当心肌梗死碰上心律失常

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在发病时常伴发多种心律失常。同时，心律失常也会增加急性心肌梗死患者的心肌耗氧量，减少心搏出量，降低冠脉灌注，扩大梗死面积，诱发心肌衰竭，影响患者的预后，甚至使患者发生猝死。因此，我们有必要对急性STEMI发生后的各种心律失常进行认识和处理。

不同部位的心肌梗死常产生不同类型的心律失常，前壁心肌梗死时，冠状动脉左前降支病变而影响束支系统的血供不足，且梗死范围相对较大，故常引起室性心律失常及室内传导阻滞；下壁心肌梗死时，因受累右冠状动脉影响窦房结及房室结的血供不足，而易引起窦性缓慢性心律失常及房室传导阻滞。

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室性心律失常

室性期前收缩

室性期前收缩在心肌梗死后极为常见，常发生于高交感状态、严重心肌缺血、低钾血症时，应立即给予静脉β受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗，以提高心室颤动阈值，避免恶化发展为室性心动过速或心室颤动。同时应给予镇痛、镇静治疗以降低交感张力。

室性心动过速

在急性心梗期间的发生率为10％~40％，在心梗发生24小时内的室性心动过速多为阵发性，但只有持续性室性心动过速需要处理。室性心动过速的治疗多以电复律为主，复律不成功的室颤或无脉搏室速，应继肾上腺素后使用胺碘酮改善电复律的效果。若室速频率较慢、血流动力学稳定，可采用药物复律，药物复律多选用胺碘酮。

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窦性心律失常

窦性心动过缓

窦性心动过缓在急性心肌梗死后的最初3个小时极为常见，可见于40％的下壁或后壁心肌梗死患者。一般说来，有两种原因可以导致心肌梗死后窦性心动过缓，一是由于窦房结的急性缺血，二是迷走神经亢进；极慢的窦性心动过缓(＜40次/分)常是室性心律失常发生的预兆。心梗后窦性心动过缓常自行恢复，不需任何治疗；若症状明显时，可使用阿托品治疗，但常引起反跳性心动过速。如果已使用最大剂量的阿托品(2mg)，心动过缓持续存在，应建立临时起搏，因为大多可以自行恢复，植入永久起搏器应慎重。

窦性心动过速

近30％的急性心梗后患者可出现窦性心动过速，尤其多见于前壁心梗。持续性心动过速常是心力衰竭的早期表现，是预后不良的指标。因为缺血状态下的左心室容积无明显变化，心输出量的增加则主要依靠提高心率来实现；心梗后窦性心动过速还可能与局部或全身儿茶酚胺释放增多、贫血、血容量增加或减少、低氧血症、心包炎、正性肌力药物的使用、疼痛及恐惧等因素有关。治疗上主要包括监测血流动力学、吸氧、纠正酸碱平衡紊乱、止痛及抗焦虑等。β-阻滞剂可用于无严重左室功能障碍及低血容量的患者。

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房室传导阻滞

前壁心肌梗死和下壁心肌梗死常容易出现房室传导阻滞，房室传导阻滞常由房室结缺血引起。

一度房室传导阻滞

大约有5％~10％的患者会在急性心梗后的某一个时段发生一度房室传导阻滞，阻滞部位几乎均在希氏束以上，心梗后发生一度房室传导阻滞多与药物因素有关，对预后无不良影响，一般除了停用影响房室传导药物外，不需要其它处理。

二度房室传导阻滞

二度I型（文氏）传导阻滞见于10％左右的急性心梗患者，尤其多见于下壁心梗。主要原因为缺血及迷走反射亢进，传导阻滞的部位多位于房室结区。在心梗后早期发生的二度I型房室传导阻滞多在心梗后48~72小时自行恢复，对阿托品敏感，极少数症状严重的心动过缓需临时起搏器置入；晚期发生的文氏传导阻滞与反复发作的缺血有关，往往对阿托品不敏感。极少数情况下，二度I型房室传导阻滞可进展为更高度的房室传导阻滞而需要永久起搏器置入。

三度房室传导阻滞

三度房室传导阻滞可见于下壁心梗，也可见于前壁心梗。对于下壁心梗的患者，传导阻滞的部位多位于房室结，逸搏心律多大于40次/分，呈窄QRS波形；而前壁心肌梗死患者，传导阻滞部位多在房室结以下，逸搏心律多小于40次/分，呈宽QRS波形。

对于下壁心梗伴三度房室传导阻滞时，如果血流动力学不稳定，则需要植入临时起搏器，而前壁心肌梗死一旦出现三度房室传导阻滞就应植入临时起搏器，不论是否存在血流动力学异常。前壁心梗伴持续性三度房室传导阻滞时均应行永久性起搏器植入，这类患者梗死面积较大，预后差。在前壁心梗患者伴一过性三度房室传导阻滞的患者，需进行心内电生理检查，以明确阻滞部位。下壁心梗伴一过性三度房室传导阻滞的患者一般不需起搏治疗，常可自行恢复。

束支传导阻滞

束支传导阻滞见于10%~15％的急性心梗患者，可导致高度房室传导阻滞、充血性心力衰竭、心源性休克、室性心律失常及猝死。因右束支走行细长，右束支传导阻滞较左束支传导阻滞多见，新发的束支传导阻滞多提示梗死相关血管为左前降支。持续性束支传导阻滞多提示预后不佳。

室内传导阻滞

室内传导阻滞约3%~5％的急性心梗患者可发生左前分支传导阻滞，约1%~2％的患者发生左后分支传导阻滞。若发生左后分支阻滞多提示梗死面积大，死亡率高；而左前分支合并右束支传导阻滞时，也提示梗死面积大，预后不佳。

对于心律失常患者应尽快开通梗死相关血管，改善心肌灌注，纠正缺血缺氧，维持稳定的心电生理学状态。同时去除直接导致心律失常的诱因，如低钾血症、酸碱平衡紊乱等，并针对心律失常特点和危险程度采用非药物（电除颤或电复律）和药物（以静脉药物为主）治疗，维持电生理和血流动力学稳定。

说明

参考文献：

1. 陈晓平. 急性ST段抬高型心肌梗死并发心律失常的诊疗进展.

2. 国家卫生计委合理用药专家委员会. 中国药师协会. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南. 中国医学前沿杂志. 2016.

本文来源：嘉音