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一 找出甲亢/甲状腺毒症的病因
（一）ATA推荐的甲状腺毒症的病因分类：按照碘131摄取 1. 颈部碘131摄取正常或升高的甲状腺毒症 ● Graves病 ● 毒性腺瘤或毒性多结节性甲状腺肿 ● 滋养层细胞疾病 ● 分泌TSH的垂体疾病 ● 甲状腺激素抵抗（T3受体β突变，THRB）
2. 颈部碘131摄取降低的甲状腺毒症 ● 无痛性甲状腺炎 ● 胺碘酮导致的甲状腺炎 ● 亚急性甲状腺炎（肉芽肿，de Quervain’s） ● 触摸性甲状腺炎 ● 医源性甲状腺毒症 ● 甲状腺激素的人为摄入 ● 卵巢甲状腺癌 ● 急性甲状腺炎 ● 滤泡型甲状腺癌广泛转移
（二）威廉姆斯提出的甲状腺毒症病因分类 1. TSH受体过度激活 ● Graves病(TRAbs) ● 妊娠相关短暂性甲亢(hCG) ● 滋养层细胞疾病(hCG) ● 家族性妊娠期甲亢(TSH受体突变) ● 分泌TSH垂体腺瘤
2. 自发性甲状腺激素分泌 ● 多结节性毒性甲状腺肿（体细胞突变） ● 孤立性毒性甲状腺瘤（体细胞突变） ● 先天性TSH受体激活突变（基因突变）
3. 囊泡破坏导致的激素释放 ● 亚急性甲状腺炎（病毒感染） ● 无痛性甲状腺炎/产后甲状腺炎（桥本氏病-自身免疫性疾病） ● 急性甲状腺炎（细菌感染） ● 药物导致的甲状腺炎（胺碘酮，干扰素-γ）
4. 非甲状腺来源的甲状腺激素 ● 医源性甲状腺激素过度替代 ● 自服过量甲状腺药物 ● 食物或营养品中含有过量甲状腺激素 ● 功能性甲状腺癌转移 ● 卵巢甲状腺瘤
明确甲亢/甲状腺毒症的病因非常重要，因为不同疾病的治疗不同。甲状腺毒症的最常见病因是Graves病，相对少见的病因是无痛性和亚急性甲状腺炎。
二 新发甲亢的评估和初始治疗
（一）疾病评估 1. 评估严重程度 ① 对所有已发现或怀疑甲亢的患者均应进行系统全面的问诊和体格检查，心脏评估可能必要，尤其是年长患者。 ② 甲亢症状的严重程度并不与FT3和FT4存在很强关联性，反而与年龄成负相关（年龄对甲亢症状的发生和严重程度的决定性得到了肯定）
2. 生化测定 包括甲状腺激素、甲状腺相关抗体。
3. 确定病因 2016ATA新指南建议对可能患Graves病的人群（对称性甲状腺肿大、中重度甲亢或新发眼病）开始便行TRAb测定，更划算、方便，同时还可避免放射性碘暴露。因为研究显示，新TRAb检测方法的敏感性和特异性可分别达到97%和99%。 2016 ATA《甲亢和其他原因导致的甲状腺毒症诊断和管理指南》 推荐1：当临床表现及初步生化检测无法明确诊断时，需行以下诊断性试验： ①TRAb检测 ②放射性碘摄取率检查 ③超声评价甲状腺血流情况 ④若怀疑TMNG和TA，需加做甲状腺扫描 （二）初始治疗 症状管理： 2016ATA新指南更加强调β-受体阻滞剂是Graves病起始治疗中的重要药物；并强调β-受体阻滞剂治疗需一直维持到甲状腺激素水平正常。 2016 ATA《甲亢和其他原因导致的甲状腺毒症诊断和管理指南》 推荐2：所有具体甲亢症状的患者均应考虑应用β-受体阻滞剂，尤其是老年患者以及静息时心率超过90次/分或同时存在心血管疾病的甲亢患者。 三 Graves病所致临床甲亢的管理 如何选择合适的甲亢治疗方案？ 碘131治疗(RAI)、抗甲状腺药物治疗(ATDs)或甲状腺切除术(手术)仍然是治疗临床甲亢的三种方式。应根据患者不同临床特点选择不同的治疗方案： 临床表现 RAI ATDs 手术 妊娠a × √√ / ! √ / ! 合并症会增加手术风险和/或缩短预期寿命 √√ √ × 非活动性Graves眼病 √ √ √ 活动性Graves眼病 b √√ √√ 肝病 √√ × √ 对ATDs有严重不良反应 √√ × √ 既往有颈部手术或外部放射治疗 √√ √ ! 缺乏有经验的外科手术医生 √√ √ ! 缓解可能性大（尤其是女性，症状较轻，甲状腺肿较轻，TRAb阴性或滴度较低） √ √√ √ 伴有周期性麻痹 √√ √ √√ 患有右肺动脉高压或充血性心力衰竭 √√ √ ! 具有合并症的老年人 √ √ ! 确诊或疑诊甲状腺恶性疾病 × - √ 一个较大的甲状腺结节 - √ √√ 同时存在甲状旁腺功能亢进需要手术 - - √√ * 注：√√=首选的治疗；√=可接受的治疗；!=谨慎使用；-=非一线治疗但根据具体临床情况可接受的治疗；×=禁忌；a 妊娠6个月内；b 根据Graves眼病的活动度系其他风险因素确定 这三种治疗方案有各自的优缺点： 选择 RAI治疗 1. 相对较快且较可靠的控制甲亢 2. 避免手术风险 3. 避免ATDs治疗的潜在副作用 1. 辐射暴露 2. 可能需终身L-T4替代治疗 3. 可能加重或使GO进展 选择 ATDs治疗
1. 避免辐射暴露 2. 避免终身L-T4替代治疗 3. 避免手术风险 1. 可能有药物治疗潜在副作用 2. 可能出现甲亢复发 选择 手术治疗
1. 快速且可靠的控制甲亢 2. 避免辐射暴露 3. 避免ATDs治疗的潜在副作用 1. 潜在手术风险 2. 可能需要终身L-T4替代治疗 1. RAI治疗 （1）RAI治疗前，有哪些准备工作？ 指南推荐，即使没有症状，也应预防性使用β受体阻滞剂，以预防RAI治疗后因甲状腺激素升高而导致心率增快等临床不良反应。 除β受体阻滞剂外，对由甲亢病情加重出现并发症风险增加的Graves病患者，应考虑RAI治疗前应用甲巯咪唑。不仅可以稳定甲功，改善甲亢症状，同时不影响RAI治疗成功率。 MMI应在RAI治疗前暂停2~3天。而在RAI治疗后3~7天重新开始使用MMI。
（2）如何确定放射剂量？ 推荐一次性应用足量放射疗法，通常为10mCi~15mCi，出现甲减代表治愈。 （3）RAI治疗后，如何随访？ Graves病患者接受碘治疗1~2月内随访应包含对FT4、TT3和TSH水平的评估。 在6个月内应每隔4~6周行一次生化检测，直到出现甲减，且经替代治疗后甲状腺功能处于稳定状态。
2. ATDs治疗 (1) 药物的起始剂量？如果调整？ 初始MMI治疗，根据FT4水平决定起始剂量：
PTU作用时间短，根据甲亢的严重程度，通常需每天2~3次给药
不推荐所谓的阻断替代治疗——较高剂量的ATD与左旋甲状腺素联用。
（2）长期使用ATD，安全性如何？ 研究显示，PTU肝毒性发生率显著高于MMI，但近年来亚洲的一些研究显示MMI引起肝炎的发生率不低于PTU。 ATD治疗引起粒细胞缺乏多发生在3个月内，PTU发生率高于MMI。
（3）ATD治疗多久可以停药？ 指南建议停药ATDs前复查TRAb水平，以预测患者是否可以停药，且水平正常提示缓解的机率更高。 如果TRAb持续阳性，可以继续以最低剂量ATDs维持治疗，超过2~3年都可以接受；也可以选择其他治疗方式。
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