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伤寒有热，少腹满，应小便不利; 今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。(134) 抵当丸方: 水蛭二十个 虻虫二十五个桃仁二十个，去皮尖 大黄三两 上四味，杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，啐时，当下血;若不下者，更服。 解析 本条再论述蓄水与蓄血的鉴别要点，并提出蓄血证的缓治法。  病由伤寒发热而起，续发少腹胀满，若为蓄水所致，则小便当不利，今小便反利者，则知非是蓄水，而是蓄血，治当攻下淤血。因本证仅见“少腹满”，未见少腹硬，也未见如狂或发狂，说明热与瘀都较轻。因其热势不如核桃承气汤证之甚，瘀势也不如抵当汤之重，故用丸剂缓攻为宜。 抵当九即抵当汤原方改而为丸，药虽峻烈，但一刻分四丸，每次仅服一丸，而成峻药缓用之法。 服药采取“煮丸之法”，连药渣一并服下，故云“不可余药”。考本论大陷胸丸的煎服法也是如此。因丸药性缓，其下瘀血之力比汤药和缓而作用持久，故服药后“碎时当下血”。啐时，周时也，即一昼夜的对头时间。若不下者可再服。考抵当汤方后注云“不下再服”，可见汤剂服后，不待啐时而是在短时间内即可泻下。 有报道说用抵当丸治疗妇女子宫肌瘤曾取得疗效。《金匮要略》中有一下瘀血汤，即是本方去水蛭，改虻虫为廑虫，主治产后瘀血腹痛，服药后下血如猪肝状，其病则愈。 以上数条，说明热与血结的蓄血病，证有轻重之分，治有缓急之别。简而言之，其热重于瘀者是桃核承气汤证; 瘀重于热者是抵当汤证; 瘀热皆轻者是抵当丸证。 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。(135) 解析 本条再论太阳蓄水，与上条蓄血证治并列，而有鉴别之义。  在患太阳病的病程中，若患者饮水过多，可发生伤水的病证。如果膀胱气化功能尚好，小便通利，而脾胃运化既能较差，则饮水过多，每易导致中焦停水，证见心下悸动不安等，当以茯苓甘草汤主治。如果膀胱气化功能低下，小便少而复被水伤，必致下焦蓄水，证见少父长满难耐，所谓“必苦里急”是也，当以五苓散主治。可见太阳蓄水的病因有而；一是太阳随经之热入里，影响膀胱气化功能，水液不行，小便不利而蓄水；一是在患太阳表证期间，膀胱气化功能低下，此时若饮水过多，膀胱不及气化，则水蓄于下焦而“必苦里急”。 辨太阳病脉证并治法下 问日: 病有结胸，有藏结，其状何如? 答日: 按之痛，寸脉浮，关脉沉，名日结胸也。何谓藏结? 答日: 如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名日藏结。舌上白胎滑者，难治。(136) 解析 本条采用问答形式，通过结胸与藏结主要脉证的对比，来阐明何谓结胸，何谓脏结，以及两者的鉴别要点。  结胸与脏结，虽都有相类似的心下硬满疼痛的症状，但其病机有阴阳寒热的不同，其脉象和其他证候也有所区别。从病机来看，结胸是阳热与痰水凝结于胸中，虽以胸中为主，但有时病位较广，可涉及腹部，其病性属阳、属实，为实热让。肚结多为脏虚阳衰，复被阴寒所凝，其病位在脏，其病性属阴、属虚，为虚寒证。再看脉象，结胸是寸脉浮，关脉沉。寸脉学是言其病之来路，即太阳表邪误下之后，由表经胸人里而与痰水相结；关脉沉，是为里有水之征。脏结是寸脉浮，关脉小细沉紧，因其病之来路也是太阳误下，故寸脉浮，证属脏虚，所以关脉小细，而沉紧则主寒邪凝结之象，即脏气虚而寒气结的病变，故名曰脏结。症状对比：结胸围热实指邪壅于内，故多不能食，而大便秘结；脏结是寒结于脏，胃腑无实邪壅滞，故饮食如故。然而，脏为寒结，脾阳不运，水谷不别，所以还有时时下利之证。如果察舌苔，二证也不相同：结胸舌苔虽未明言，但据证推理，其苔多为黄燥；脏结舌苔白滑，反映阳气虚衰而寒凝不化，证属正虚邪实。由于寒结之实非攻不去，而脏气之虚又不能攻，故为“难治”之证。但难治不等于不治，临床犹可采用温化寒结之法。 本条虽以结胸与脏结并列而论，但作者写脏结的意义在于烘托突出结胸的辨证，这是“假宾定主”的笔法。通过对结胸、脏结二者的脉证对比，以加强辨证认识，且寓有举一反三之妙义。 通过对《伤寒论》的学习，可以看出张仲景的文章格式有三种不同体例:一是条文式: 二是四言诀式，三是问答式。路上无种体创苦为汉时所习用。可见乐仲景不仅医术精深，而且也很会写文章，可谓文以载道而医文并茂。 |
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