携带125I粒子支架与普通支架治疗中晚期 食管癌的临床对照研究

文章来源：《介入放射学杂志》，2017,26：329-333

作者：田红岸，   余开湖，   郑小宁，   余炫颉，   杜希剑

摘要

目的   评价携带125I粒子支架治疗中晚期食管癌的临床价值。方法   2013年7月至2015年12月应用食管支架治疗中晚期食管癌64例，根据是否自愿接受125I粒子支架分为两组：普通支架组（A组）28例，125I粒子支架组（B组）36例。125I粒子根据治疗计划系统（TPS）和肿瘤形态适形综合布源。比较两组支架置入成功率、并发症发生率、吞咽困难改善率、支架通畅率、平均住院时间、住院费用及生存期。结果   两组支架置入成功率及短期吞咽困难缓解率均为100%；12个月内B组患者食管支架通畅率明显高于A组，差异具有统计学意义（P<>）；平均住院时间两组差异无统计学意义（P>0.05），平均住院费用两组有显著性差异（P<>），B组比A组平均高约13 769.57元；平均生存期和中位生存期B组均明显长于A组，差异有统计学意义（P<>）。结论   125I粒子支架治疗中晚期食管癌安全有效，能明显延长患者生存期，但费用较普通支架高。

食管癌是我国常见的高发的恶性肿瘤之一，确诊时多为中晚期而多无手术切除机会。放疗是中晚期食管癌首选的有效治疗方法，但食管气管瘘、放射性肺炎等严重并发症发生率高达14.9%［1］。食管支架置入可以缓解食管癌患者的吞咽困难，改善患者进食，提高生活质量，但对肿瘤本身无任何治疗作用，术后短期内易出现再狭窄而严重影响患者的远期疗效［2］。125I粒子支架置入不仅可以解决患者吞咽困难，同时又可以对肿瘤有治疗作用，已经得到了广泛应用并取得了良好的疗效［3- 5］。本研究将对两种支架在临床中的应用进行比较，现报道如下。

一、材料与方法

1.1  材料

1.1.1  临床资料   选取2013年7月至2015年12月在我院行食管支架治疗的中晚期食管癌患者64例。纳入标准：①无外科手术指征或不愿意外科手术治疗；②有不同程度吞咽困难，Stooler分级Ⅰ～Ⅳ级；③预计生存期≥3个月。排除标准：①无法耐受支架置入手术或不配合治疗者；②有严重心肺功能不全者；③有严重出血或出血倾向者。所有患者均经内镜活检病理证实为食管鳞状细胞癌，且经食管钡餐和CT明确病变部位，长度2～11 cm，平均6.8 cm；临床肿瘤分期为Ⅲ期26例，Ⅳ期38例，Karnofsky功能状态评分均≥60分，临床表现主要为进行性吞咽困难。根据Stooler吞咽困难分级法分级（见表1）：0级，能进食各种饮食；Ⅰ级，能进软食；Ⅱ级，能进半流质；Ⅲ级，能流质饮食；Ⅳ级，完全无法进食。根据患者自愿是否接受125I粒子分为两组：普通支架A组28例（男21例，女7例），病变位于食管中上段17例，平均长度6.6 cm，病变位于食管中下段11例，平均长度7.0 cm；125I粒子支架B组36例（男22例，女14例），病变位于食管中上段21例，平均长度6.7 cm，病变位于食管中下段15例，平均长度6.9 cm。在支架置入前后两组均未进行外放疗及化疗。在性别、年龄、病变部位、病变长度、Karnofsky评分及Stooler吞咽困难分级均差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.2  主要仪器与材料   飞利浦Xper FD20血管造影机，和佳医疗HGGR-2000放射性粒子治疗计划系统（TPS），西门子光子双源CT，南京微创公司的带膜自膨式金属支架系统及预定的携带粒子仓自膨式覆膜支架系统，北京原子能高科125I密封籽源，半衰期59.6 d，活度0.4～1.0 mCi，TERUMO公司的单弯导管及食管专用导丝。

1.2  方法

1.2.1  术前准备   术前均需完善血常规、凝血功能、心电图、肝肾功能、粪便常规及潜血等辅助检查，所有患者均行食管钡餐造影，食管CT扫描及内镜检查，根据病变的部位、直径及长度，定制合适的食管支架。B组需要将食管CT图像导入TPS计算出处方剂量所需粒子的总剂量、数量、粒子仓层数及间距，并结合CT图像相应层面的厚度及面积进行综合布源，模拟公式如下：

                 

                                                             粒子仓间距固定在1.5 cm，每层安放4～6枚粒子仓，相邻两层粒子仓相互交错，达到无盲点照射肿瘤。

1.2.2  操作方法   粒子支架与普通支架置入过程相同，对于严重狭窄的患者，先行食管球囊预扩张，随后置入食管支架。支架释放完成后，进行多角度透视观察支架形态及位置，必要时进行调整，并口服对比剂确认支架通畅情况，对于粒子支架还需计数125I粒子数量，以确认术中125I粒子有无移位及丢失。

1.2.3  术后处理   术后常规给予止血、抑酸等对症支持治疗，必要时给予抗菌药物预防感染，术后2 h后可进食温水、流质，并逐步转为正常饮食，但禁止进食冷、硬、粗糙食物，避免支架移位、滑脱或堵塞。

1.2.4  随访   对两组患者术中支架置入成功率、并发症发生率、术后吞咽困难改善率、平均住院时间、平均费用等进行统计分析，并在术后第1、3、6、12个月进行随访，了解支架通畅率情况及生存时间。随访方式为电话随访及门诊随访，随访内容包括复查血常规、粪便常规及潜血、肝肾功能、凝血功能、食管吞钡造影、食管CT等。

1.3  统计学处理

采用SPSS19.0统计软件，应用χ2检验比较两组支架置入成功率、术中并发症发生率、术后吞咽困难改善率、支架通畅率、平均住院时间及住院费用，以P＜0.05为差异具有统计学意义；应用Kaplan- Meier法分析两组患者的生存期并行生存曲线的Long- Rank检验。

二、结果

64例患者共置入36枚125I粒子支架及28枚普通支架，共使用125I粒子源524枚。所有手术均在我院介入中心DSA导引下进行。

2.1  支架置入成功率及并发症发生率比较

所有支架均为一次性置入成功，支架置入后位置、形态良好，手术操作成功率100%，支架置入过程中无粒子丢失或脱落，患者各项生命体征无明显波动。

2.1.1  出血及食管穿孔   术后两组病例均无黑便、呕血等消化道出血症状，有个别患者术后出现粪便潜血阳性，但与术前粪便潜血结果相一致。术中支架置入后口服对比剂均未发现食管穿孔征象，术后复查造影未发现食管气管瘘、食管纵隔瘘等并发症

2.1.2  支架移位   两组病例支架置入后无支架移位，无支架膨张不良。

2.1.3  胸部疼痛   术后两组患者均有不同程度胸部疼痛，疼痛评分3～8分，多数都能耐受且两周后明显缓解，少数病例疼痛持续1～2个月（B组5例，A组4例），对疼痛不可耐受者给予哌替啶或吗啡等镇痛处理。

2.1.4  放射性损伤   B组36例患者术中及术后均未发现粒子丢失现象，在生存期内均未发现放射性肺炎等并发症。术后CT随访，B组患者肿瘤有不同程度缩小，但A组均为增大或相当，无肿瘤缩小。

2.2  术后吞咽困难症状缓解情况比较（近期疗效）

术后1～2周两组患者均复查食管吞钡造影，明确支架膨张及通畅情况，两组支架均完全膨张，无膨张不良病例。术后2周根据Stooler吞咽困难分级对吞咽困难症状再次评分（表1），两组吞咽困难评分整体下降，分别与术前评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），而两组组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3  术后支架通畅率比较（中远期疗效）

术后1、3、6、12个月进行规律随访，根据食管吞钡或胃镜检查观察支架通畅情况（表2），对于早期狭窄行扩张术后再狭窄病例仅作1次统计。1个月随访时两组均无支架再狭窄病例，3个月随访A组4例出现再狭窄，B组无再狭窄病例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；3～6个月内两组均有支架再狭窄病例（A组8例，B组1例），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；6～12个月内A组3例出现再狭窄，B组4例出现再狭窄，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；总体进行比较，12个月内出现支架再狭窄病例20例（A组15例，B组5例），差异有统计学意义（图1、2）。

2.4  生存期比较

A组28例患者平均生存期为188.1天，2例患者失访时仍存活，2例死于消化道大出血，1例死于脑出血，1例死于急性心梗，1例死于交通意外；B组36例患者平均生存期为312.8天，现有仍有7例存活，2例死于心脑血管意外，1例死于全身多器官功能衰竭。B组平均生存期及中位生存期明显长于A组，具有统计学差异（P＜0.05），表3，图3。

2.5  平均住院时间及费用比较

A组平均住院时间为7.9 d，平均住院费用为9815.25元，B组平均住院时间为10.1d，平均住院费用为23584.82元，平均住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但平均住院费用比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

三、讨论

食管癌是常见的恶性肿瘤，大多数患者确诊时已是中晚期，丧失了外科手术治疗的机会，而吞咽困难无法进食是这部分患者迫切需要解决的问题。食管支架置入术已经成为食管癌患者缓解吞咽困难最重要的姑息性治疗手段，疗效确切，得到了国内外广泛应用［2］。然而，普通食管支架对肿瘤无任何治疗作用，随着时间延长，肿瘤可能迅速增长导致支架再狭窄，严重影响远期疗效，有报道称支架置入后会刺激肉芽组织增生，更快引起支架再狭窄［6］。粒子支架携带的125I粒子能持续释放放射线照射肿瘤，抑制肿瘤细胞增生，与普通支架比较，在同样改善食管梗阻的情况下能对肿瘤持续性照射治疗，具有明显优势。本研究中，两组支架置入操作过程相同，粒子支架植入较普通支架无任何难度增加，均为一次性置入成功，成功率100%，且术中并发症发生率无统计学差异。因此，可以认为粒子支架与普通支架操作难度相似，安全性相当，粒子支架内照射并不会增加食管穿孔、出血等严重并发症，这与文献报道相一致［4- 5，7］。

支架置入术配合外放疗是临床治疗食管癌的有效手段，但外放疗并发症如放射性肺炎、食管瘘等发生率高［8］，且外放疗过程射线对肿瘤组织的作用是不连续性，影响外放疗疗效。粒子支架携带的125I粒子能对肿瘤组织持续内照射，且半径为2 cm的辐射范围既能满足肿瘤区域高剂量，又不会对周边组织产生明显损伤，放射性肺炎等并发症发生率低。张烁等［9］报道32例应用粒子支架治疗的食管癌患者无放射相关并发症发生，这与本研究B组患者无放射性肺炎并发症相一致。术后2周，两组患者吞咽困难分级均明显下降，较术前均有显著差异，而两组间比较差异无明显统计学意义，术后1个月随访两组均无支架再狭窄病例，这可能是因为支架的支撑作用是短期内改善吞咽困难的主要原因。3个月随访，A组有4例发生支架再狭窄，B组0例，两组支架通畅率在此时已经有显著差异，B组支架通畅率明显高于A组，6个月随访时支架再狭窄A组8例，B组1例，两者差异显著，但12个月随访时两组支架再狭窄的差异无统计学意义。分析原因，1～6个月期间，普通支架由于肉芽组织或肿瘤组织的增生逐渐堵塞支架，支架再狭窄率明显升高，而粒子支架携带的125I粒子的肿瘤抑制作用是粒子支架通畅率高于普通支架组的原因，但由于125I粒子半衰期仅为59.6 d，6个月后粒子对肿瘤抑制作用明显降低，两组支架再狭窄率相似。然而，1年内总体支架通畅率比较，A组15例，B组5例，差异具有统计学意义。因此，我们认为1年生存期内，粒子支架通畅率要明显高于普通支架，125I粒子能明显延缓支架再狭窄发生时间。

普通支架置入后能明显缓解吞咽困难症状，改善生活质量，近期疗效显著，但中远期疗效不佳。文献报道中晚期食管癌患者的生存期为3～6个月，普通支架置入术后平均生存时间为107～178 d［10- 12］。本研究应用普通支架A组平均生存时间188 d，与国内外文献报道相一致。研究显示125I粒子治疗肿瘤局部控制率高，并发率低，可明显提高肿瘤患者生存期，已被规范应用于实体肿瘤的治疗［13］。应用125I粒子支架治疗中晚期食管癌不仅可以缓解吞咽困难症状，而且能抑制肿瘤生长，延缓支架再狭窄发生时间，明显改善患者生活质量及生存期。本研究中应用粒子支架B组平均生存时间312 d，中位生存时间318 d，与A组比较，平均生存时间及中位生存时间明显延长。郭金和等［14］研究认为应用125I粒子支架治疗食管癌患者生存期明显长于普通支架，本研究结论与其一致。

食管支架置入术后均需要止血、抗炎等住院治疗，本研究A组病例平均住院时间7.9 d，B组10.1 d，两者并无统计学差异。虽然我们使用支架系统均为国产，但B组需要额外增加125I粒子费用，平均住院费用以粒子支架组明显高于普通支架组，且具有显著差异，这与国内外多名研究者结果一致［7，9］。

综上所述，应用125I粒子支架治疗中晚期食管癌，安全有效，操作简便，明显改善患者吞咽困难同时能有效抑制肿瘤的生长，延缓支架再狭窄发生时间，提高患者生存质量，延长患者生存期，是一项具有广泛应用前景的治疗方法。但由于目前TPS对食管癌照射剂量的布源存在一定的局限性，且125I粒子价格昂贵，增加了住院费用，若能开发出食管内照射剂量治疗计划系统，同时降低125I粒子费用，放射粒子支架的应用将会更加广泛、更加合理、更加有效。

参考文献（略）

（收稿日期：２０１6-08-12）

（本文编辑：俞瑞纲）