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近十年来我国肌电图检测技术得以迅速发展，尤其是2008年本刊发表的关于肌电图规范化检测和临床应用共识，为我国肌电图的规范应用和研究起到了推进作用，但对肌电图的规范应用仍面临挑战。 一、常规针电极肌电图和神经传导的应用现状 1． NCV测定：NCV测定可反映周围神经的功能状态，对于鉴别周围神经髓鞘损害或轴索损害以及损害的程度具有重要作用。NCV是所有受试者在肌电图室必须检测的项目，由于采用的是表面电极，而易被受试者接受。NCV的测定需包括感觉和运动神经。在常规NCV检测基础上的节段性运动神经传导测定和位移(inching)技术可发现部分传导阻滞和异常波形离散，常用于多灶性运动神经病的诊断和鉴别诊断。但在临床应用的过程中也发现了炎性脱髓鞘性周围神经病，特别是慢性炎性脱髓鞘性神经根神经病(CIDP)，也可以出现阻滞现象，该技术结合肌电图和其他的检查具有重要的鉴别意义旧引。对低钾型周期性瘫痪患者，采用运动神经传导测定的方法，分别于运动诱发前后检测小指展肌的复合肌肉动作电位(compound muscle actionpotential，CMAP)，并记录小指展肌肌力和小指的外展幅度变化，运动后可见CMAP波幅明显下降，而且恢复时间较健康受试者明显延迟，有助于低钾型周期性瘫痪的诊断。节段性运动神经传导测定和位移技术仅在少数三级甲等医院开展。 2. 常规针电极肌电图：常规针电极肌电图测定可以鉴别神经源性损害还是肌源性损害，在周围神经病的诊断中可以提供轴索损害的证据。近年我国在常规肌电图诊断方面的进展是将常规的方法应用于非常规检查的肌肉上，为某些疾病的诊断提供了更多的选择。对于肌萎缩侧索硬化(ALS)的诊断，已经明确胸锁乳突肌肌电图异常代表延髓病变，而胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌肌电图异常均可以提示胸段的病变，越来越广泛应用于ALS的临床诊断。肛门括约肌肌电图(EAS—EMG)能够反映骶髓Onuf核的功能，曾被认为是诊断和鉴别诊断多系统萎缩较特异的客观指标。研究显示，随着肌电图在临床大样本量检测和其他神经系统变性病中的应用，帕金森病、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性等也可以出现EAS—EMG的异常。EAS—EMG对于神经变性病的鉴别诊断价值受到越来越多学者的关注，并面临挑战。 表面电极肌电图即运动单位数目估计(MUNE)也越来越受到重视，该方法是利用无创性检查方法定量估计某一神经所支配肌肉的有功能的运动单位的数目。主要用于ALS药物治疗效果的评价，疾病进展的监测和预后判定等。值得注意的是，当CMAP波幅较低时，测定的可重复性有所下降。该项技术的优越性在于无创伤，其局限性是仅适合浅表层肌肉总体运动单位的评价。此外，肌电图还用于肌张力障碍患者注射肉毒毒素的定位，特别是深部肌肉难以判断主动肌和拮抗肌时更有价值。 二、常规针电极肌电图和神经传导的临床应用仍面临挑战 1．NCV的测定：远离指南最常见的不足是检测不全面，例如少数检查者只测定运动神经传导而不测感觉神经，导致漏诊。例如肯尼迪病患者可以出现感觉神经传导的异常，主要表现为感觉动作电位波幅下降，而感觉传导速度通常正常，有助于与其他以下运动神经元受累为主要表现的疾病相鉴别。干燥综合征或副肿瘤综合征等也通常选择性影响感觉神经。部分医院检查者只测定潜伏期或传导速度而不测定CMAP和(或)感觉神经动作电位的波幅，影响轴索损害和传导阻滞的判断。在国外，测定NCV的同时也测定F波，但国内很多时候忽视了F波的测定，一定程度上影响了近端段运动神经损害的判断。 2．常规针电极肌电图：肌肉安静状态下自发电位，小力收缩运动单位的时限、波幅和多相波百分比以及大力收缩募集电位是判断肌电图是否异常的重要指标。在国外，运动单位发放的声音和调整滤波频带后观察其运动单位的稳定性是非常重要的检测指标，但国内由于受到种种原因限制，特别是对检查者培训不同的影响，这一观测指标目前尚不能普及，也没有纳入国内的检查规范中。 肌电图检查中的主要问题是没有密切与临床相结合。例如临床疑诊为ALS或运动神经元病，肌电图检测中没有自发电位的记录，检测肌肉不全面，没有达到3个或3个以上节段的异常，影响结果的判断。肌电图也不可能100％在ALS的早期提供确诊的依据，我们研究的结果发现，广泛神经源性损害的患者中84．5％是ALS，在临床初诊为ALS的患者中，74．2％为广泛神经源性损害，而中晚期患者100％可以出现异常的肌电图改变。其实自发电位较运动单位电位更客观，而且提示进行性失神经(我院实验室资料，尚未发表)。对于炎性肌病自发电位可以鉴别肌病的活动期和(或)激素性肌病，为治疗提供重要的依据。 神经根病变的电生理定位需检测受累根的上界和下界后才能做出判断。如怀疑颈6神经根病变，则需同时检测颈5和颈7支配肌肉以确定是否受累，检测时要选择同一节段不同周围神经分布区的肌肉，更能证明根性受损。如怀疑颈8受累，同时选择小指展肌和拇短展肌检测，以便与尺神经或正中神经周围性损害所致的神经源性损害鉴别，检测结果必须结合NCV的结果进行判定。不结合临床表现、机械的、随意的选择肌肉进行测定是目前肌电图检查中存在的主要问题。 在报告书写中的主要问题是，结论不严谨，重点不突出；或者结论与描述的内容不符，例如结论为“神经源性损害”，但是肌肉大力收缩募集电位波幅却明显下降。造成临床诊断的误导或困难。还有的报告肌电图的结论直接写成疾病的名称，也不够严谨，它提示定位而不是定性。 总之。肌电图和NCV测定是临床最常规使用和最实用的电生理检测手段，虽然不可能解决所有临床问题，但是熟练掌握和规范应用，了解其优势和局限性，密切结合临床选择检测的范围并客观的给出结论，具有重要的临床实用意义。 由于肌电图在提高疾病的诊断准确率以及疾病的病情监测、评价药物治疗效果等方面发挥着重要的作用，其临床应用价值越来越受到广大医务工作者的关注。我们也欣喜地看到十余年来，我国电生理技术在临床工作和基础研究中取得的可喜成绩和进步，然而相比于国际水平，仍有相当大的差距。我们期望广大临床医师能在具体的实施过程中规范操作，合理利用，科学客观解释结论，使神经电生理学技术尽可能发挥其更大的应用价值。 作者：崔丽英 |
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