|
作者姓名：王 茜，李淑华 作者单位：武汉大学口腔医学院，武汉 430079 通讯作者：王茜，电子信箱：2402607806@qq.com   根管预备是采用机械和化学的方法尽可能地清除根管系统内的感染物质，包括牙髓腔及根管内所有的残髓、微生物及其产物以及感染的管壁牙本质，以达到清洁、成形根管的目的。 尽管根管机械预备技术已经相当成熟，但根管壁至少仍有35%的区域没有被器械预备［1］。这些器械无法到达的区域可能会有残存的组织碎屑、微生物及其代谢产物［2］，从而导致顽固性的根尖周感染［3］。根管药物冲洗可以清理器械无法到达的区域，因而根管冲洗应贯穿整个根管治疗过程。在根管疏通阶段，冲洗液可提供润滑作用，同时清除髓腔及根管冠1/3的感染物，减少疏通过程中将感染物推向根尖的概率；在根管扩大阶段，冲洗液可以冲出机械预备过程中产生的碎屑，防止根尖堵塞。为了尽可能地清除预备过程中产生的碎屑，必须建立有效的冲洗通道，使冲洗针头可以深入到根尖部分，冲出根尖部分残留的碎屑。如果冲洗针头无法深入到根尖部分，应反复用小号锉疏通根尖，并大量冲洗；根管成形后，还应该用足够量的冲洗液来冲洗根管。这一阶段的冲洗主要起到根管消毒的作用。根管器械预备完成后，没有被器械预备到的区域就只能依赖于化学预备即根管冲洗。有些临床医生会使用几种不同的冲洗液反复交替冲洗，以期达到协同作用。以前，根管器械预备被认为在去除感染的过程中起主导作用；目前的观点则认为，根管器械预备只是为了给根管冲洗制备一个便利通道，为根管充填制备便利形。 根管冲洗的目的是消毒灭菌，溶解坏死组织，清除根管内残余组织、碎屑和微生物，润滑根管壁，去除玷污层，使根管壁牙本质软化，有利于扩大根管并减少器械折断于根管内的机会。根管冲洗可以弥补根管器械预备的不足，清理器械无法预备的区域。影响根管冲洗效果的因素主要有药物种类、根管冲洗技术及设备、根管的直径及形态、冲洗液的用量和治疗前患牙病变的严重程度。其中，理想的根管冲洗药物和先进的根管冲洗技术是保证根管冲洗目的实现的物质基础。 感染根管内入侵的微生物大多是来源于口腔的常居菌，是厌氧菌、兼性厌氧菌和需氧菌的混合感染。初次根管治疗和根管再治疗所需针对处理的病原微生物是不同的。经过根管治疗仍存在的持续性根尖周感染的病因更加复杂，治疗难度更大。初次根管感染的优势菌是专性厌氧菌，混有数量相当的革兰阳性菌和革兰阴性菌。根管再治疗中根管内的优势菌是革兰阳性菌，与厌氧菌相比，这类细菌对根管治疗中所使用的抗菌剂的耐药性更强。感染根管致病微生物以浮游态及生物膜的形式存在于根管内。生物膜中细菌对灭菌剂的耐受性是浮游单个细菌的1000倍［4］。而根管形态的复杂性有利于细菌以生物膜的形式增殖。这种细菌生物膜是顽固性根尖周感染的最常见原因。顽固性根尖周感染的患牙根管内最常分离得到的细菌是粪肠球菌。这些特点要求我们针对不同的感染选择不同的冲洗药物。 1 根管冲洗药物 理想的根管冲洗液应能杀灭病原微生物，溶解坏死组织，润滑根管，去除玷污层，并且对根尖周组织无害。目前没有任何一种根管冲洗液可达到以上要求，次氯酸钠（NaOCl）是目前全世界范围内最常用的根管冲洗液。 1. 1 NaOCl 目前，NaOCl仍是单独使用效果最佳的根管冲洗液。NaOCl具有杀菌和溶解有机物的作用，可以渗透到牙本质小管中，但对根管内无机物形成的玷污层无清理作用，且对根尖周组织有害。NaOCl的抗菌效果和组织溶解能力以及毒性是随着浓度的增加而增加的。低浓度的NaOCl（0.5% ~ 1.0%）主要杀灭细菌，而更高浓度的NaOCl会溶解坏死及正常的组织。高浓度的NaOCl刺激性大，会损伤正常的口腔黏膜，降低牙本质的弹性强度，但灭菌效果增加并不明显。所以，临床上应使用新鲜配制的低浓度NaOCl持续冲洗浸泡感染根管以达到弥补浓度上的不足的目的，降低NaOCl的毒副反应。体外实验提示，NaOCl加热后可增加其即时组织溶解和抗菌作用，可更有效地去除有机碎屑。60℃的1.0%NaOCl溶解组织能力比20℃的5.25%NaOCl更强［5］。 NaOCl的临床效果还受到根管内生物膜和牙本质玷污层的影响，生物膜的存在妨碍药物的扩散，牙本质玷污层的存在妨碍药物进入到牙本质小管中。由于NaOCl去除牙本质玷污层的能力有限，临床使用时推荐联合使用脱钙剂如乙二胺四乙酸钠（EDTA）去除玷污层，敞开牙本质小管，使NaOCl可以渗透到牙本质小管中，以清洁机械预备难以达到的区域如牙本质小管、根管侧支等。 目前，用于根管冲洗的NaOCl的浓度范围为0.5% ~ 5.25%。因NaOCl见光分解，所以临床使用的NaOCl均应新鲜配制，避光保存。高浓度的NaOCl可溶解正常组织，故只有在使用橡皮障的情况下才能使用高浓度的NaOCl冲洗根管，并应严格隔湿，防止口腔黏膜损伤。如无法做到完全隔湿，建议使用0.5%NaOCl冲洗根管。此外，NaOCl会降低树脂类材料与牙本质之间的粘接强度。 1. 2 EDTA EDTA的主要作用是螯合作用，可以去除玷污层，具有润滑作用，基本无毒，不刺激根尖周组织，但不具备溶解坏死组织的功能。10 mL的17%EDTA冲洗1 min可有效去除玷污层，冲洗时间过长则会导致牙本质脱矿［6］。另外，EDTA的螯合作用可破坏生物膜对根管壁的附着。 利用NaOCl和EDTA功效上的互补，将NaOCl和EDTA交替使用抗菌效果更佳。但将EDTA与NaOCl混合会即刻降低NaOCl溶液中的有效氯，而无法达到灭菌和溶解坏死组织的效果。因此，EDTA与NaOCl不能混合使用。 1. 3 洗必泰（氯己定） 洗必泰抗菌谱广，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌特别是白色念珠菌有效，抗菌效果好，对根尖周组织无毒性，但无组织溶解能力，亦无去除玷污层能力。洗必泰可完全抑制粪肠球菌生长，且抑菌能力具有持续性。其抗菌效果与NaOCl相当甚至优于NaOCl，但对于细菌生物膜的效果不如NaOCl［7］。2%的洗必泰溶液可用于根管冲洗，其腐蚀性较NaOCl弱，但对皮肤黏膜仍有一定的刺激性。加热可以增加低浓度洗必泰的抗菌作用，以防止高浓度溶液对机体的毒副反应。但是，洗必泰不能有效地溶解坏死组织。其对于细菌生物膜的抗菌作用不如NaOCl。洗必泰与NaOCl联合使用抑菌能力更强。然而，洗必泰与NaOCl混合时会发生化学反应生成沉淀物，影响根充封闭性，因此，二者交替使用时应先干燥根管。洗必泰与3%双氧水联合使用具有协同作用，抗菌效果更好。另外，洗必泰可能导致过敏反应。洗必泰可增强树脂类材料与牙本质之间的粘接稳定性。 1. 4 MTAD MTAD是一种新型的根管冲洗药物，其有效成分主要包括枸橼酸、多西环素和聚山梨醇酯-80。MTAD具备去除玷污层及抗菌双重功效。其抗菌效果较5.25%NaOCl弱，用来冲洗根管可减少感染根管内粪肠球菌的数量，但不能完全清除［8］。MTAD的去玷污层效果较EDTA强，去玷污层的过程中对牙本质的副反应较EDTA轻，生物相容性好。MTAD是由两种组分组成，应在使用前新鲜配制。配制后的保质期只有48 h［9］。与EDTA相比，MTAD会显著降低树脂类材料和氢氧化钙类材料与牙本质之间的粘接强度。 1. 5 电化学活性水 电化学活性水是一种新型的根管冲洗药物，由水和低浓度的氯化钠溶液组成。该冲洗液有两种组分，阳极电解液和阴极电解液。阳极电解液具有强氧化能力和抗菌能力；阴极电解液是碱性溶液，具有高还原性和清洁能力。电化学活性水的抗菌能力不如NaOCl，碎屑清理功能与NaOCl相当，去除玷污层的能力较NaOCl强，能安全溶解坏死组织，对根尖周组织无毒性［10］。但电解液只有48 h的保质期。 在上述根管冲洗药物中，只有6%和3%的NaOCl可有效去除细菌生物膜并杀灭细菌，1%的NaOCl和MTAD可扰乱细菌生物膜及杀灭细菌，而2%的洗必泰可杀灭细菌但对细菌生物膜无效［11］。 2 根管冲洗技术 2. 1 注射器冲洗 在超声冲洗出现之前，临床上常用注射器针头冲洗。用于根管冲洗的针头有两种不同的设计，即开口在针头末端和开口在针头侧方而末端封闭。侧方开口的针头在冲洗时可防止冲洗液及碎屑溢出根尖孔［12］。使用针头冲洗时，针头应松松放入根管，并反复上下移动冲洗针头，严禁针头楔入根管，这样可以使碎屑随水流从冠方冲出，防止因针头卡在根管内导致冲洗压力过大，冲洗液及碎屑溢出根尖。使用注射器冲洗时，影响冲洗效果的主要因素有冲洗针头的直径、冲洗针头进入根管的深度、根管的大小和形态、冲洗液的黏性、冲洗液在针头尖部的速率以及针头尖部的斜面等。冲洗针头直径越大，根管越窄，进入根管深度越浅，距离根尖越远，则冲洗效果越差。使用针头冲洗的有效冲洗深度是针头距根尖孔1 mm。临床常用的27号针头的外直径相当于40号的ISO器械，所以，通常冲洗针头只能放到根管中1/3甚至是冠1/3，不能有效地清理根管的根尖1/3。当根管锥度为0.06时，根尖大小至少应预备到35号。如果使用更粗的针头冲洗，则根尖应相应预备到更大［13］。为了保证根尖部分的冲洗效果，应使用尖端封闭、侧方开口的细针头，使冲洗针头尽量接近根尖，最好是可以达到距根尖孔1 mm的根尖区，并加大冲洗液的用量。 2. 2 超声冲洗 超声冲洗利用高频振荡，活化根管内的冲洗液，产生空穴效应、声流效应和热效应等，联合机械冲洗作用和冲洗液本身的杀菌作用，更有效地清洗根管。超声冲洗可分成两种类型，一种是超声预备，即使用具有切割功能的器械同时预备、冲洗。超声预备可能因切割不易控制而造成根管形态不规则。另一种是被动超声冲洗，即冲洗过程中，器械不与根管壁接触，利用超声使冲洗液振动去除根管内的微生物、玷污层和牙本质碎屑等，只有冲洗而没有预备作用。与传统注射器冲洗相比，采用超声波可更好地清除根管内玷污层、碎屑和细菌等，而且还可更有效地清理根管侧支［14］。超声联合EDTA能加强EDTA清除玷污层的效果。在超声根管冲洗时加入NaOCl溶液可更好地清洁根管，且NaOCl的作用可被超声加强。而且超声预备及冲洗可对根管侧支、根管峡部等不规则区域起到更好的清洁作用。超声锉尖端与根尖的距离越大，根尖清理效果越差。超声锉冲洗可有效清理到距锉尖端3 mm的区域，根管的弯曲度对清理效果影响不大［15］。所以，使用超声冲洗时，应使超声锉尖端进入根尖3 mm以内的区域。值得注意的是，超声波本身只能起到辅助作用，杀菌主要还是要依靠冲洗药物的杀菌功能［16］。 3 根管的直径及形态 宽大且直的根管冲洗效果好，狭窄、弯曲、不规则的根管则冲洗效果差。因此，在预备过程中，应尽量减小根管弯曲度，扩大根管直径，使冲洗液可有效地清洗根尖部，保证根管冲洗的效果。即使是弯曲根管，将根管根尖预备到35号、0.06锥度可有效提高根尖冲洗效果［17］。然而，弯曲根管完善预备到35号、0.06锥度有一定难度。实际操作中，应在保证预备安全的情况下尽量扩大根尖部。 4 冲洗液的用量 在根管预备过程中，每更换1根预备器械，都应使用冲洗液清除预备产生的碎屑。这样既可以防止碎屑被推出根尖孔，还可以减少器械折断率。根管器械预备完成后，还应大量冲洗，以弥补器械预备的不足，清理器械无法预备的区域。 5 治疗前患牙病变的严重程度 治疗前患牙病变程度越重，则治疗难度越大。根尖周炎患牙较牙髓炎患牙的治疗难度更大；根管再治疗较首次根管治疗难度大。医生在治疗前就应评估治疗的难易程度。在治疗过程中应使用有效的抗菌冲洗药物，加大冲洗液的用量，应用更有效的预备及冲洗方式，尽量清除根管内的致病物质，提高治疗成功率。 总的来说，在根管治疗过程中，临床医生应该根据患牙的感染严重程度来选择合适的根管冲洗药物、根管冲洗方法，根管应预备到合适的宽度和锥度，以期达到治愈患牙的目的。在根管预备技术上，应使用改良双敞技术。为了保证根管冲洗的效果，根尖至少应预备到35号、0.06锥度。在器械预备过程中，每更换一次器械均应冲洗；根管器械预备完成后，应使用NaOCl和EDTA交替冲洗。每个根管应使用5 ~ 10 mL的EDTA冲洗1 min，同时使用超声冲洗可更有效地去除根管内玷污层、碎屑和细菌等。对于持续不愈的患牙，可以在完全隔湿的条件下使用高浓度NaOCl冲洗，可联合多种不同的冲洗剂交替冲洗，以增强抗菌效果，提高治愈率。在根管充填前，建议使用2%洗必泰溶液冲洗，以提高牙本质对根充糊剂及树脂的亲和力。 参考文献 略 |
|
|
