2022新甲亢指南系列解读|厚积十五载，一文览尽新旧指南不同处

导语

自2007版《中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症》发布已有15载，随循证证据增加，国内甲状腺功能亢进（Hyperthyroidism，简称甲亢）的临床诊治已有较大变化，旧指南已不能完全指导临床的需求，2016年后，美国等多个国家的甲状腺学会修订或制订了甲亢相关指南，在此背景下，我国修订了旧版指南，新版《中国甲状腺功能亢进症和其他原因甲状腺毒症诊治指南》（后文简称“指南”）已于近日发布。那么新旧指南有哪些异同呢？本文将为您带来新旧指南不同之处的对比。

鳞次栉比 | 指南更新增删一览  

我国甲状腺五大学（协）会共同修订的新版指南引用的国内外文献共423篇，其中国内研究65篇，并根据GRADE标准对证据质量进行评价，总结了107条指导性意见，涵盖流行病学、常见临床检查项目、诊断、治疗等，同时，将旧版指南中的部分内容做了增删（具体见表1）。

表1.新旧指南内容变化表

厚积薄发 | 流行病学新数据，临床指标全梳理  

本次指南更新梳理了包括TIDE研究在内的国内流行病学研究，并将临床诊断甲亢或甲状腺毒症过程中的常见指标进行了梳理。

《指南》指出，Graves病（Graves Disease, GD）是甲亢最常见病因，临床甲亢患病率0.78%、亚临床甲亢0.44%，GD患病率0.53%，甲状腺毒症包括高代谢症群、以交感神经兴奋为主的相关临床表现。诊断则以游离甲状腺激素（FT₃、FT₄）的水平为主要指标。同时，《指南》还更新了关于促甲状腺激素（TSH）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）等临床常见指标的应用指导建议。

✦TSH  在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能完整的情况下，应利用第三代免疫方法监测血清TSH作为甲状腺毒症诊断中最敏感的初始筛查指标。（强推荐/高质量）

✦TRAb  第三代TRAb可用于甲状腺毒症的病因鉴别和GD甲亢的诊断。（强推荐/中质量）

✦TPOAb  桥本甲状腺炎患者的TPOAb阳性率达90%，70%~80%的GD患者中也可检出，不能据此诊断GD。

时移世易 | 抗甲状腺药物（ATDs）新篇章  

自上世纪40年代始，ATDs便是甲亢治疗的重要手段，虽然该类药物主要提供甲状腺抑制作用，但由于可能存在有益的免疫抑制作用，进而可能使失调的免疫功能恢复正常。除了ATDs，β受体阻滞剂也是临床常用药之一，本次指南更新结合国内外证据对GD的药物治疗提供了最新且全面的应用建议。

药物治疗中，甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）相关的应用建议占据了较大篇幅。本次指南更新后，两种药物的临床地位较2007版指南有了清晰的划分，对于GD患者，如需ATDs治疗，一般首选MMI，指南围绕此推荐，从临床研究、药物机理、不良反应发生风险等多方面进行了详细阐述。

此外，本次指南更新中，长疗程治疗亦有所体现。GD缓解是指患者停药1年后，血清TSH、FT₃和FT₄仍维持正常水平的情况，但ATDs治疗后复发是甲亢治疗过程中的常见问题，导致停药时机的判断存在困难，指南指出目前缺乏有效的停药预测指标，短期治疗使甲状腺功能正常后停药者几乎全部复发，无法达到GD缓解的标准。

相较于旧版指南的总疗程12~18个月，新版指南根据新证据延长了患者治疗的总疗程至18~24个月。指南引用相关研究指出，18~24个月的ATDs治疗者缓解率达50%，但甲状腺激素受体抗体（TRAb）阴性者具有较大的成功停药可能性，高滴度者建议适当延长疗程。

✦ATDs治疗疗程一般为18~24个月，持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率，高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDs维持TSH正常，常为停药指征，预示缓解可能性大。（强推荐/低质量）

指南介绍了ATDs治疗相关的轻度不良反应、严重肝损伤、粒细胞缺乏症等，并对诊断方法、应对措施等进行了全面梳理，同时，指南建议对应用ATDs治疗的患者进行药物不良反应监测，并对监测方法提供了参考。

一应俱全 | ¹³¹|和手术治疗

¹³¹I是临床治疗甲亢的重要手段，在2007版指南有所体现，主要基于国内外经验和相关指南，但对于治疗前准备、治疗后处理、治疗相关不良反应的处理等内容没有展开阐述，缺少相关推荐，本次指南结合临床诊疗中的常见问题，除明确了¹³¹I的每克甲状腺组织耐受剂量、治疗后随访项目等内容外，还对¹³¹I的适应证、禁忌证、辐射安全、治疗转归等问题提供了全面的参考建议。

表2.新旧指南¹³¹I治疗适应证与禁忌证内容对比

✦重症GD患者¹³¹I治疗3~7天后可服用ATDs，以预防或缓解临床症状加重。（强推荐/低质量）

✦GD的自然转归或¹³¹I治疗后转归均可致甲状腺功能减退发生。（强推荐/中质量）

手术治疗作为GD三种治疗手段之一，本次指南在2007版的基础上同样进行了全面的细化，包括适应证、禁忌证、术前准备、术式选择、术后管理等。

表3.新旧指南手术治疗适应证与禁忌证内容对比

✦完善的术前准备如控制心率、补钙和维生素D3是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。（强推荐/低质量）

✦GD的手术方式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术；GD患者的手术治疗应由具有丰富手术经验的外科医师实施。（强推荐/中等质量证据）

改换样貌 | 特殊甲亢的大变动

随着甲亢研究的深入，一些特殊类型的甲亢在实际诊疗和国内外相关指南中已经做出调整，与其他特殊类型甲亢融合或作为临床甲亢的严重类型呈现，本次指南也对特殊类型甲亢进行了改动，包括删除T₃型甲亢、T₄型甲亢等，细化特殊人群甲亢的诊疗，包括儿童、青少年、妊娠妇女和老人，药源性甲亢亦作为特殊类型甲亢得到全面细化，而卵巢甲状腺肿、分泌TSH的垂体腺瘤等病亦有所介绍，例如对于卵巢甲状腺患者，新版指南建议待甲状腺功能正常后首选手术治疗，还明确划定成熟甲状腺组织占全部组织50%以上的才可归为卵巢甲状腺肿。破坏性甲状腺炎引起的甲状腺毒症建议应用β受体阻滞剂治疗，而不建议应用ATDs等。

新见旧友 | Graves眼病

Graves眼病（GO）作为较为严重和主要的GD甲状腺外表现，在国外相关指南已较为常见，2021年欧洲还专门发布了GO的诊疗指南。旧版指南中的相关内容也缺少细致的诊疗方法、缺乏发病率等流行病学数据等，本次指南更新在旧版指南的基础上去旧增新，全面细化了GO的诊疗建议以满足临床需求，包括明确了GO的定义和诊断标准，细化病情活动性评分、GO严重度评估标准、治疗措施等，其中中重度活动性GO患者突眼的治疗占据较大篇幅，从一线的糖皮质激素到二线的糖皮质激素联合免疫抑制剂等，均有详细介绍，并总结了有据可依的参考意见。

图1.中重度活动性GO患者突眼治疗流程

✦所有GO患者应尽快恢复并维持甲状腺功能正常，都需戒烟。（强推荐/高质量）

✦有GO危险因素（吸烟、重度或不稳定甲亢、高滴度血清TRAb）、病情进展或新发GO患者，如行¹³¹I治疗，应给予短期口服泼尼松或泼尼松龙。（强推荐/高质量）

✦中重度且活动性GO或GO危及视力时，甲亢应使用ATDs治疗，必要时也可采用手术治疗，不建议应用¹³¹I治疗。（强推荐/中质量）

总  结

本次指南更新由中华医学会内分泌学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会、中华医学会核医学分会、中华医学会外科学甲状腺及代谢外科学组及中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会联手完成，相较于2016年美国甲状腺学会及2018年欧洲甲状腺学会所发布的指南，证据更新，国内研究更多，且融合了专家组的临床诊疗经验，更贴近我国临床实际，是近年来我国甲状腺领域最重磅的指南之一，且本次指南为内科、外科、核医学科等多个临床科室专家携手修订，对系统化指导甲状腺毒症的临床诊疗工作具有里程碑的意义，值得诸君一读！