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患者朱先生今年58岁，半月前因“痛风”口服中药8天后出现头痛、恶心、呕吐，2017年11月24号至当地医院就诊行生化检查提示尿素氮55.77mmol/L，肌酐1267ummol/L，尿酸773.9ummol/L,未予治疗。11月25号至瑞金医院查血肌酐1600ummol/L伴高钾血症，予以降钾树脂治疗。11月26号来我科急诊查血钾：7.03mmol/L，尿素氮肌酐均为超线性，同时伴发有肺部感染，为进一步治疗拟“慢性肾功能不全，急性加重期”收入上海市同济医院肾内科。由于患者急性肾损伤、高钾血症伴肺部感染，予以告病危，并予以临时插管行血液净化治疗。在住院期间，患者共接受6次临时血液透析治疗后，尿素氮、肌酐等毒素指标逐渐下降，肌酐降至672ummol/L，尿素氮将至17.4mmol/L。由于患者病情趋于平稳，高钾血症、酸中毒、钙磷代谢紊乱及重度肾性贫血等并发症发得到纠正，拔管后出院观察，准备限期行腹透置管手术。  作为不同的角色，请进行如下思考： 1.作为临床医生，面对此类患者，你会怎么做？立即准备维持性透析还是暂时观察一段时间？为什么？ 2.作为CKD专职卫教师，针对本患者的情况，你将准备从哪些方面对此患者展开健康教育呢？ 3.作为患者的家人，你们该如何帮助自己的亲人共同面对突如其来的病情恶化，该如何做好患者的坚强后盾呢？  针对此案例，以上只是站在不同的角度所提问的三个开放式问题，没有固定答案。但是，请继续往下看我们上海市同济医院肾内科医护人员的做法及患者的配合，也许会对你有所启示。 1.上海市同济医院肾内科张昆主治医师的解答：当时此患者慢性肾脏病急性加重期的诱发因素如感染和痛风等经过临时血液透析治疗后，病情已经得到有效控制，患者暂时没有急诊透析的明显指征。同时，虽然患者及家属打算后期采取腹透治疗，但在思想上一时还不能接受透析治疗，故经过和患者及家属一致讨论后，考虑先行拔管（血透导管同时并发感染）出院后严密监测随访。 2.上海市同济医院肾内科CKD门诊专职卫教师路燕燕的解答：此患者在临时插管住院期间，由病房负责此患者的床位医生推荐入慢性肾脏病综合管理门诊进行定期随访。在了解了患者的详细病情后，我结合患者的年龄和学历，首先从增强患者对自己病情的认知入手，对患者进行慢性肾脏病的概念和分期、CKD常见的并发症及肾病用药的注意事项等基础知识方面的健康教育。然后，再结合患者病情进行优低蛋白饮食、慢性肾脏病相关并发症的预防与护理、维持性透析前的准备等进行进一步的强化宣教。其中更有涉及教会患者如何居家监测并记录体重、血压、血糖及三日饮食日记等来加强患者对健康宣教执行的监督。为增加患者的依从性，我会对患者定期打电话随访。一开始每2周对患者进行预约与电话随访，要求患者复查血、尿等各项指标，后发现指标趋于平稳后，调整为1个月定期随访，随着患者指标越来越好，初步定于1.5个月随访。 3.患者女儿的解答：作为家属，突发紧急临时插管抢救的事情，肯定是十分害怕和着急的。但我们家属应该先冷静下来，帮助父亲来正确面对这件事情，并且要多多陪伴他，让他在心理上减压。真的很庆幸能够在上海市同济医院肾内科慢性肾脏病综合管理门诊的保驾护航下，医护人员从各个方面已经在帮助我们最大限度地延缓父亲进入透析的时间了。父亲现在能够在慢性肾脏病的终末期病情逐渐稳定并且生活质量也有所提高，作为家属很是欣慰，感谢有你们的鼎力支持！ 目前，患者的病情稳定，营养指标逐渐改善、肾性贫血、高钾血症、酸中毒与钙磷代谢紊乱等并发症也得到有效控制。（有图有真相，请看下图。） 小结与启示 1.定期电话随访，增加病人的依从性，对病人病情进行严密监测，根据指标及时调整用药； 2.健康宣教的有效性，患者在CKD专职护士这里学习了很多有关慢性肾病的基础知识、CKD的饮食及并发症护理方面的知识，患者认真学习并且能够有效执行； 3.患者在来访过程中，随着指标的好转及专职护士的心理护理，患者的心态有一个很大的转变，越来越有信心，符合“知-信-行”良性循环模式； 4.患者的爱人及女儿对患者的病情非常关心，在饮食起居方面对患者照顾有佳； 5.让患者学会发现自己病情加重的蛛丝马迹，当发现有加重现象时，可立即考虑限期手术。 小路的思考 1.如何更加精准把握对此类患者进行透前准备的时机？ 2.宣教如何进行地更加有成效来减少患者再次进行插管的风险？ 3.在慢性肾脏病终末期，患者的身心状况均较差，患者的家属如何进行更加有力地配合患者的饮食起居及定期随访？ 各位朋友，你们从此案例中得到什么样的启示与感悟呢？可在评论区留言给我，我们一起共同探讨，共同进步！ 预祝大家春节快乐！  快，关注这个公众号，一起涨姿势～ |
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