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咳嗽的六经辨证

 乐乐书屋 2018-03-11



按语:咳嗽为临床常见病,按传统分为外感咳嗽与内伤咳嗽,当前临床治疗常用脏腑辨证,而六经辨证治疗咳嗽也有特色。本文论述了六经辨证在论治咳嗽的应用,阐释太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病以及厥阴病六经病咳嗽的临床症状特点、与他经合病规律以及依据六经辨证指导下经方在治疗咳嗽中的应用,并附病案举例。

关键词:咳嗽;六经辨证;临床运用咳嗽是临床常见病,按传统分为外感咳嗽与内伤咳嗽,目前临床治疗咳嗽以脏腑辨证为多。六经辨证在论治咳嗽一病时也具有鲜明的特色,以下笔者仅就六经辨证治疗咳嗽谈谈自己的浅见。

 

太阳病

太阳病为表阳证,太阳病咳嗽,多伴咽痒,遇风冷加重,可伴见太阳表证,如恶寒发热、头痛、身痛等太阳表实证,而临证咳嗽患者以伴见汗出恶风之太阳表虚证更为多见,治疗时笔者根据张仲景所论“喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳”,予桂枝加厚朴杏子汤治疗。亦有汗出不著,唯遇风则咳,可选三拗汤或清代程钟龄的止嗽散。也有患者表有湿邪,症见咳嗽,一身尽痛,日晡所发热,舌苔腻,可选择麻杏苡甘汤。

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患者某,男,18岁,20101020日母亲陪同来诊,感冒后咳嗽3月余,服用消炎药及川贝杷膏等未好转,就诊症见:咳嗽,气道作痒,流清涕,汗出,恶风,便溏,口干,舌淡红苔薄白,脉细滑。西医诊断:感染后咳嗽。中医诊断:咳嗽(太阳表虚证)。处方:桂枝加厚朴杏子汤(桂枝10g,白芍10g,生姜15g,大枣10g,炙甘草6g,厚朴10g,杏仁10g)7剂水煎服,日一剂。1027日复诊,诉服药后流涕止,气道痒已,咳嗽减轻渐至咳嗽停止。前方再进5剂巩固疗效。

 

阳明病

阳明病为里阳证,阳明咳嗽一般咳声高亢,除咳嗽外,常伴有面赤额痛,或口渴喜饮,或大便干燥之阳明见证,治疗选择白虎汤或承气类。若见阳明湿热证,可选择葛根芩连汤。咳嗽单纯阳明见证较少,多与太阳或少阳或太阴合病。太阳阳明合病之咳嗽,临床可见葛根汤证或者麻杏石甘汤证。

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患者某,女,44岁。2008121日就诊,咳嗽一周,胸片检查阴性,咳痰少色微黄,质黏,恶风寒,颈背恶寒明显,骨节疼,无汗,口干喜热饮,咽痒,大便可,小便调,舌胖淡苔薄,脉细弦。西医诊断:上呼吸道感染。中医诊断:咳嗽(太阳与阳明合病)。处方:葛根汤加味(葛根30g,炙麻黄6g,桂枝9g,白芍9g,生姜10g,大枣10g,炙甘草6g,厚朴9g,杏仁10g,生石膏(先煎)20g)7剂水煎服,日一剂,4剂后咳减7成,诸症均减,唯口干,咽痒,舌胖淡苔薄白,脉细滑略弦。前方加蝉衣5g5剂后咳止。

 

少阳病

依笔者临床所见,咳嗽少阳见证最多,尤其是慢性咳嗽,笔者曾发表论文论述从少阳论治外感久咳。咳嗽日久者,多因患者正气不足,“血弱气尽,腠理开,邪气因入”,外邪从太阳传入半表半里,缠绵难愈。此类患者咳嗽特点为多呈阵发性呛咳,可伴见咽干、口苦、脉弦、遇冷热均咳、咳引两胁痛、或胸满等,方药选择小柴胡汤或依《伤寒论》方后加减法小柴胡汤去生姜、大枣、人参,加干姜、五味子。少阳与他经合病也最多,如邪气由太阳表位传入少阳,太阳未解,兼见少阳,临床非常多见,笔者常选择柴胡桂枝汤加厚朴杏仁,或者止嗽散合小柴胡汤。若邪气由少阳内传阳明,除少阳口苦,胁胀等见证外,兼有口渴喜饮、大汗出,或者伴见大便干燥,且咳嗽常于申酉时加剧者,可分别选择柴胡白虎汤或大柴胡汤两解少阳阳明。

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患者某,女,32岁,20101115日初诊,咳嗽一月,无痰,口苦,咽痒,咳声高亢,口干渴,大便日一行,舌淡红苔薄黄,脉细弦。西医诊断:慢性咽炎。中医诊断:咳嗽(少阳病)。处方:小柴胡汤加减(柴胡12g,黄芩10g,天花粉12g,干姜6g,五味子15g,炙甘草6g)6剂水煎服,日一剂,6剂后复诊诉服药3剂后病减6成,口干减,舌淡红苔薄黄,脉细滑。效不更方,再服6剂症解。

 

太阴病

因太阴病属于里虚寒证,寒饮内生,因此太阴咳嗽多伴见咳痰,且痰量多,慢性支气管炎患者多有太阴见证,表现为食后腹胀,大便易溏,手足易冷,口和,治疗可选择理中汤、四君子汤、苓甘五味姜辛夏汤、六君子汤等。太阴病咳嗽临床多兼见太阳证,常因里虚寒,而内有痰饮,复感外邪,形成外邪里饮之证,代表方如小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、半夏厚朴汤等。若饮郁化热,则见口干,痰黏,成为太阴阳明合病,可仿张仲景小青龙加石膏法以内清阳明。亦有伴见咽干口苦等少阳证者,当合用柴胡剂,如柴朴汤、柴平煎。

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患者某,女,48岁。201129日初诊,咳嗽半月余,痰白黏量多,面色苍白,口干,汗多,便溏,小便不利,苔白腻,脉沉弦。西医诊断:急性支气管炎。中医诊断:咳嗽(太阴与阳明合病)。处方:苓甘五味姜辛夏汤加味(茯苓12g,炙甘草6g,五味子15g,干姜6g,细辛3g,清半夏15g,桂枝10g,生石膏45g,白芥子6g,苍术10g)7剂水煎服,日一剂,一周后复诊,咳嗽好转7成,痰少色白黏,大便成形,小便调,仍汗出,口干,眠差,舌脉如前,前方加生龙牡各15g以安神敛汗,7剂后咳止。

 

少阴病

少阴病为表阴证,多于咳嗽同时伴见遇风冷打喷嚏、流清涕,手足厥冷,大便易溏,脉多沉细,无汗者选择麻黄附子细辛汤,有汗者可选择桂枝加附子汤,笔者常仿张仲景法加入厚朴和杏仁。

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患者某,女,50岁,2009423日就诊,咳嗽一周,始于感冒后,近5年来每年春季停暖气均有发作,平素畏寒喜暖,就诊时见干咳无痰,背恶寒,易汗出,遇风冷咳嗽,大便不尽感,易腹胀,口中和,舌胖淡暗,苔薄黄,脉沉弦。西医诊断:感染后咳嗽。中医诊断:咳嗽(少阴病)。处方:麻黄附子细辛汤加味(炙麻黄6g,炮附片(先煎)6g,细辛3g,炙甘草10g,干姜6g,五味子6g)5剂,水煎服,日一剂,3剂后咳嗽明显减轻,背冷基本缓解。5剂后咳愈。

 

厥阴病

厥阴病临床认知最难,出现张仲景厥阴证提纲证所言“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食”等表现者临床较少,据其代表方乌梅丸以方测证,厥阴病多寒热错杂,上热下寒,上热多表现为口干口苦,耳鸣、心烦等,下寒多见肢冷、便溏等,若咳嗽患者兼见上热下寒证,寒热错杂,当属厥阴病。除乌梅丸外,柴胡桂枝干姜汤,因其方中除柴胡、黄芩、天花粉等清热外,还有干姜、桂枝等温药,冯世纶认为其适合半表半里阴证,即厥阴病。笔者临床遇咳嗽而见寒热错杂者,确见投柴胡桂姜汤而取效。

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患者某,女,68岁。2009522日就诊,咳嗽半年,痰少色白,咽痒,口干口苦,足冷,便溏,夜尿10余次,舌暗红苔薄腻,脉细弦。西医诊断:慢性支气管炎。中医诊断:咳嗽(厥阴病)。处方:柴胡桂姜汤合当归芍药散(柴胡12g,黄芩10g,天花粉12g,桂枝10g,干姜6g,生龙牡各15g,炙甘草6g,当归10g,川芎6g,泽泻10g,白芍10g,茯苓12g,苍术10g)7剂水煎服,日一剂,一周后复诊,咳止,夜尿减至4次,大便时成形时溏,效不更方,再进7剂巩固疗效。




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