卒中患者 LDL-C < 1.8 mmol/L，就算达标了吗？降脂治疗 8 问 8 答

在我国缺血性脑卒中以大动脉粥样硬化型为主，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是缺血性脑卒中的独立危险因素。在动脉粥样硬化的发生发展过程中，LDL-C 升高是最关键的因素之一。

越来越多的临床研究提示，在规范脑卒中二级预防的基础上进一步强化降脂对预防脑卒中再发仍有临床意义。

降血脂 LDL-C < 1.8 mmol/L，就算达标了吗？

非心源性缺血性脑卒中患者降脂目标值为 LDL-C < 1.8 mmol/L，且较基线水平降幅 ≥ 50%，是不是就达标了呢？

已有研究表明，若并存以下任意情况之一：a. 既往脑卒中史；b. 颅内动脉狭窄 ≥ 70% 或颈动脉狭窄 ≥ 50%；c. 颈动脉内膜剥脱术/支架成形术后；d. 冠心病；e. 外周动脉疾病；f. 糖尿病；

则符合超高危患者标准，降脂目标值为：LDL-C < 1.4 mmol/L 且较基线水平降幅 ≥ 50%。

图. 缺血性脑卒中危险分层评估流程及对应 LDL-C 靶目标值推荐

图源：参考文献 1

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不同病因卒中的降脂目标相同吗？

心源性脑卒中及其他原因的脑卒中患者，降血脂的目标是不是不同于非心源性脑卒中患者？

心源性脑卒中及其他原因的脑卒中患者，除外 ASCVD 的相关高危因素后，可考虑以 LDL-C < 2.6 mmol/L 作为靶目标进行血脂管理。

表 1. 血脂异常危险分层及 LDL-C 目标值

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血脂不能立即达标，如何处理？

极高危及超高危患者若 LDL-C 基线水平值较高，不能立即达标者如何处理？

极高危及超高危患者若 LDL-C 基线水平值较高不能立即达标者，则前 4 周 LDL-C 水平至少按照降低 50% 作为标准。若仍未达标也可考虑加用其他降脂治疗，如建议联合 PCSK9 抑制剂或依折麦布治疗。

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超高危患者降脂是不是要求更快？

对于超高危患者，考虑缺血事件复发风险极高，需要快速将 LDL-C 水平降至靶目标，以降低心脑血管事件风险，因此建议超高危患者直接启动他汀类药物与 PCSK9 抑制剂联合治疗。

表 2. 他汀类药物常用剂量及降胆固醇强度

参考《中国心血管病一级预防指南》

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高龄患者应用他汀是否合理？

对于年龄 > 75 岁老年患者，脑卒中后启动中等强度他汀类药物治疗是合理的；若患病前已经服用高强度他汀类药物治疗，则继续服用也是合理的，但应评估降低 ASCVD 风险的益处、不良反应、药物与药物的相互作用和患者意愿。

经他汀类药物治疗 LDL-C 未达标患者，可考虑使用或联合使用非他汀类降脂药，如 PCSK9 抑制剂或依折麦布。

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肝功异常不能耐受他汀怎么办？

对于肝功能异常（肝酶 > 5 倍上限）或者肌酶升高等不能耐受他汀类药物治疗的患者应该怎么办？

对于肝功能异常（肝酶 > 5 倍上限）或者肌酶升高等不能耐受他汀类药物治疗的患者，可考虑使用非他汀类药物治疗，如 PCSK9 抑制剂或依折麦布。

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缺血性卒中患者启动他汀后，多久复查血脂？

缺血性脑卒中患者启动中高强度他汀类药物治疗后，多久随访复查血脂？

缺血性脑卒中患者应该尽早启动中高强度他汀类药物治疗，4 周后随访复查血脂，若 LDL-C 不达标，则应强化当前治疗，进一步与其他降脂药物联合治疗，之后每 3 个月再次随访复查血脂，检验 LDL-C 是否达标；LDL-C 达标后每 6 个月随访复查 1 次血脂。

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他汀不耐受怎么办？

对于任何种类或剂量的他汀类药物不耐受的患者应该怎么办？

对于他汀类药物治疗不耐受或合并他汀类药物治疗禁忌证的患者，建议非他汀类药物治疗。

目前降低 LDL-C 水平作为防控 ASCVD 危险的首要干预靶点，而非-HDL-C 可作为次要干预靶点。调脂治疗需要设定目标值：超高危者 LDL-C ＜ 1.4 mmol/L（之前 1.4 mmol/L）；高危者 LDL-C 控制在 ＜ 2.6 mmol/L；中危和低危者 LDL-C 控制在 ＜ 3.4 mmol/L。

常用的降低胆固醇的药物包括他汀类药物、烟酸、树脂、胆酸螯合剂、胆固醇吸 收抑制剂等。他汀类药物作为羟甲基戊二酸单酰辅酶 A 还原酶的抑制剂，可以减少肝脏中胆固醇的合成，显著降低脑卒中风险，目前已经成为降低 LDL-C 水平，预防脑卒中的重要治疗手段之一。长期的他汀治疗可使首发脑卒中发病风险降低 20%。

研究显示烟酸、贝特类降脂药并不能显著降低脑卒中风险。依折麦布目前仍缺乏在脑卒中患者中的循证医学证据。然而其联合他汀类药物降血脂治疗是安全的，且能达到更好的预防复合血管事件发生的效果。

PCSK9 抑制剂是一种机制更独特的新型降脂药物。PCSK9 抑制剂起效迅速，给药后 1 周内可抑制血液中 PCSK9 达 90%～100%。因此上述药物可作为他汀不耐受者、胆固醇不达标者、严重混合型高脂血症者的联合用药；但应注意观察调脂药物之间的不良反应。

缺血性脑卒中患者血脂管理路径

图源：参考文献 1

总之，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。在满足每天必需营养需要的基础上控制总能量；合理选择各营养要素的构成比例；控制体重、戒烟、限酒；坚持规律的中等强度代谢运动。

长期的他汀治疗能够显著降低脑卒中发病风险，因此汀类药物是脑卒中二级预防的重要基石之一，临床上应根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整他汀剂量，若胆固醇水平不达标，应该与其他调脂药物联合应用，依然可获得安全有效的调脂效果。

指导老师｜孙彦荣 神经内科主任医师

策划｜时间胶囊

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参考文献：

[1] 上海卒中学会缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议专家组. 缺血性脑卒中强化血脂管理上海专家建议. 中国临床神经科学 2022.30,(2);121-128.

[2] 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会. 中国脑卒中防治指导规范.2021 年版.

[3] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南 (2016 年修订 46 版)[J]. 中国循环杂志,2016,31(10):937-950.