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小青龙汤与苓甘五味姜辛汤是张仲景治疗胸中有痰饮的方子。 小青龙汤见于《伤寒论》第40条：‘’伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”；第41条：‘’伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”。《金匮要略．痰饮咳嗽病篇》：‘’病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之” 、 “咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之” 。 苓甘五味姜辛汤见于《金匮要略．痰饮咳嗽病篇》：”冲气既低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”(桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，简称苓甘五味姜辛汤 ) 二方共有药物是：干姜、细辛、炙甘草、五味子。干姜走中，温脾以杜水饮生化之源；细辛辛温走肺经，且通行十二经脉，温散肺中寒饮，与干姜配能领干姜入肺经。五味子酸敛肺 气，使上逆的肺气降敛于下。所不同的是：小青龙汤还有麻黄、桂枝、白芍、半夏。苓甘五味姜辛汤还有茯苓一味药，若加半夏，即桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤。(苓甘五味 姜辛夏汤) 小青龙汤麻黄、桂枝、白芍等量，桂枝与白芍等量相配有桂枝汤之意，麻黄发汗解表，平喘、利水，桂枝汤亦主解表发汗，因此小青龙汤揭示的含义之一是有表证的存在，这正如《伤寒论》第40条所言：‘’伤寒表不解，心下有水气……‘’ 外感风寒表邪，内有水饮，饮在心下。(即膈以上的胸中上焦部位) 其二《金匮要略．痰饮咳嗽病篇》：‘’病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”，提示病位在表的饮证，驱邪的方法是通过汗液排出体外，而排汗即是发表。 其三《金匮要略．痰饮咳嗽病篇》34条：‘’久咳数岁，其脉弱者可治；实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家”，其后第35条：‘’咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，提示对于有支饮在胸中的饮家，外有表寒，小青龙汤亦有平喘降逆之功，通过麻黄、桂枝、白芍的走表作用使水饮从表而散，且麻黄平喘、宣肺、利水，更增强了平喘之力。因此外寒内饮者，都应用小青龙汤从表祛除病邪。水饮临症所见,支饮者（饮家）每遇寒而发，即便无表证，结合其发病季节或发病诱因多为寒，应用小青龙汤亦能得愈。 苓甘五味姜辛汤是从桂苓五味甘草汤变化而来，《金匮要略．痰饮咳嗽病篇》36条：‘’青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然如 醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤”，本条承其上条，即第35条：‘’咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。论述服小青龙汤后发生冲逆的证治，当是其人本有胸阳不足，服小青龙汤辛温发散更致胸中阳气亏虚，阳不足则阴就阳位，下焦阴寒之气趁虚而入，出现‘’寸脉沉、尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽……”，此时予以桂苓五味甘草汤，桂枝甘草相配平冲降逆，茯苓引水饮之邪从水道走。第37条即苓甘五味姜辛汤证：‘’冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满”。第38条为桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方证(以下简称为苓甘五味姜辛夏汤)：‘’……支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水”。这两方即小青龙汤支麻黄、桂枝、白芍、加茯苓而成，结合第36条及上文分析，张仲景似在提示我们，若外无表证，无表寒，胸中有水饮或伴下焦阳气不足者，应用此二方，使胸中水饮从下焦小便走出体外。从36条：‘’……小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤.”及以方测证，苓甘五昧 姜辛汤也可能出现小便不利，用茯苓导水下行，顺其势而为。 苓甘五味姜辛汤是使胸中寒饮从下焦而走，并无外寒表证，因此使饮邪不从表走而从水道走，在此张仲景提供了两个治疗支饮的法则：一解表，二利尿。 典型病例 ①患者甲，男，63岁。入冬后常咳嗽，咯痰伴气促，痰多白稀，无鼻塞流涕，少许恶风寒，无发热、肢肿，纳一般，二便常，舌淡苔白，脉浮弦。辨为外寒内饮，方用小青龙汤：麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，干姜10g，细辛10g，五味子10g，法夏10g，炙甘草6g，三剂咳，痰基本消失，以补肾纳气中药平日调补善后。 （按）：此病虽无外感症状，但起于冬季，提示患者对寒邪较为敏感，脉浮弦是表寒之脉，因寒而作，可视为外有感寒；从咯痰白稀量多、气促，可知痰饮在胸中积聚，因而用小青龙汤获效。 ②患者乙，女，45。时值春夏之交，咳嗽，夜晚较甚，每于卧下时咳嗽明显，痰白稀量少，无恶寒发热、鼻塞流涕、头身痛等症状，不渴，纳稍差，二便常，舌淡苔薄白，脉沉微弦。辨为肺中有寒饮，无外寒证，方用苓甘五味姜辛汤：茯苓20g，炙甘草10g，五味子10g，干姜10g，细辛10g，二剂咳止。 （按）：本病无外感病史，无外感寒邪表现，起病季节非寒冷之时；素无痰喘病史，虽不能称为饮家，但其卧下则咳，根据《黄帝内经．逆调论篇第三十四》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，可以推断卧下咳或喘加重者，是水气上逆，因此用苓甘五昧姜辛汤使水饮之邪从小便走。如何灵活运用这两个方法，关键抓住是否有外感表寒证或遇寒则发的咳喘病，这种情况属小青龙汤证，如无上述情况，因胸中阳气不充而咳喘的属于苓甘五味姜辛汤证。 |
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