重症康复治疗原则与方法（修改稿）

侯永辉v19slpo4 2018-03-09

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重症康复（Rehabilitation intensive care unit，RICU)是指针对危重症病人在病情允许的范围内提高患者的身体、心理及社会功能所进行的治疗。

根据治疗区域不同，包括在医院ICU内的康复干预，以及在康复医学科病房内ICU中的治疗。

下面主要介绍一下在医院ICU内的康复。

重症监护病房是医院集中监护和救治危重患者的医疗单元，是对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态、并且有一种或多个器官衰竭的患者，进行多学科，多功能监护医疗的领域。

由于康复医学常被相关学科的医生误解为是解决疾病后期功能障碍问题的学科，对于尚处于生命体征相对不稳定的ICU患者来讲康复的介入似乎言之过早，这是临床医生比较普遍的认识。

危重患者的康复治疗价值并不在于完全干预疾病治疗过程，主要是促进恢复及后续的功能恢复：

协助解决影响重症监护病人康复的主要因素：神经肌肉、呼吸及心理状态
为机械通气患者制定实施早期活动的系统化的方法
采取有效的措施预防重症监护室机械通气患者并发症
减轻患者痛苦及护士的护理强度

重症康复策略

在不同的监护病房，机械通气病人的活动计划也是不同的。在实施治疗计划前必须考虑不同的病人群体。

心脏监护病房（CICU）的术后心脏病人较其它原因住院病人住院时间短。需要在物理治疗师指导下，心脏术后患者常规活动。

SICU中的普通外科手术病人大多数没有功能性活动问题。他们的活动性问题和痛疼及侵袭性管路或管道相关。康复治疗的目的是制定一个标准的方法去协调护理SICU病人。

神经科监护病房（NICU，NSICU）内的病人应尽早床边活动。物理治疗已经被证明能够使患者的认知功能和运动功能早日恢复。神经外科病人常因侵袭性监测仪或外脑室排水而活动收到限制，或者是因脑室造瘘术限制床头评估。

在医学呼吸疾病监护病房中有各种各样的人群，包括呼吸机依赖病人如肺炎，败血症、多器官功能障碍综合征、免疫抑制等，多学科综合小组应该每天对机械通气患者的活动及治疗康复计划进行评估。因为他们都有比较重的工作任务，在这些监护室中，呼吸系统治疗的协调可能存在困难。对这些病人来说，除了需要具有氧气筒架专业的步行辅助器和座位，还需要更多的便携式的呼吸机。

重症康复基本原则

1、康复医师和康复治疗师，每天应对病人进行评估，以确定患者是否存在物理治疗或早期活动的禁忌症；
2、早期活动的绝对禁忌症如血流动力学不稳定，急性深静脉血栓形成，肺栓塞，不能控制心力衰竭及不稳定性心绞痛等等。
3、以ICU医生为核心，制定诊疗计划，并且根据病人病情转归，及时调整康复计划；
4、康复医师和康复治疗师，应熟悉ICU监护参数及其生理意义。

ICU康复治疗的主要方法

1、体位排痰训练：

患者体位的摆放必须以满足患者临床治疗为前提，减少体液对于呼吸道的影响，尤其是对于改善患者的通气/血流比值（Ventilation/perfusionratio，V/Q）尤为重要。

ELTGOL（expirationwith the glottis open in the lateral posture, ELTGOL）则是一种运用侧卧位和肺容积从功能性余气量至余气量之间进行呼气时把声门打开求呼吸法，以控制呼气流速而避免气道被压扁和诱发阵咳的气道排清技术。ELTGOL和采用排痰振动设备对支气管树的引流更为有利。

参照第十课（一）：重症康复之重中之重：肺康复or呼吸康复

2、预防深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）：

对于DVT预防，康复治疗师通常需要采取体位训练。在病情许可情况下，尽可能早期离床进行坐站训练。

对于已经形成了DVT的患者则应谨慎，治疗前应采用血管超声方法判断血栓是否是新鲜或者陈旧性的，对于陈旧性的可以采取物理治疗手段。可以采用的有：超短波治疗、红外线照射治疗、压力治疗等。

参照病例分享：血栓与抗凝——康复医学科常被忽视的问题

3、呼吸运动与有效咳嗽的练习

对于采用呼吸机的患者通常由呼吸治疗师采用持续正压气道通气模式，对于已经脱机的患者呼吸训练可以采用物理治疗师被动挤压胸廓腹部协助呼吸、主动呼吸训练、咳嗽训练相结合的方法进行。

离床活动则是呼吸运动的最大效果体现，早在1972年，美国科罗拉多州立大学的报道就明确指出重症监护室呼吸障碍病人的离床活动其价值在于患者能够从恢复步行的练习中获得健康感，改善力量及体能，且可以更有效促使患者早日脱机。

参照第十五课：重症康复：增加肺容量的训练方法

4．肌肉功能与关节活动度训练

目前，ICU 普遍对机械通气患者使用深度镇静和卧床静养的方式。

往往病人的神经肌肉功能障碍常在无法撤机，或者在转入普通病房后病人常连简单的日常活动都无法完成。