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《张仲景方证化裁全解》之当归四逆加吴茱萸生姜汤

 杉木轩 2018-03-09

我接着上次的当归四逆汤方的加减。

​【当归四逆加吴茱萸生姜汤】

当归(三两) 芍药(三两) 甘草(炙,二两) 通草(二两) 桂枝(去皮,三两) 细辛(三两) 生姜(切,半斤) 吴茱萸(二升) 大枣(擘,二十五枚) 
上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服。 

这个方,是在当归四逆汤方基础上加入吴茱萸、生姜两为热药。
在煎煮的时候用一半水、一半清酒。

刘志杰方证解析法

三才解析法:

阳性药:桂枝3(温,除滞) 当归3(温,除滞) 细辛3(温,除滞)吴茱萸9(大热,温大寒) 生姜8(热,温寒)共五味,合计二十六两。
平性药:甘草 2(平,生津) 大枣 25枚(平,生津)共二味
阴性药:木通2(凉,通利血脉) 芍药3(凉,除血痹)共二味,合计五两。

清酒(温,除滞),归入阳性药 。

三才解析法显示,当归四逆加吴茱萸生姜汤方的组成中,阳性药总量多于阴性药总量,况且吴茱萸是大热的药,用量又最大,故本方总体偏温。
辨方证,首先要辨清方的组成总体上是偏寒凉的,还是偏温热的。

四象解析法:
君药:吴茱萸(大热,苦、辛)
《本经》:主温中下气止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理。
吴茱萸还止呕吐泻痢,有如干姜温阳的作用。吴茱萸偏于降气。
也能解表。
臣药:
生姜,热,辛。
《本草》主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。去内外水饮,止咳逆呕逆,止下利。生姜止呕与解表,针对太阳和太阴,干姜则是温中。辛味强 。
比如说,胃寒,轻微不适,可以用干姜泡水喝。
当归  温,辛、甘。
《本经》主治欬逆上气,温疟热,洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡,金创,主饮之。
细辛  温,辛。
《本经》主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌,久服明目,利九窍,轻身长年。 
清酒:
《别录》味辛,大热,有毒.主行药势,杀邪恶气。
大家看清酒的作用,主行药势。
佐药:
甘草  平,甘。
《本经》主五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金疮 ,解毒,久服轻身延年。
大枣  平,甘。
《本经》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。
使药:
芍药  凉,苦、酸。
《本经》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
木通  凉,辛、苦。
《本经》主去恶虫,除脾胃寒热,通利九窍,血脉关节,令人不忘。
《别录》疗脾疸,常欲眠,心烦,哕出音声。疗耳聋,散痈肿,诸结不消及金疮,恶疮,鼠瘘,踒折, 齆鼻,息肉,堕胎,去三虫。

解析:
相关条文:
191.若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(宋 352)
这个条文与190条“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”应该存在上下文关系。
当归四逆汤是治疗少阴表寒为主的。
若其人内有久寒,那就是内外皆寒——少阴太阴合病了。宜用当归四逆汤加上吴茱萸和生姜治疗。
病机上,当归四逆加吴茱萸生姜汤的寒邪要比当归四逆汤重很多。孙思邈的千金要方就写着“当归四逆加吴茱萸生姜汤,治多寒,手足厥冷,脉细欲绝方。”

吴茱萸作为本方的君药,它是经方里面少有的几味大热药之一,温阳很厉害,专祛陈寒痼冷,一味吴茱萸功同干姜加附子。
吴茱萸的苦味和辛味加上大热药性,专能治疗寒饮证和凉滞证,它入少阴、太阴、厥阴病位。
凡风、寒、湿、血痹,它都能发越出去。
解表温里。
吴茱萸,祛寒止痛,降水饮,还可以活血。能治寒饮上逆的呕逆、头痛等。尤其是寒滞头部经脉而顽固头痛、偏头痛等,用它,疗效奇佳。
吴茱萸味太苦,要用大枣矫正苦味。
但是,大家注意,凡是中焦虚寒,消化功能极弱者,大枣也不能多用的。不然病人吃了会痞胀。
另外,里寒不盛,不用吴茱萸。
生姜,热,辛,作为吴茱萸的辅助臣药,能去内外水饮,止咳逆呕逆,止下利。
既是内有久寒(久寒的意思不但得病时间久,而且程度严重。),那么表的寒凉之邪难免也更重,
因此加吴茱萸温里寒,加生姜驱表寒。里寒重导致呕逆的话,吴茱萸加生姜也能治疗。
经云:“温可祛寒”。代表方剂是当归四逆汤。当归四逆加吴茱萸生姜汤祛寒的力度更大,内外寒邪都温了。

当归四逆加吴茱萸生姜汤综合如下:

功效:温阳散寒,止逆止痛。辛散温通凉滞,温通一身血脉,外能温四肢百骸的关节血脉,内能温化五脏六腑的寒饮凉滞,并兼清因寒热痞结而出现的郁热,接续阴阳,补津液,平胃气。
六纲:厥阴纲
五证:痞证(寒热夹杂而以寒为主的阴痞)
常见症状:精神常常表现为萎靡不振,昏昏欲睡(但欲寐),神疲乏力,记忆力减退,四肢厥寒逆冷,重者手足不能自温而冷痛,睡眠时因不能自温而喜蜷卧,体表皮肤凉,腰酸痛,在里或有因津液不足的便难,妇人月经衍期,经血滞下而腹坠胀痛,经血颜色暗黑或带有血块,得热缓解的痛经。

遇到妇女卵巢囊肿、子宫肌瘤一类的癥瘕积聚,痛经,凡偏寒的,也可以用当归四逆加吴茱萸生姜汤。
遇到上述妇科疾病,同时又伴有**胀痛,乳腺增生的,可以再合钟乳石方后进行化裁。
这类疾病现在很常见。

常见体征:脉微细结代。舌质偏淡,或有瘀点瘀斑、齿痕。
当归四逆加吴茱萸生姜汤讲完了。

现在再给大家看一个病案。


附:医案一则:
刘志杰经方辨治法式:
1.搜集全部症状和舌脉体征
某女   22岁   2016年6月27日初次就诊
   主述:痛经三、四年,加重一年。
   四诊资料如下:
冬天怕冷,手足冰,小腹凉,夏天不出汗且容易乏力头晕,睡眠多梦,牙龈易出血,刷牙易恶心,食欲一般,喜欢挑食,饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻,口不干,喝水少,喝水喜凉,大便正常,小便正常,白带基本正常,有时白带偏多,月经周期不规律,月经初期易出现心烦易疲劳,胸闷气短等症状,月经期腹部坠痛持续加重,难以忍受,吃止痛药,经血滞下,有血块,伴腰坠痛,脉象微细,尺脉微细弦,舌淡红,舌尖稍偏红,舌苔薄白。
2.辨六纲,求病位和病理
病人的主述症状是痛经,说明病位在里。
由“冬天怕冷,手足冰,夏天不出汗,小腹凉,饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻,”而知,病人内外皆寒。
病人容易乏力疲劳,脉象微细,证明是虚症。
由“食欲一般,喜欢挑食,”而知,中焦虚。
“舌尖稍偏红、喝水喜凉,”证明上焦存在一些郁热。
“月经期容易心烦,”是阴不敛阳的征象。
六纲是少阴太阴阳明合病属厥阴病。整体病理机制是虚寒中兼见些许郁热。
3.定五证,求寒热轻重
“舌质淡红,舌苔薄白”,舌象基本正常,分辨不出寒热。
“舌尖稍偏红”,显示上焦略有些郁热。
“喝水喜凉”,显示上焦有些热。(喝凉水嘴里舒服。)
“小腹凉,冬天怕冷,手足冰,饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻”内(主要是中下焦)外皆寒,兼见水饮。
“经血滞下,有血块”,也是寒邪征象。因为“血得热则行”。
从以上症状可以看出,病机寒热夹杂、寒多热少,属于五证中的痞证,细分属于寒多热少的阴痞证。
辨寒热轻重基本确定了。其余的症状基本用于辨虚实的。
比如:食欲旺盛的人吃什么都香,而“喜欢挑食”说明中焦胃气弱,消化功能差。
“月经周期不规律”也有一部分人是因为体虚而导致的生殖系统功能减弱。
“月经初期易出现疲劳,胸闷气短”等症状,同样是虚。
因为月经是妇女正常的生理现象,不应该出现症状的,凡月经期出现虚象,说明此人本虚。
4.辨病理产物,求病本
“小腹凉,经期小腹难以忍受的疼痛,伴腰坠痛,经血滞下,有血块,”这些症状一看就知道,病机是寒邪导致的瘀血滞证。
而且“牙龈易出血”也是身体有瘀血的征象。
“饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻,刷牙易恶心,有时白带偏多,”这些症状表明体内有水饮存在。
再结合“冬天怕冷,手足冰,小腹凉,”等症状一起参看,应该是有寒饮存在。
从脉象与人体对应反射区来说,“尺主射下焦,少腹至足”。
病人“脉象微细,尺脉微细兼弦”。
弦脉主痛或寒饮,而病人的实际情况是痛和饮都具备。
从上面分析下来,已经明确了,病理产物主要是瘀血和寒饮,均由于寒邪导致的。
病理产物是病之标。
病人“脉象微细,乏力头晕,”是气血亏虚征象。
另外稍微岔开一下。
医学上讲治疗,一直有“治标”、“治本”之区别。
标——汉语词典注明,标字的本义是指树梢。《玉篇.木部》“标,木末也。”。末/标,就是非根本的、次要的。
本——汉语词典注明,本字的原义是指草木的根。如“无本之木”、“本末倒置”。本,就是根本的、主要的。
回到病情分析上,这个病案,病本是寒,瘀血、水饮、津亏则是在寒邪病本下产生的标。
那么怎么治疗,就一清二楚了。
大家想想,治病不去治本,治标能治得过来吗?
就好比水管子出现漏水现象,你得把漏水部位前端的阀门给它关上才行。
5.知类方,确定选方范畴
根据“3.定五证,求寒热轻重:辨证为寒多热少的阴痞证”,那么选方就应该选与之相对应的阳旦汤。
根据伤寒论条文“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”、“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”,确定:当归四逆加吴茱萸生姜汤为基本方。
6.抓主症,求君药
经期腹痛是此病案的主症,病性的寒热上是内外皆寒。
伴有瘀血不化而经血滞下。上面说了“血得热则行”,君药应该选表里同治的温寒且能化瘀血的药。
吴茱萸 热 苦辛
《神农》温中下气止痛,咳逆,寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理。
《别录》去痰冷,腹内绞痛,诸冷,食不消,中恶,心腹痛,逆气,利五藏。
吴茱萸,祛寒止痛,降水饮,治寒饮上逆的呕逆、头痛,治疗寒饮泛滥的泻痢,还可以活血。凡风、寒、湿、血痹,吴茱萸都能发越出去。
吴茱萸作为君药,正对寒邪瘀血的痛经主症去的。
吴茱萸能升发阳气,故能治疗虚寒性的抑郁症,情绪低落。
少阴虚寒的“脉微细,但欲寐”是不是一副情绪低落、萎靡不振模样!
7.立兼症,求臣药
上面分析了,此病案病本是寒,那就必定要选用温热药来作为吴茱萸的臣药。根据病理产物以瘀血为主,药味上应该选辛味药,寒瘀用温辛药才能温通宣散。
当归(辛甘 温)主寒邪导致的瘀血疼痛。
生姜(辛 大温)温中,主寒饮所致的呕吐泻痢。
细辛 (辛甘 大温),宣通和降逆的力量很大,瘀血和水饮的郁阻它都管用。
另外,瘀血水饮必定要影响气机运转的,也就是会造成气滞的。
桂枝 (辛甘 温)是经方用得最多的气分药,它的轻宣通滞能理气滞,它能升提中气,腹腰坠痛的用上它正合适。
兼有的寒饮,吴茱萸的苦热能够对付。
8.固中气,求佐药
固中气也是固中焦,从五藏上来说,脾胃属中土太极,是中气。中气盛衰直接关系到机体能量的来源问题。
经方治病要“时时固护中气”。
吃药后不想吃饭了,那就麻烦了。
中气不足,便会虚劳百病丛生,中气不足的病人,医生用药也难。
上面不是说了吗,凡是中焦虚寒,消化功能极弱者,大枣也不能多用的。不然病人吃了会痞胀。
这在临床中是见到过的。
固护中气常用甘而平的药物,养胃气津液。
佐药:
炙甘草(甘滋 平)
大枣 (甘滋 平)
佐药甘草和大枣,都是甘滋药。桂枝也有养中焦胃气的功效。
9.夹杂症,求使药
所谓夹杂症,就是与主述和兼症的寒性或热性大方向相反的症状,这些症状更应该是次要症状。
使药,一般有如下作用:
1、反制君臣药性,使之不能太过而伤及正气。
2、在与君臣药寒热相反的前提下,药症上,可以针对主症进行对治。
3、可以治疗夹杂症。
4、沟通阴阳。
比如,吴茱萸这个大辛大热,偏性很大的药。
往往要用使药来给它作刹车片。
本病案的病机是寒邪瘀滞腹痛中夹杂些许郁热。
那么应该选药性寒凉的作使药,既可清郁热,又能反制君药。
使药:
芍药,凉,苦酸。
《本经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
通草,凉,辛苦。
《本经》:主去恶虫,除脾胃寒热,通利九窍血脉关节,令人不忘。
芍药和木通的功效在于“通”。清热通瘀滞,包括瘀血血痹。木通类似于芍药。
这两个使药符合“在与君臣药寒热相反的前提下,药症上,可以针对主症进行对治。”原则,与君药配合得非常好。
芍药能逐贼血活血通顺血脉,利水,止痛,照顾到了寒凉必生水饮的问题,解决了佐药中没有淡渗利水的问题。
10.遴选对治方,求方证基本相应
根据病机应该选用阳旦汤。
根据伤寒论条文“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”、“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”,确定:当归四逆加吴茱萸生姜汤为基本方。
当归(三两) 芍药(三两) 甘草(炙,二两) 通草(二两) 
桂枝(去皮,三两) 细辛(三两) 生姜(切,半斤) 吴茱萸(二升) 大枣(擘,二十五枚) 
上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服。
君药:
吴茱萸 (苦热)
臣药:
细辛 (辛甘 大温)
桂枝 (辛甘 温)
生姜 (辛 大温)
当归 (辛甘 温)
佐药:
炙甘草(甘滋 平)
大枣  (甘滋 平)
使药:
赤芍 (酸苦 凉)
木通  (辛苦 凉)
君臣佐使都具备,温热药为君臣,甘平药为佐药,寒凉药为使药。
11.按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
针对病人严重的经期腹痛和腰痛症状,特地加了温化寒瘀的川芎和温散水湿的杜仲,以求处方与病机和症状相匹配。
川芎   温,辛、甘。
《本经》:主治中风入脑头痛,寒痹筋挛缓急,金创,妇人血闭无子。
川芎味辛、甘,性温,以入营为主。温运营分而去瘀滞。辛散中带有甘滋,散而不伤。营分属少阴所主,川芎入太阴、少阴。偏向于表位和上焦头部,同时也能针对下焦腹部病位。
川芎行血破瘀,治头痛身痛,破胞宫瘀血疼痛。养血利水,温阳。适用于阳虚水盛而津血亏虚不养筋脉病机下出现的各种症状。
是偏于营血分的药,能祛瘀通滞、去寒、养血。上能入脑中,下能通少腹。
当归、川芎堪称妇科圣药。
杜仲   辛苦,温。
《本经》:主腰脊痛,补中益气,坚筋骨,强志,除阴下痒湿,小便余沥。久服轻身耐老。
杜仲辛苦而温,侧重于温散水湿,主腰脊筋骨寒湿痹阻疼痛。
12.确定处方,完成辨治。
  处方:当归四逆加吴茱萸生姜汤,加杜仲,黄芪,七剂,水煎煮,加清酒服。
桂枝40克 当归30克 川芎30克 细辛20克

川木通20克 炙甘草20克 吴茱萸30克 生姜30克 

杜仲20克。

二诊是2016年7月11日,病人告知,开始吃中药后几天,正值月经来潮,痛经症状已显著减轻。
按原方续配七剂。

这个病案还算典型的。
病人来看了两次,之后没有再来。因为是外省的,可能不太更方便吧。
刚才有朋友问,清酒用什么酒,师父教大家用黄酒。

谢谢大家参与。


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