《金匮要略方论》学习笔记214

痰饮咳嗽病脉证并治第十二/支饮/随证治之，病案实录/桂苓五味甘草汤方、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤

   下面从第35条以下，是张仲景治疗支饮的病案实录，是一个举例，因为这一部分是属于一般了解，如果不讲的话也有遗憾，因为，它是有苓桂甘味汤化裁而来的几张方子，很值得学习。
   它是小青龙汤用完以后，根据一系列的变化情况，调整方剂随证治之的范例，是张仲景的一个病案实录。

   先看第36条，（二类条文）

《金匮要略》“36．青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状， 因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

桂苓五味甘草汤方  茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）  上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。 ”

“气从小腹上冲胸咽” - 有的版本是“气从少腹上冲胸咽”这个《讲义》是赵开美的版本，写的是“气从小腹上冲胸咽”，可见这里出现了类似奔豚气病的症状。

“手足痹... ...时复冒者”- 这么多的兼症，他要一个一个的处理，一个一个的解决。

   先看，
“桂苓五味桂枝甘草汤”- 它和在奔豚气病里面治疗下焦水气的肾气奔豚的方，就差那一味药呢？

[茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓半斤 桂枝四两  甘草（炙）一两 大枣（擘）十五枚。
​治脐下悸，欲作奔豚。
茯苓五味桂枝甘草汤 茯苓（四两）桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两）五味子（半升）。治其气冲。]

   那个是用苓桂甘枣汤，现在就等于拿五味子替代了大枣。
   这是因为支饮出现了“上虚下实”的情况，换这味药，他也讲了，这个方子就是治其气冲。

   气冲的标志在那里？
“气从少腹，上冲胸咽”- 就是奔豚气的表现，这是一个标志。

   那么五味子和大枣之间的变化，说明了什么？
   因为它已经出现了
​“其面翕热如醉状”- 是一个方面。用五味子。
   * 取它的酸蔹，收敛耗散之气，使它虚阳不至于上浮。

“寸脉沉，尺脉微，手足厥逆”- 它有“下虚上实”的情况。
   “寸脉见沉”是证明它有支饮，胸肺有饮邪，由于饮邪而上实。但是他又有下虚表现，尺脉微弱，四肢厥逆。
   所以，这种情况，上、下一种寒热，或者说虚实的矛盾，这么一个情况，这虽然是寒饮在于上焦，但是，不能仅用温散之剂，因为容易发越阳气，影响冲脉。
   * 所以，这地方一定得先治冲气，这也是改用五味子的道理，敛气平冲。

“小便难，时复冒者”- 关于“小便难”和冒眩的问题，他说的是昏眩，这也是冲逆之气造成的。
   冲气有时候不能及时的还于下焦，咱们不是说哪“还”字，不念成[音环]，念成“还[音旋]于下。就是它冲于上，是发作性的，应该马上的，或者在很短时间内，还于下焦。
   * 冲气应该回去，它不能回去，现在就靠五味子收敛，让他降下来。

   这是
苓桂甘味汤（茯苓五味桂枝甘草汤），对于支饮的“下虚上实”，上实在于饮邪停留于胸肺，和
苓桂甘枣汤（茯苓桂枝甘草大枣汤方），大家在下去自己看一看，到底差在那里。

   第37条，
《金匮要略》“37．冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。

苓甘五味姜辛汤方  茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）  五味子（半升）  上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。”

   这个方就象它方名取的，苓甘五味姜辛汤，是把上方里面桂枝去掉了，加了干姜、细辛，就变成了苓甘五味姜辛汤。

   这个方子好用在那里呢？
   就是小青龙汤的表证已解以后，咱不用葶苈大枣泻肺汤，那种泻肺、降逆、逐饮力量那么大的方。

   这个方就适合平常的，表证已解以后，它有喘、咳，正气又不很虚，咳、痰、喘的症依然存在的时候，这是一个很好的化饮的方了，对于东南西北的“咳家”、“喘家”都是很适宜的。

   我觉得要讲这个方，就等于学习了张仲景小青龙汤，表里双解，当表寒已解以后，针对寒饮，没有达到，象葶苈大枣泻肺汤证的严重程度，又不象小青龙汤证、大青龙汤证寒饮那么重，也不挟热，这个时候就是用苓甘五味姜辛汤，为其主方最合理。

   因为它保留了小青龙汤里四个核心药（小青龙汤方 麻黄 芍药 细辛 干姜　甘草 桂枝 五味子 半夏），两个药对，干姜、细辛、五味子、没有半夏的温燥之性，但是有茯苓、甘草，甘温之中酌加了行消开导之品，开支发越之性，不那么温燥的药，就是靠细辛。

   所以这个时候，对于慢性支气管炎的一些病人，特别是老慢支，或者向肺气肿发展的这样的一些病人，体质比较弱，这是个基本方子。你再根据寒、热、虚、实进行加减，我觉得比小青龙汤更实用。
   因为小青龙汤，你一提笔写麻黄、桂枝，你自己都觉得能不能行，麻、桂，它辛散，他还不是用炙麻黄定喘。
​   直接是麻黄、桂枝，当然，用好了，我的老师就是曾经在夏天，直接用小青龙汤原方治疗咳喘，用的生姜而不是干姜，真是当天晚上就叫病人咳、痰、喘轻下来了，这就是用得妙，用得巧。这一定得方证对。

   现在我说，这加减法里，苓甘五味姜辛汤，是个非常好的治咳、痰、喘方，而且是以寒饮停于胸肺的这样一个方。以上，证明了小青龙汤将其表证解了，苓桂甘味汤把冲气也解了。
   现在怎么的了，咳、痰、喘的本证复发明显了。怎么办？苓甘五味姜辛汤主之。

    用苓甘五味姜辛汤的作用是以治其“咳满”，所以，这就是常见病的常见临床症状，小青龙汤化裁之后的苓甘五味姜辛汤，不用半夏的辛燥，用了细辛和五味子，迎合肺的宣发和肃降功能，因此，是个好方。

   我原来治小孩咳嗽时，特别愿意用咳必清，等镇咳药，他们老宣传他们的药好使。
​   后来我发现，只要有痰，或者有痰、咳而不爽的时候，你一定照着用咱们这个“化饮第一方”，苓桂术甘汤辩证化裁，不要着急去止咳，实际上，他咳嗽的本身，要使饮邪排出，你结果硬去镇咳，饮邪在里，病情就迁延，治的时候就麻烦了！！！

   一定要学会化饮，化饮好了以后，你再适当的用点止咳，止嗽药，如紫菀、冬花。象射干麻黄汤证，它那里头就是“喉中痰鸣”，有小青龙汤里的核心药物，表证解了就把桂枝去掉，留了麻黄，不用甘草，用大枣，这里化裁就有它的灵活性，学这个。

   “喉中痰鸣”我就选一个射干，专门去解痰结，此外，有小青龙汤的核心药物在里，再加点紫菀、冬花，配合射干，有止咳的作用。
   就是化饮的力量大，稍加止咳、镇咳的药。一定要让饮邪化除，因为射干麻黄也是治疗寒饮射肺是外寒里饮，只不过外寒轻，所以，它加射干，加紫菀、冬花了，这也等于交给咱们小青龙汤到底怎么用。

   如果和第七篇合起来，你看你学了几个小青龙汤的化裁方了。
小青龙汤，化裁成射干麻黄汤、
​(小青龙汤方        麻黄 干姜 细辛 桂枝 芍药　甘草 五味子 半夏
​​射干麻黄汤方   射干 麻黄 生姜 细辛 紫菀 款冬花 大枣 五味子 半夏)
小青龙加石膏、现在又讲的是
​(小青龙加石膏汤     麻黄 干姜 细辛 桂枝 芍药  甘草 五味子 半夏 石膏)
苓甘五味姜辛汤治其喘咳。
​（苓甘五味姜辛汤   茯苓 甘草 干姜 细辛 五味子）

   下面看第38条，（三类条文）。

《金匮要略》“ 38．咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。

桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方  茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）  上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 ”

“咳满即止”- 这等于告诉你了，苓甘五味姜辛汤治疗咳满有效。一定是寒饮在肺的支饮的这种情况，没有表证了，也没有冲气上逆了。吃了苓甘五味姜辛汤好了。

“而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也”- 就是说个方里细辛干姜，属于温热药。

“服之当遂渴”- 这口渴是因为你用药用得太温热了。

“而渴反止者，为支饮也”- 如果说不渴，因为有寒饮在里。

“支饮者法当冒”- 所以我认为支饮，应该把它划在支饮范围，也有这个道理，就是说支饮有眩冒。

“冒者必呕”- 眩冒也可以引起痰饮呕吐。

“呕者复内半夏以去其水”- 因此我说将其放在狭义痰饮里，更合理的原因，就是因为方药的组成，符合于狭义痰饮，饮留胃肠。
   而这个药在远方基础上加上半夏，还是考虑恢复到小青龙汤解决寒饮的问题，这个就叫，桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏汤。

（桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方  茯苓 甘草 细辛 干姜  五味子 半夏。
​                 苓甘五味姜辛汤方  茯苓 甘草 细辛 干姜  五味子）
​    就是在苓甘五味姜辛汤的基础上，加上半夏，加强祛除寒饮的道理。它这是多一个症，在原方总的病机不改变的情况下，再加一味药。

   现在，加半夏的道理是什么呢？
   他也分析了，这“渴”，不能是咳的程度太重，说不渴，是因为它仍然有寒饮为重，所以，不要去动姜和辛，热劲，温化、温运的力量还不够，再加上半夏，又回到小青龙汤的作用上。这就是第38条。

   第39条，再加杏仁，又是一个方,(三类条文)。
 《金匮要略》“39．水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方   茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升， 去皮尖）   上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。”

“水去呕止”- 他说由于支饮有眩冒、呕吐，你加上半夏了，现在呕吐止了。

   本来这个支饮就有
“其形如肿，加杏仁主之。- 为啥加杏仁呀？
   形肿的问题，“其形如肿”我昨天讲了，是气逆水亦逆，说明饮邪偏盛，有点上泛，所以加杏仁的道理，因为杏仁能够，辛散，它能够宣肺，也是给这个饮邪一个化除的道理了。
   形肿，加杏仁是有道理的，为了宣利肺气，使它气化则饮消，形就不肿了，这是一个理论。

“其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之” - 这个“遂痹”是什么意思？他说手足痹，尺脉微，这是个虚证，所以，不能用麻黄，他是这么讲的。

   这就是因为，小青龙汤里原来有麻黄、桂枝，这个方里面，你再变化，只能加杏仁，不能用麻、桂，不能辛散太过。

   他说，
“若逆而纳之者必厥，”- 你若是再加上麻黄、桂枝，就出现麻烦了，出现厥逆了。
​
“所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”-  所以这麻黄，你不能因为小青龙汤里有麻、桂，你就照着原方用死了，一定得是表里皆寒，正未虚，才能用麻、桂，小青龙汤一定得这么用，用到支饮上，也是得考虑加减的问题。

   现在等于通过这个实际病证的出入。告诉你，怎么加减用小青龙汤，体现其原则性，灵活性。
   在这个病案，体现的可以说淋漓尽致，所以，加杏仁也等于教给你了，麻黄、桂枝、杏仁，是麻黄汤的组成成分，你只能选杏仁，你不能用麻、桂。
  
   为什么？
​   这已经讲了。“若逆而纳之者必厥”血虚不能发散太过。

   这个方名，在简单说，苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，他怕你记不住加的什么药，干脆全名上上去，苓甘五味姜辛汤原方，第一个加了半夏，现在又加杏仁了。

   下一条，第40条，又加一个大黄。
《金匮要略》“40．若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方   茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）  大黄（三两） 上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 ”

   开始的时候啥症都有，但是他没有着急加大黄，先解决冲气上逆，所以是用苓桂甘味汤。

   现在，
“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄”- 所以，我们学大黄的时候讲“直折上行之热势”，“直折里热”让它里热下降，甚至于说酒大黄才能具备直折里热，使之从上而下，从这里也能得出，仲景用大黄的道理。

   这种胃热上熏的结果，它面赤象醉酒一样，在苓甘五味姜半夏杏仁辛汤之基础上，再加一个大黄，直折里热，也就是说，把这个胃热直接清除。

   请看这个方子里面，从加上半夏以后就开始把小青龙汤核心的那两个药对，四味药全了。
从加半夏以后，细辛、干姜、五味子、半夏；
下一方，      细辛、干姜、半夏、五味子，
   都是这样的，方方都是保证小青龙汤的核心药物的存在，然后再根据，有是证，便用是药，随证治之。
​
   所以，它这个辩证施治有随证治之之义，这和西医的对症治疗有别，它一定是在总的病机分析上，总的证候不变的情况下，基础方不动，进行加减，是这样的“随证治之”。
​
​