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2023年3月25日，《中国血脂管理指南（2023年）》发布会举行。中南大学湘雅二医院赵水平教授还介绍了血脂异常的特殊人群管理。 特定人群是指具有某些共存疾病（如高血压、糖尿病、CKD、脑卒中）、特殊生理状态（妊娠）、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常（家族性高胆固醇血症）的患者。 其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。 多数单用他汀类或联合非他汀类降脂药物的二级预防研究人群中，均含有不同比例的高血压患者，并均能从强化降脂中显著获益。在进行人群ASCVD风险评估时，将有无高血压特别列出，强调对高血压患者血脂管理的重要性。应根据危险分层，确定高血压个体相应的LDL-C目标值，予以积极降胆固醇治疗。糖尿病患者的血脂异常特点为甘油三酯升高，HDL-C降低，LDL-C正常或轻度升高。但其LDL颗粒具有小而密的特点，有更强的致动脉粥样硬化作用。糖尿病合并高甘油三酯时，使用非HDL-C能更好反映患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征，因提示TRL胆固醇比例升高，采用LDL-C作为降脂目标可能低估患者ASCVD风险。糖尿病患者推荐采用LDL-C和非HDL-C同时作为降脂目标。≥40岁的糖尿病患者均为高危，1型糖尿病病程≥20年可作为高危。＜40岁的糖尿病患者，应结合ASCVD其他因素（高血压、吸烟、HDL-C）和（或）靶器官损害确定ASCVD风险；如有≥3个危险因素或合并靶器官损害，也应视为ASCVD高危。对于ASCVD风险为中、低危的糖尿病患者，均应将LDL-C控制在2.6
mmol/L以下。糖尿病患者血脂目标值推荐 推荐建议 | 推荐类别 | 证据等级 | 糖尿病合并ASCVD患者：LDL-C＜1.4
mmol/L | Ⅰ | A | ASCVD风险为高危的糖尿病患者*：LDL-C＜1.8
mmol/L | Ⅰ | A | ASCVD风险为低、中危的糖尿病患者：LDL-C＜2.6
mmol/L | Ⅱa | C | 糖尿病患者以非HDL-C为次要目标，目标值为相应的LDL-C目标值＋0.8 mmol/L | Ⅰ | C |
注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇。*：ASCVD
高危的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，20～39岁糖尿病有≥3种危险因素或合并靶器官损害，或1型糖尿病病程≥20年可作为ASCVD高危。主要危险因素：高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史。靶器官损害：蛋白尿，肾功能损害，左心室肥厚，或视网膜病变（参照危险分层部分） 他汀可显著降低糖尿病患者ASCVD风险。他汀联合胆固醇吸收抑制剂或（和）PCSK9抑制剂的研究显示，合并糖尿病的ASCVD患者可从强化降脂中获益更多。建议糖尿病高危患者选择他汀作为基础降脂治疗，如果LDL-C不达标，需联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。如果LDL-C达标后仍有甘油三酯增高或非HDL-C不达标，考虑联合高纯度IPE、ω-3脂肪酸或贝特类药物。CKD患者的血脂特点为甘油三酯升高明显、HDL-C降低及sdLDL颗粒明显增加。CKD因影响Lp(a)代谢而使患者Lp(a)水平明显升高。轻中度肾功能不全患者中，他汀能显著降低其ASCVD风险。但在重度肾功能不全患者中，两项针对接受透析治疗的重度CKD患者的他汀类药物干预研究未能显示效果。CKD患者属于他汀引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退或估算肾小球滤过率（eGFR）＜30
ml/(min·1.73 m2)，其发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量应用。贝特类药物可升高肌酐水平，中重度CKD患者与他汀类药物联用时，可能增加肌病风险。3~5期慢性肾病的患者降脂治疗 推荐建议 | 推荐类别 | 证据等级 | 对于非透析依赖的CKD 3～5期患者，建议使用他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂降低LDL-C | Ⅰ | A | 对于已接受他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂的ASCVD合并CKD
3～5期患者，开始接受透析治疗时可考虑继续使用这些药物 | Ⅱa | C | 对于依赖透析的非ASCVD患者，不建议使用他汀类药物 | Ⅲ | A |
注：CKD：慢性肾脏病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病 在缺血性脑卒中二级预防中，他汀每降低1 mmol/L的LDL-C，脑卒中复发风险降低12%，同时降低心肌梗死和心血管死亡风险。他汀荟萃分析显示，每降低1
mmol/L的LDL-C，脑卒中的风险降低21.1%。他汀类药物基础上联合胆固醇吸收抑制剂较单用他汀类药物相比，显著降低缺血性脑卒中再发风险48%，降低所有类型脑卒中再发风险40%。在FOURIER研究和ODYSSEY Outcomes研究中，与对照组比较，依洛尤单抗和阿利西尤单抗分别降低ASCVD患者脑卒中风险25%和27%。关于降脂治疗与出血性脑卒中的关系存在分歧，在以缺血性脑卒中患者为对象的SPARCL研究中，80
mg阿托伐他汀治疗显著降低致死或非致死性脑卒中16%，但出血性脑卒中风险轻度增高。总体说来，降低LDL-C的获益远大于潜在出血性脑卒中的危害。脑卒中患者的降脂治疗 推荐建议 | 推荐类别 | 证据等级 | 对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA合并明确CAD或PAD患者，建议LDL-C＜1.4 mmol/L；非HDL-C＜2.2 mmol/L | Ⅰ | A | 对于单纯动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA患者，建议LDL-C＜1.8
mmol/L；非HDL-C＜2.6 mmol/L | Ⅰ | A | 对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，推荐他汀类药物作为首选治疗 | Ⅰ | A | 对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，他汀类药物治疗LDL-C不达标者可加用胆固醇吸收抑制剂 | Ⅱa | B | 对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA，他汀类药物＋胆固醇吸收抑制剂治疗LDL-C不达标者可加用PCSK9抑制剂 | Ⅱa | B |
注：TIA：短暂性脑缺血发作；CAD：冠状动脉疾病；PAD：外周血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9 一项包含28项他汀研究的荟萃分析显示，≥75岁组与＜75岁的年龄组都能从他汀类药物治疗中获益，但在没有基础ASCVD的老年组（70~75岁，≥75岁）的获益有下降趋势。综合证据提示,≥75岁的ASCVD患者可与＜75岁患者采取同样的降脂原则。特别需要注意的是，≥75岁老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应；高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整降脂药物剂量并监测肝肾功能和CK。对≥75岁老人的ASCVD一级预防，除考虑ASCVD发病风险外，还需要评估生理功能状态、认知状态、多病共患、多重用药等老年综合征特点，更需个体化选择，以实现延长健康预期寿命并缩短残疾寿命的终身获益目标。因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的RCT，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不作特别推荐。 | | | | | | | 对于≥75岁ASCVD高危人群，需考虑共病、衰弱、预期寿命及患者意愿，如获益超过风险，建议启动他汀治疗进行一级预防 | | | | 对于≥75岁高危ASCVD人群，需考虑共病、衰弱、预期寿命以及患者意愿，建议启动胆固醇吸收抑制剂治疗进行一级预防 | | | | 对于≥75岁人群，如存在潜在药物相互作用或肾功能损害，建议从低剂量他汀开始，中等剂量不能达标者可考虑联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂治疗 | | |
妊娠会导致生理性的血脂升高，健康妊娠女性LDL-C可升高40%~50%，甘油三酯在妊娠14周左右有升高趋势。高脂血症对妊娠的影响，与血脂升高的成分和严重程度有关。高胆固醇血症相关的危害产生缓慢，但严重高甘油三酯血症可导致急性胰腺炎，妊娠女性死亡率高达20%。对于妊娠的血脂管理重点是筛查，药物选择非常有限，高胆固醇血症患者通常不建议使用他汀，胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂也没有证据。对于妊娠合并ACS患者可考虑使用胆酸螯合剂，家族性高胆固醇血症合并ASCVD可考虑使用LA治疗。对于严重高甘油三酯血症（＞5.6
mmol/L）患者可考虑使用高纯度ω-3脂肪酸。严重高甘油三酯，可谨慎使用贝特类药物。对合并胰腺炎患者可考虑LA治疗。关于他汀导致胎儿畸形的数据主要来自动物研究和病例报道，其中病例报道多为服用脂溶性他汀类药物。近期有两项普伐他汀的随机对照研究及队列研究，均未发现他汀类药物治疗增加出生缺陷的发生风险。荟萃分析提示，他汀类药物不会增加出生缺陷的风险，但是与自发性流产的风险增加相关。美国FDA根据妊娠期他汀类药物安全性的新研究数据，要求取消他汀类药物的“妊娠X类”标签（X类标签为禁止使用）。妊娠伴ASCVD高危或极高危特征，如FH或既往发生急性冠状动脉事件的患者，可在多学科协商、充分评估利弊的基础上谨慎选择他汀。我国儿童青少年脂质异常血症发生率呈上升趋势，检出率高达20.3%~28.5%。儿童及青少年血脂异常缺乏统一标准，根据美国儿童血脂异常标准，国内提出了我国儿童及青少年血脂筛查及血脂异常定义标准。（1）一级或二级亲属中女性＜65岁或男性＜55岁有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、CABG、支架置入、血管成形术、猝死。（2）父母TC≥6.2 mmol/L或有已知的脂质异常病史。（4）有糖尿病、高血压、肥胖（2~8 岁）或超重（12~16 岁）或有吸烟行为；对于怀疑FH的对象应进行血脂异常基因筛查。对于儿童血脂异常，生活方式包括运动和饮食是血脂异常治疗的基础。建议每天进行不少于1
h中等到高强度的运动并且每天静坐时间不超过2 h。膳食治疗作为治疗儿童青少年血脂异常的基础，轻中度血脂异常可恢复正常，即使是HoFH，饮食治疗也具有重要作用。膳食干预既要改善血脂异常，也要保证足够的营养摄入，不影响生长发育。FH的主要临床特征为血浆LDL-C水平显著升高、早发冠心病，且二者均具有家族聚集性。国际上较为常用的成人HeFH临床诊断标准包括荷兰脂质临床网络标准、英国Simon
Broome标准等。我国FH筛查与诊断可采用中国FH专家共识标准，或源自国人FH队列的中国FH简化标准，该标准与Simon
Broome标准、荷兰脂质临床网络标准均有相似的敏感度和特异度。尽早发现和确诊以尽早启动和终身坚持降胆固醇治疗是FH患者预防心血管并发症的根本治疗措施。值得指出的是，FH的基因诊断除常规LDLR、ApoB、PCSK9和LDLRAP1基因检测外，还可扩大进行溶酶体酸脂肪酶、信号转导衔接蛋白1、ApoE、ABCG5和ABCG8等基因检测，有助于诊断和鉴别诊断。 | | | | 临床表型诊断和基因诊断均可用于FH筛查与诊断，前者是后者的基础；基因诊断有助于FH确诊和家系筛查，但未发现致病性突变不能除外FH
| | | | 成人FH患者LDL-C目标值[253]：不伴ASCVD应＜2.6
mmol/L；伴亚临床ASCVD应＜1.8 mmol/L；伴临床ASCVD应＜1.4 mmol/L | | | | 儿童及青少年FH患者（＜18岁）LDL-C目标值：不伴ASCVD应＜3.5 mmol/L或较基线降幅≥50%；伴亚临床ASCVD应＜2.6 mmol/L且较基线降幅≥50%；伴临床ASCVD应＜1.8 mmol/L且较基线降幅≥50% | | | | 根据LDL-C达标需求和个体耐受情况选择单药或联合降LDL-C药物，包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等 | | | | HoFH患者可联合应用PCSK9抑制剂、Lomitapide、Evinacumab（国外均已获批） | | | | 最大耐受量药物治疗LDL-C不达标的HoFH或严重表型HeFH患者，建议联合脂蛋白分离治疗，至少每2周1次 | | | | 疑诊HeFH儿童应尽早确诊（不应晚于10岁）；确诊者经生活方式干预后两次LDL-C≥4.7
mmol/L，建议启动他汀类药物治疗（≥8岁）；他汀类药物治疗后仍≥4.0 mmol/L可联合胆固醇吸收抑制剂（≥10岁） | | | | 疑诊HoFH儿童应尽早确诊（最好2岁前）；确诊者应尽早启动他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗（最好2岁前）；尽早启动脂蛋白分离（最好5岁前、不应晚于8岁）、每1～2周1次；≥12岁可联合PCSK9单抗或Evinacumab | | | | 药物疗效不佳且无法接受规律脂蛋白分离治疗的严重表型的年轻HoFH患者，可考虑在心血管受累之前进行肝脏移植治疗；已出现快速进展性ASCVD或严重主动脉瓣狭窄者应考虑心肝联合移植治疗 | | |
注：FH：家族性高胆固醇血症；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9；HoFH：纯合子型家族性高胆固醇血症；HeFH：杂合子型家族性高胆固醇血症来源：中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）.中国循环杂志. 2023;38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001
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