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一、诊断要点 ● 动脉压降低，脉压小于2.67KPa（20mmHg）； ● 脉搏快而微弱； ● 中心静脉压降低。 以上三项表示循环血量减少 ● 面色苍白、四肢厥冷； ● 尿量减少。 以上二项表示微循环灌注不足 ● 烦躁不安或表情淡漠、神志不清、惊厥； ● 呼吸深快； ● 血浆二氧化碳结合力降低、乳酸含量增高。 以上三项表示组织缺氧 注： ⑴ 皮肤粘摸、四肢改变，要除外寒冷、高热、脱水的影响。少数“暖休克”病例早期表现为面色暗红、四肢温暖。 ⑵ 正常毛细血管再充盈时间：按压指甲，松手后颜色于1秒内恢复。 ⑶ 血压降低，指收缩压低于“年龄×2＋60”mmHg。脉压正常值为30mmHg。 ⑷ 正常尿量，婴儿不少于10ml/h ，儿童20ml/h。 二、治 疗 抢救的关键在于抓紧感染性休克的主要环节： ① 消灭致病菌及清除原发感染灶； ② 补充有效循环血量； ③ 解除微循环障碍； ④ 纠正酸中毒； ⑤ 增强心肌收缩力； ⑥ 防止并发症。 1．扩容是抗休克的主要措施 ⑴ 首批快速输液：可用2∶1液、等渗盐水等晶体溶液，10～20ml/kg ，30～60分钟内静脉快速滴入。危重症可用血浆、白蛋白等胶体液与晶体液各半或晶体2份、胶体1份，但必须在应用晶体液后方可用胶体液，否则可使血液更加粘稠。 ⑵ 继续输液：如休克未纠正，可用2∶1液，血压已回升而休克的其他症状仍未消除，可改用3∶2∶1液（1/2张液），本阶段约输40～60ml/kg ，每小时约8～10ml/kg ，分批点滴。 ⑶ 维持输液：休克基本纠正后可进入维持输液阶段，24小时维持液量为60～80ml/kg，一般应用1/3张含钾维持液。 2．纠正酸中毒 经以上扩容输液后，轻、中度酸中毒一般均可纠正，只有在扩容后仍有严重的酸中毒时，才需要补碱，一般不需积极补碱。 3．以扩张血管为主的血管活性药物的应用 ⑴ 扩血管药物的应用： ● 多巴胺：休克时常用剂量2～5μg/kg·min ，最大不宜超过10μg/kg·min ● 多巴酚丁胺：一般剂量2～5μg/kg·min ，最大不宜超过10μg/kg·min ● 异丙基肾上腺素：本药几乎仅对β受体有兴奋作用，适用于低排高阻型感染性休克，对解除微循环痉挛期休克有效。一般剂量0.05～2μg/kg·min ● 酚妥拉明：一般剂量1～5μg/kg·min ● 山莨菪碱：系抗胆碱能药物，可解除平滑肌及血管痉挛，改善微循环及兴奋呼吸中枢，适用于休克合并ARDS及中枢呼吸衰竭者，剂量每次0.5～2mg/kg，静脉注射，10～15min 1次，待面色较红，外周循环好转，血压回升，剂量递减，给药间隔延长，直到休克纠正。 ● 东莨菪碱：本药有兴奋呼吸中枢及镇静作用，尤适用于有脑水肿患儿。剂量每次0.01～0.03 mg/kg 。 ⑵ 缩血管药物应用： 主要用于： ① 晚期休克或扩血管药无效者； ② 在开始抢救时补充血容量前血压过低者； ③ 血压急剧下降，心脏即将停搏或已停搏； ④ 应用扩血管药物后，休克好转但血压维持于低水平或不稳定，证明休克已进入微循环扩张期。此时应考虑加用缩血管药，小剂量与扩血管药联合应用。 ● 去甲肾上腺素：表现为强大的缩血管效应。剂量0.02～0.1μg/kg·min ● 间羟胺：以兴奋α受体为主，收缩压与舒张压均上升，可与酚妥拉明或多巴胺相同剂量静脉点滴。 ● 肾上腺素：剂量范围0.05～1.0μg/kg·min 。 4．保护心脏功能适当应用强心剂 最安全的是用多巴酚丁胺，如有心衰可用西地兰0.02～0.03 mg/kg ，首剂应用总量的1/2 ，余量6小时后分2～3次稀释后缓慢静脉推注。 5．抗菌素应用及清除原发病灶 抗生素应用原则：选强有力的抗生素，剂量宜较大，首次可给冲击量（一般为首次量加倍），一般二联联合应用，病情特别危重也可三联。 6．氧疗 氧疗是一项重要的治疗措施，不可忽视，必要时机械通气。 7．肾上腺皮质激素应用 激素有以下作用：非特异性抗炎；稳定溶酶体膜；维持血管壁完整性；增强心肌收缩力和心搏出量；抑制血小板凝集；提高机体对毒素的耐受性；减少血脑屏障通透性及抗渗出等作用。首选氢化可的松或地塞米松。 8．抗凝剂及抗纤溶亢进的治疗 重度休克合并DIC时，应在抗休克综合治疗基础上应用抗凝剂及/或抗纤溶亢进治疗。高凝阶段应用肝素100U/kg·次，加于等渗盐水30～40ml中点滴，Q4～6h，直至高凝状态消失。抗纤溶亢进6-氨基己酸为每次0.1g/kg ，Q4～6h。 9．保证热量供给及抗自由基治疗 10．其它 纳洛酮:为内源性β内啡肽的特异性拮抗剂，有心肌正性肌力和纠正低血压作用，剂量0.01～0.02mg/kg·次，必要时可重复应用。 |
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