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【词解】 ［１］ 胃中干：胃中津液不足。 ［２］ 消渴：口渴大量饮水的症状，并非内科杂病中的消渴病。 【提要】 辨胃津不足与蓄水证的证治。 【分析】 太阳病发汗是正确的治法，但若汗不如法，或汗出过多，有可能产生两种变化。一是汗后外邪虽解，但大汗损伤津液，使胃中津液不足，胃不和则烦躁，卧不安，津不足则自欲饮水以润其燥。对此只需予以汤水，少量频饮，使津液渐复，胃气自能调和而诸证得除。二是发汗后外邪不解，仍见脉浮，身有微热等。同时，外邪随太阳经脉入里，影响膀胱气化功能，水道失调，邪与水结而成蓄水证，因影响膀胱气化，津液无以输布，则表现为小便不利而渴欲饮水，证属表里同病，方用五苓散化气行水，兼解外邪。 本条将太阳病发汗后，大汗出引起的两种不同变化的口渴并列，具有鉴别诊断和辨证以求病机的含意。其证一为水液不足，欲得饮水；一为水蓄膀胱，气化不行，口渴多饮。前者当补水液，后者应化气利水，虽同见口渴，实不可混淆。 【选注】 《医宗金鉴》：若脉浮，小便不利、微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成也。经曰：膀胱者，津液之府，气化则能出矣。今邪热熏灼，燥其现有之津，饮水不化，绝其未生之液，津液告匮，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表热，内输水府，则气化津生，热渴止，而小便利矣。（《订正仲景全书·伤寒论注·辨太阳病脉证并治上》） 【按】 《医宗金鉴》以风寒表证之热象，分析消渴的病机为热灼津液，不妥。 徐灵胎：胃中干而欲饮，此无水也，与水则愈；小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。同一渴而治法不同，盖由同一渴而渴之象及渴之余证，亦各不同也。（《伤寒类方·五苓散类》） 【治法】化气行水，兼以解表。 【方药】 五苓散方 豬苓十八銖，去皮 澤瀉一兩六銖 白术十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩，去皮 上五味，搗為散，以白飲[1]和服方寸匕[2]，日三服。多飲煖水，汗出愈，如法將息。 【词解】 ［1］ 白饮：米汤。 ［２］ 方寸匕：为古代量取药末的一种器具。 【方义】 本方用药五味，以苓为主，共为散剂，因而得名。方中猪苓、泽泻渗湿利水，茯苓、白术健脾利水，桂枝通阳化气，兼以解表，共奏化气行水，通里达表之功。方虽为表里同治之剂，但主治重点在于化气行水、而不拘于有无表证。 本方制成散剂，取其容易发挥药效，临床亦可改为汤剂。以米汤调散服用，即桂枝汤后啜粥之意。再加多饮温水，以助药力，适当发汗而散邪，汗出则玄府通畅，利水则气化通行，表里气机俱畅，有利于排除蓄水，故曰：“汗出愈”。 【临床应用】 五苓散在《伤寒论》中治疗以口渴、小便不利为主症的蓄水证和寒湿霍乱偏表之证。《金匮要略》痰饮咳嗽病篇用以治疗下焦水逆引起脐下有悸，吐涎沫而颠眩之症。黄疸病篇用本方加茵陈，名曰茵陈五苓散，治疗湿热郁蒸而湿胜的黄疸。本方具有化气行水的功效，故临床上许多病证，都是通过本方的利小便作用而取效。现代多用本方治疗肾炎类水肿，泌尿系感染，尿潴留，尿崩症，充血性心力衰竭，渗出性胸膜炎，急慢性胃肠炎，黄疸性肝炎，肝硬化腹水，美尼尔氏综合征，脑水肿，脑积水，单纯性肥胖症，眼睑非炎症性水肿，球结膜淋巴液潴留，青光眼，视网膜水肿等。 【现代研究】 现代实验研究证实，五苓散具有显著的利尿作用，但应以《伤寒论》原量比例为准，利水效果才能明显增强。另外，本方可解乙醇中毒、并有抗脂肪肝和降低颅内压的作用。 【案例】 1程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂，不但症状无减，口渴反而增剧。后思乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，用桂附之类取效，方猛然大悟，急问病者，喜热饮否?答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热饮，舌红而滑；虚火乱及神明，故谵语；火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。遂用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元（每剂用桂八分研末，分两次冲服）。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。（俞长荣《伤寒论汇要分析》） 【词解】 ［１］烦渴：口渴心烦。 【提要】 补叙蓄水证的脉证。 【选注】 方有执：已，言当发汗毕，非谓表病罢也。烦渴者，膀胱水蓄不化，故用四苓以利之；浮数者，外证未除，故凭一桂以和之，所以谓五苓能两解表里也。（《伤寒论条辨·太阳篇》） 《医宗金鉴》：发汗已，为太阳病已发过汗也。脉浮数，知邪仍在表也。若小便利而烦渴者，是初入阳明胃热，白虎汤证也。今小便不利而烦渴，是太阳府病，膀胱水蓄，五苓证也。故用五苓散，如法服之，外疏内利，表里均得解矣。（《订正仲景全书·伤寒论注·辨太阳病脉证并治上》） 【原文】 中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證[1]，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆[2]，五苓散主之。（74） 【词解】 ［1］ 表里证：指太阳表证与蓄水证同时存在，表里同病。 ［２］ 水逆：指饮邪内停，水不化津，以致口渴引饮，而饮入则吐的一种证候，为蓄水重证的表现。 【提要】 蓄水重证而致水逆的证治。 【分析】 太阳中风经过数日，头痛、恶寒、发热、脉浮等表证仍然存在，而又出现心烦、小便不利等里证，故曰“有表里证”。更见渴欲饮水，水入即吐者，为水饮内蓄，气不化津，饮邪上干胃府，胃失和降，饮入之水，拒而不受，随饮随吐，吐后仍然欲饮，称为“水逆”，是蓄水的重证，故仍用五苓散化气行水，兼以解表。 本证渴欲饮水，水入即吐，病变关键在膀胱气化失司，水气上逆，而不在胃府，故取化气利水以治其本，水气通行，则胃无贼邪之害，呕逆因而自止，故不用和胃降逆之法。 【选注】 柯韵伯：邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也。（《伤寒来苏集·伤寒论注·五苓散证》） 魏荔彤：表里证，里证何，即所谓烦渴饮水，水入即吐是也；表证何?即前条所谓头项强痛而恶寒，发热汗出是也。（引自《伤寒论辑义·太阳篇》） 【词解】 ［１］ 苦里急：指小腹部有胀满急迫的不适感。 【提要】 以小便利否辨水停中焦与水蓄下焦。 【分析】 太阳病，如饮水过多而小便通利，是水停于中焦，脾胃的转输功能失职，水气上犯于心所致，故必见心下悸动，其治法可参考茯苓甘草汤证；若饮水多而小便少，是水蓄于下焦，膀胱气化失职所致，故必见少腹急迫不舒，可治以五苓散。 本条原文说明饮停心下则心下悸而小便利；饮停下焦则小便少而少腹里急，指出小便利与不利对蓄水部位的辨证有重要意义。 【选注】 成无己：饮水多而小便自利者，则水不内蓄，但腹中水多，令心下悸。《金匮要略》曰：“食少饮多，水停心下，甚者则悸。”饮水多而小便不利，则水蓄于内而不行，必苦里急也。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》） 《医宗金鉴》：太阳初病，将传阳明，则欲饮水，此其常也。今太阳初病，即饮水多，必其人平素胃燥可知，设胃阳不衰，则所饮之水，亦可以敷布于外，作汗而解。今饮水多，而胃阳不充，即使小便利，亦必停中焦，而为心下悸。若小便少，则水停下焦，必苦里急。（《订正仲景全书·伤寒论注·辨太阳病脉证并治上》） |
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