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患者，女，80 岁。因 「口干、多饮、多尿 30 年，双下肢肿痛 20 天，发热 1 天」入院。 患者 30 年前出现口干、多饮、多尿，空腹血糖 15.0 mmol/L，诊断为「2 型糖尿病」，予口服药物。10 年前因血糖控制不佳改为胰岛素治疗。 1 年前因双下肢疼痛入院，左下肢皮肤红肿，皮温升高、触痛就诊，行下肢血管超声提示：双下肢动脉多处斑块，狭窄率 50% 以上。 诊断为「2 型糖尿病并周围血管病变，左下肢皮肤软组织感染」，同时调整降糖方案，好转出院。本次患者于 20 天前再次出现双下肢疼痛、红肿，发热 1 天，体重 1 个月内约减轻 3 kg。 入院查体：T 38.8℃，P 90 次/分，R 22 次/分，BP 140/80 mmHg。呼吸略急促，左下肺可闻及少量湿啰音。心率 90bpm，心脏、腹部未见异常。 实验室检查： 尿常规：白细胞 115 个/μl。 空腹血糖 10.5 mmol/L，餐后 2 h 血糖 15.5 mmol/L。HbA1c：11.9%。 血常规：WBC 10.6×10^9/L，N 0.833。 C 反应蛋白：>200 mg/L。 肝功能：总蛋白 65 g/L，白蛋白 35 g/L，余生化未见异常。 血培养、痰培养、中段尿培养均阴性。 入院后考虑为血糖控制不佳再发双下肢皮肤软组织感染，调整胰岛素用量，静脉滴注阿莫西林克拉维酸钾 1.8 g q12 h ＋左氧氟沙星 0.5 g 1d 抗感染治疗。 4 天后患者双下肢疼痛症状明显减轻，红肿消退，但仍有发热，体温最高达 38.8℃，伴畏寒、寒战、气促、胸闷。精神萎靡，小便正常，左下肺仍可闻及少量湿啰音，胸部 CT 检查显示两肺散在条索状模糊影，两侧胸腔积液，提示两肺感染可能。再次行血培养、痰培养阴性。 结合体征及影像学检查，诊断为「肺部感染」，调整抗感染用药为：头孢他啶 2.0 g qd＋左氧氟沙星 0.5 g qd。1 周后空腹血糖降至 8 mmol/L，餐后 2 小时血糖降至 12 mmol/L，但仍有发热，体温高峰无明显下降趋势。 讨论： 1. 患者高热不退的原因？诊断？ 2. 进一步检查和治疗？ |
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