冠脉易感人群添加了“限制饱和脂肪酸”的批注。 但他后来得知有个研究发现，在一些移民人口中，从原本的多肉饮食改高糖饮食后，心脏病发病率会增高，并提示对糖类更敏感的血液成份甘油三酯，也许比血清胆固醇能更好地预测心脏病。Yudkin决定修改一下他的假说。 1964年，他做了一项病例对照研究，用调查问卷的方式评价受试者的糖摄入量，包括25位没有已知心脏病的男性、20位冠脉疾病患者和25位患有动脉疾病的男性。他在病例和对照之间找到了显著差异，于是在Lancet上发文提出，“糖摄入量高的人——比如加在茶或咖啡中——比摄入量少的人更容易得心脏病。” 这份研究惹了20多封信寄到编辑部，许多人质疑Yudkin怎么没校正其他因素，如吸烟、体重。MRC的研究者也问，为什么Yudkin的对照组每天平均糖摄入量是77 g，而他自己的数据又说普通英国人每天吃139 g。 尽管有疑点，但Yudkin的糖假说还是吸引了许多出版商的注意，他还收到了书籍出版商们的新offer。 不过研究焦点还是主要在脂类上。1962年，Stare团队的顶尖科学家Mark Hegsted在丹佛市州立医院展开了对照研究，由一个新成立的乳制品工业基金会资助。他们给20名精神分裂症男性患者提供特制的饮食，其中植物油、黄油、蛋类、淀粉、白糖、乳糖都可量化的，以此观察它们对血中胆固醇水平的影响。 Hegsted在哈佛的20年间，已为自己赢得了“数据派科学家”的光荣口碑，曾经分析出国家研究委员会（NRC）推荐的成人蛋白摄入量太高了，甚至素食就能提供足够的蛋白，这可惹恼了美国肉制品研究所，他的金主。他提倡的低脂饮食也惹怒了牛肉产业，要被革去编写美国第一版膳食指南的职位。 60年代人们在享受高糖的冰淇淋 | 摄影：BETTMANN 丹佛研究则是Hegsted特立独行的又一例子。1965年营养学基金会的一次会议上，Hegsted谈到最新研究中碳水化合物和心脏病的关系，提到Yudkin的观点，说他的观点值得注意，但缺乏实验数据支持。他对甘油三酯的预测价值优于胆固醇表示怀疑。 接着他说到丹佛研究的数据，结果表明饮食中的碳水化合物如淀粉或糖与血清胆固醇升高的关系微乎其微，而有更充分的证据指向脂肪。这些数据仍然站在反对饱和脂肪酸这一边，并成为后来编写“Hegsted方程”的基础。 这研究帮助了AHA扩散其对脂肪的警告，但却成为乳制品工业的灾难。不过对糖老板来说，这却是指向Yudkin的一杆枪。Hegsted发表演讲的一个月后，一位SRF高层电话联系了他，谈谈他的研究，然后提出雇他来写一篇综述，好好聊一聊那些“发现蔗糖有特殊代谢危害”的文章。 Hegsted同意照顾到SRF的“特殊利益”，但必须在一篇足够广义、值得去做的综述文脉中提及。 对Hegsted来说，这只是跟丹佛研究相关的要写的诸多文章之一，包括由他那次演讲扩展而来的一篇，也由他和SRF共同撰写。文中他说美国饮食应该关注脂肪，关于脂肪的影响已经有很多有力的证据了，而碳水化合物的证据还不足。那篇SRF资助的综述于1967年发表在NEJM上，扩展了这个话题，并回顾了其他相关研究。只是没公开说明这是由SRF发起的。 Yudkin越来越受同行质疑，但他仍坚持不懈地收集糖的罪证：检验国民饮食和疾病的关系，完善他的问卷调查研究，还展开临床研究，探讨糖摄入量增高对胰岛素、血小板凝集性的影响。在他背后，也是有着与其信念一致的商业团体的支持。1966年，Yudkin说他从大型食品生产商那里每年获得~£2.5万（相当于2018年的∼$53万）资助。 他也去美国宣传他的糖假说。到了70年代前夕，Yudkin已经把战火引向自身。1969年Hegsted给同事写的信中提到，“我看Yudkin就是良好饮食政策的障碍。”那年，制糖产业甚至召集了一群心脏病学顾问，包括NIH的学者，讨论是否有可能发起一场“反Yudkin”运动，因为“尽管英国的科学家们也对他和他那脆弱的数据表示质疑，但他还是吸引到了出版界的兴趣。” 确实，英国的政府学者对其糖假说有所警觉，并决定进行官方验证，然而多个政府研究组，包括MRC组织的一些多中心合作组都没能重复Yudkin的关于“心脏病患者是高糖消费者”的发现。MRC研究组于1970年报告称，支持糖假说的证据极度贫匮。 公共资助的研究和其他有力的评论一起标志着糖假说开始走向终结。1971年Yudkin退休，并开始总结他与糖抗争的案例，写成一本科普书。但脂肪学说的拥护者也很快面临着失望：NIH不再资助那个“决定性”试验了，尽管一直说什么没有强有力的试验，那膳食建议只能根据目前最好的证据编写了。 70年代，美国参议院最终接受了低脂饮食方案，在1977年《美国膳食目标》中确立了低脂饮食模式，对Yudkin只是一笔带过。这份指南由政府发起，主要由Hegsted编辑，但也不是完全无视糖的作用，还提到糖与龋齿、糖尿病可能有关，建议减少40%的糖份摄入。 可见，60年代产生的膳食脂肪可能是心脏病风险因素的学说，是由与NIH和AHA关系更密切的学者建立的，并且有大量研究证据的支持；相反，糖假说是由一小部分学者提出，支持的证据也少，并没有被官方采纳。 心脏病成因复杂，本来当然也可以怀疑糖是其风险之一，只要经得起验证。遗憾的是，Yudkin的证据太弱了，再说其最重要的“大发现”还没能重复。 至于商业支持，也如前所见，制糖企业是在得知Hegsted那份由乳制品产业资助的研究结果，提示脂肪是CHD的风险因素而糖不是，这才去接近他。Lown回忆说，“并不是‘我们收了他们的钱，要把研究结果弄成如此这般’，事情不是那样的。” 《The Case Against Sugar》 一书的作者Gary Taubes也说，“制糖企业也不是从哈佛找几个学者编些自己都不信的故事，好收糖老板的钱。企业只是找一些已经树立某种信念的人，正好方便自己，然后资助那些人将其信念传播开来。” 在这段历史中，由食品工业资助营养学研究是很常见的，而且本来就没要求在文章中公开。NIH从1968年不再支持Framingham研究之后，他们也转Oscar Mayer基金和其他私营团体寻求资助，也一个都没有在出版物中公开，没必要从这点攻击他们。现在食品工业资助的研究也不少，但都要求在文中写上利益冲突声明。 那么这些特殊利益团体对营养学研究和政策的历史影响该如何评价呢？诚然，许多人在试图影响科学家，他们也的确带着商业营销的目的，但SRF资助的一篇综述还不足以塑造营养学研究和政策的格局。 可是一当发现某学者或其某项研究有私营团体的资助，就贸然扣上罪名，把完整的调查、评估过程都省掉，也太简单粗暴了。而40年后当一些人重提旧事时，说到“黄油又回来了”、“糖有毒”、“制糖企业是幕后黑手”时，硝烟中受伤的却是一群学者的名誉。 解读历史当然要注意结合当时的观念和技术。这些年的流行病学和因果推断技术都有了很大进展。当时RCT都还没有获得“金标准”的地位，现在回过头去看，提醒人们当心那时的研究有偏倚也合情合理，但说是阴谋似乎过了。 参考资料： 1．http://science./content/359/6377/747 2．www.theguardian.com/society/2016/apr/07/the-sugar-conspiracy-robert-lustig-john-yudkin. 3．Page, I. H. et al. Dietary Fat and Its Relation to Heart Attacks and Strokes. Circulation 23, 133–136 (1961). 4．Yudkin, J. & Roddy, J. LEVELS OF DIETARY SUCROSE IN PATIENTS WITH OCCLUSIVE ATHEROSCLEROTIC DISEASE. Lancet 2, 6–8 (1964). 5．McGandy, R. B., Hegsted, D. M. & Stare, F. J. Dietary fats, carbohydrates and atherosclerotic vascular disease. N. Engl. J. Med. 277, 186–192 contd (1967). |
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