|
患者杨XX，男，66岁。 主因“全身水肿6月余，伴胸闷喘憋20天”，于2017年3月15日收入我科。患者6个月前无明显诱因开始出现腹部、阴囊及双下肢水肿，给予常规利尿剂治疗后症状缓解不明显。近20天水肿进行性加重，腹部膨隆，双下肢重度水肿，小腿及足部皮肤黧黑、肌肤甲错，小腿可见部分皮肤破溃、结痂，双足皮肤如鱼鳞状，纳、眠差，小便量少，大便正常。既往：风湿性心脏病史30年，1995年行二尖瓣置换术；高血压病史30年；2013年在安贞医院行起搏器置入术。下肢静脉炎10余年。入院时查：TNI(-)、BNP470pg/ml↑；生化全项：ALT12IU/L、总胆红素44.27umol/L↑、直接胆红素28.27umol/L↑、总蛋白定量73g/L、白蛋白定量30g/L↓、尿素12.8mmol/L↑、肌酐179.7umol/L↑、尿酸849umol/L↑、K4.3mmol/L、Na137mmol/L；血常规：白细胞3.23×109/L↓、红细胞2.8×109/L↓、血红蛋白83g/L↓、血小板90×109/L↓；甲功五项：FT40.798ng/dl↓、FT31.3pg/ml↓、T30.499ng/ml↓、T43.64ug/dl↓、TSH8.98uIU/ml↑。入院诊断：“风湿性心脏病慢心力衰竭急性加重心功能IV级二瓣换瓣术后三尖瓣反流主动脉瓣反流，肺动脉高压，安装心脏起搏器状态；肝硬化；脾大；腹腔积液；慢性肾功能不全高尿酸血症，肾性贫血；下肢静脉曲张伴溃疡”。入院时考虑患者全身严重水肿的原因由右心衰、甲状腺功能减退、低蛋白血症三个原因所致，给予对症治疗。利尿予托拉塞米8ml、呋塞米16ml隔日分别泵入，同时改善肾血流予多巴胺4ug/kg/min泵入。治疗4天后患者出入量仍为负平衡，体重无变化仍为入院时115KG，水肿无明显缓解。患者喘憋明显，夜间不能平卧。3月18日加用托伐普坦15mg日一次口服，患者尿量较前增多（具体尿量见附图），但体重变化不明显，但尿量增多后觉口干明显，仍怕冷且临床症状无缓解。3月20日请史老师看病人： 患者颜面浮肿，面色萎黄，语声低微，平素怕冷，腹大如鼓，胀满，四肢肿胀，皮温低，关节痛，膝以下因静脉炎皮肤黧黑、肌肤甲错、破溃结痂，双手掌如馒头厚，口干舌燥，口粘发苦，怕冷，无汗，苔黄腻，脉短滑，左寸弱、右寸无。食欲差，因喘憋夜间眠差，大便干，3-5天一行。中医辨病属水饮病，据《金匮要略》:"腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之"。此患利水除从二便分利外，还可以发汗治疗，即循“开鬼门、洁净府、去苑陈莝”之法，因此在己椒苈黄丸的基础上联合大青龙汤治疗，具体组方如下： 防己30g川椒目30g葶苈子30g大黄30g 麻黄30g杏仁15g桂枝15g石膏60g 生姜15g大枣15g炙甘草10g 3付日一剂可多次分服 患者服用此方后，大便通畅，第一天量较多，每日排便2-5次。汗出不明显，但身体怕冷的感觉明显缓解。排尿量较前增多，但口干症状好转，怕冷的感觉亦有所改善。体重逐渐下降，水肿明显好转，夜间可平卧，能安然入睡。 本案以水饮内停，郁而化热，积聚肠间为主要病机。水走肠间，一则阻滞气机，使腑气不通;二则使水不化津，津不上传;三则病及肺，使肺不能通调水道，往下输送到膀胱，故病人腹满便秘。本方中防己、椒目、葶苈子均可以利水。其中防己长于清湿热，椒目消除腹中水气，葶苈子能泄降肺气，消除痰水，另外大黄能泻热通便。该患四肢重度水肿，兼见身体痛重，支节烦疼，胸闷、乏力等症，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”此病之饮邪主要泛溢于体表肌肤和四肢。故加用大青龙汤，温肺化饮，发汗驱邪。方中用麻黄、桂枝、生姜辛温发汗以散风寒，能使内热随汗而泄。甘草、生姜、大枣甘温补脾胃、益阴血，以补热伤之津；无津不能作汗，又可以充汗源。石膏甘寒清解里热，与麻黄配伍能透达郁热。杏仁配麻黄，一收一散，宣降肺气利于达邪外出。本方发汗作用强烈。临床应用中，不可过量服用，否则，会因出汗过多而伤身。 |
|
|
