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最新调查数据显示，2型糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者。血脂异常也是2型糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括卒中、冠心病及外周动脉疾病）发生率增加的重要危险因素。因此，2型糖尿病患者控制好血脂，对于预防ASCVD尤为重要。
常见的血脂异常包括甘油三酯（TG）升高及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，总胆固醇水平（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高。对于血脂管理，现有的指南一致强调LDL-C仍然是主要的血脂管理目标，他汀则是一线的降胆固醇药物。 中等强度他汀适用于我国2型糖尿病患者中国人血脂特点是：中国人群的平均LDL-C水平均低于西方，中等强度他汀可使我国大多数血脂异常患者降脂达标。何为中等强度他汀，一般指将LDL-C降至基线的30%-50%剂量的他汀称为中等强度。如下图所示，40-80mg的洛伐他汀、20-40mg的辛伐他汀、80mg的氟伐他汀、40mg的普伐他汀、10-20mg的阿托伐他汀、2-4mg的匹伐他汀、5-10mg的瑞舒伐他汀为中等强度他汀。 2型糖尿病血脂管理建议（1）2型糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C），并应积极改善生活方式。 （2）2型糖尿病患者甘油三酯增高或HDL-C降低应首选生活方式干预。甘油三酯≥5.7 mmol/L时首选贝特类药物治疗以减少胰腺炎的风险。 （3）年龄40～75 岁的2 型糖尿病患者，伴有ASCVD发生的危险因素（包括早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、LDL-C≥2.6 mmol/L或肥胖），LDL-C 目标值<1.8 mmol/L，如不达标，在生活方式干预基础上常规应用中等强度他汀治疗。 （4）年龄40～75 岁的2 型糖尿病患者，不伴有ASCVD 发生的危险因素，LDL-C 目标值<2.6 mmol/L。如不达标，可在生活方式干预基础上建议应用中等强度他汀治疗。 （5）不伴有ASCVD发生的危险因素、年龄<40岁的糖尿病患者，不推荐他汀类药物治疗。 （6）如果LDL-C 基线值较高，现有调脂药物标准治疗3 个月后，难以使LDL-C 降至所需目标值，则可考虑使用高强度他汀将LDL-C 至少降低50% 作为替代目标。 （7）一般不建议他汀类与贝特类、烟酸类药物联合应用。 2型糖尿病患者合并肾功能不全（CKD）他汀的选用大多数他汀通过肝脏代谢，一般对肾功能无不良影响，2型糖尿病患者合并肾功能不全在血脂异常时，应接受他汀治疗。当合并CKD1 ~2 期,他汀类药物的使用无须减量(图3);当合并CKD3 期,除普伐他汀限制使用,阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量;当合并CKD4 期,阿托伐他汀可无须减量,辛伐他汀应减量使用,而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应限制使用;当合并CKD5 期,透析前使用他汀治疗的患者,他汀类药物谨慎续用; 不推荐在此期起始他汀治疗。慢性肾功能不全患者是他汀引起肌病的高危人群, 中等强度他汀治疗LDL-C 不能达标时,推荐联合应用依折麦布。 |
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