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71条与70条、72条之间的关系？第71条:太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。 五苓散方 猪苓 十八铢，泽泻 一两六铢， 白术十八铢， 茯苓 十八铢， 桂枝 半两。 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。 多饮暖水汗出愈， 如法将息。 这条条文在第 70 条条文之后，肯定有它的用意，但是很多医家在解读这条条文时，脱离了上下文，这肯定是不对的。每一条条文，我们都要看一下它的上下文。 第70条里面有：当和胃气，与调胃承气汤。而第 71 条里出现了：令胃气和则的字样，说明两条是有衔接的。 第 72条，发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之，第 72 条又与第71 条的后半段相衔接。 第 70 条前半段发汗后，恶寒者，虚故也，与前面第 68 条和第 69 条相衔接。所以第 70 条和第 71 条有一个共同点，就是有承上启下的作用。前半段说的是前面条文的内容，或者是前面条文的延续，后半段是为了引出下一条条文。这是张仲景条文中普遍存在的一种文法结构，我们必须搞清楚。 第 71条前半部分:太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，前半段紧接着第 70 条的后半段：发汗后，不寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。第 71 条的前半段，还没有达到第 70 条后半段的调胃承气汤证，而是欲成调胃承气汤证，根本不需要用药，只需要少少与饮之，令胃气和则愈。 少少与饮之，令胃气和则愈的精神，在第 58 条已经说过了。第 58 条说:凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血亡津液，阴阳自和者，必自愈。也就是说第 71 条的前半段是可以自愈的，仅仅少量频繁喝点水就可以了。 如果程度再重一点，就有几种可能，其中一种可能就是第 70 条的后半段，是热已经到了阳明腑，形成阳明腑实的调胃承气汤证。如果再重一点，就是大小承气汤证了。如果很轻微，那么就少少与饮之，令胃气和则愈，不需要用药。 这是唯一的情况吗?当然不是。发汗后，大汗出，胃中干，发汗伤了津液，出现了阳明热，没有出现在阳明腑，而是出现阳明气分的热，那么就会出现白虎汤或者白虎加人参汤证。 所以有两种大方向的转归，一种是入阳明腑，根据它的程度轻重，形成调胃承气汤或者大小承气汤证。另外一种，如果热在阳明气分，就可以成阳明气分有热的白虎汤或者白虎加人参汤证。 这是第 71条的前半段，我们把它衔接到第 70 条，又引申到另外一种可能。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。为什么会引出五苓散?因为五苓散证和白虎汤证，在临床表现上有相似之处，因此后世医家有时候把五苓散证说成是假白虎汤证。 五苓散证被称为假白虎汤证，是因为二者都有消渴症状，这里的消渴不是现在所说的消渴病(糖尿病)，而是大量饮水而不解渴的一种临床症状。 白虎汤证和五苓散证有小便利与不利的区别，一个是膀胱气化不利，一个是阳明气分有热，但是它们均表现消渴症状，当然也会有热，白虎汤证的热会更大一些。 翻译:太阳表证使用了发汗法，汗出很多,损伤津液，以致胃中津液不足，出现了烦躁不安，影响睡眠，口渴想要喝水的，可以给予少量的水频繁喝，使胃津恢复，胃气调和就可以痊愈。如果出现脉象浮，轻微的发热，小便不通畅，口干饮水而不止，属于太阳蓄水证，用五苓散治疗。 五苓散证有脉浮，脉浮指仍有表证，也就是说发汗后，表证没有完全解除，而膀胱气化不利，出现小便不利。就是既有表证，又有里证。表证在太阳经，里证在太阳腑。五苓散可以治疗太阳经腑同病，就是太阳经证和太阳腑证，但是以太阳腑证为主，因此被称为太阳蓄水证。 02
五苓散证的临床表现？五苓散出现在《伤寒论》出现过许多次。 第 71条、72 条，发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 第 73 条，伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 第74条，中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 第75条，第 127 条，太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。 这里的苦里急也是五苓散证。 五苓散证的临床表现应该有发热，恶寒，因为有表证;小便不利，因为有苦里急，所以有少腹胀满;渴欲饮水，或者是水入即吐，脉浮，或者脉浮数。 为何有这些临床表现呢? 说得通俗一点就是太阳病通过发汗，或者没有通过发汗，邪气通过膀胱经入膀胱腑，表证是正邪相争的状态，正邪相争就会发热。当寒邪循着膀胱经到了膀胱腑之后，它就不表现为热，而表现为寒。因为肾水本就寒，肾与膀胱相表里，有寒气进来，阳气失去温煦，蒸腾气化失司，膀胱气化不利，出现水停留在这个地方，既不能蒸腾上承于口，又不能从膀胱正常地走，所以它不上不下，不能够正常地输布，上面没有水分就口渴，下面膀胱气化不利又小便不利，因此就用五苓散。 用桂枝像打火石一样，打个火，点一点。由于是轻微的寒邪入膀胱腑，不是重证，只是影响膀胱气化，并没有伤及到肾阳，因此只需用桂枝打个火，引动肾中之元阳，很容易将膀胱的水分气化蒸腾。 治口渴是蒸腾了膀胱的水分，让水液能够上承，所以它与白虎汤证是完全不同的。这就是为什么说五苓散证是假白虎汤证的原因，因为白虎汤证纯粹是由于热引起的，气分有热，烦渴，而五苓散证是不差水，而是水分布不均匀，用桂枝蒸腾气化，那么水液能上承，渴就解决了。 另外用到了泽泻、获苓，这些利水药将小便膀胱打开，让其中一些已经成为废水的，停在这个地方的垃圾的水分从小便排走，能够运用的那一些可以蒸腾气化成津液来濡养人体的就用桂枝把它蒸上去，一些已经不能够变废为宝的，就把它排出去，五苓散起这样的作用。 桂枝在五苓散是表里双解，它的表证轻，而里证稍微重一些，以里证为主，因此五苓散，无论有无表证，只要是膀胱气化不利，皆可用之。由于表证和里证分配的不同，有的表证多，有的里证多，也由于蓄水程度的不同，因此出现了五苓散证的好几条条文。 第 71 条所说的若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。微热，说明表证并不是特别的多，可能以里证为主，因此是微热。 第 72 条，发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之，脉浮数，说明表证可能会稍微重一点。因此虽然都是五苓散证，但程度上有差异。也有可能是气化不利重一些，导致津液不能上承更厉害，而出现渴更重，所以有烦渴。 第 73条，伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。出汗证明表证仍然有，桂枝汤证。渴又是膀胱气化失司所引起的，津液不能上承。 第 74条，中风发热，六七日不解而烦，表证里证都有，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。这是五苓散的一个重证，稍微重一点而已。因为第 74 条没有经过发汗，而是中风发热,六七日不解，发热六七日不解而烦，说明没有经过治疗。膀胱经里的邪气入腑，到了膀胱腑，但也只来了一部分，因为表里证都有，而且膀胱蓄水还重，也就是说体内本身有水，水比较重，又口渴，喝进去之后发现里面又有水，于是不需要水，就吐出来了，叫水入则吐，是蓄水的重证，蓄水的重证也用五苓散。因为五苓散里除了泽泻、获苓、猪苓，还有白术。白术和获苓本来就能够利胃肠的水，膀胱蓄水重证很可能影响胃肠的功能，所以五苓散在第 74 条里面，是一个五苓散重证而已。 下焦膀胱气化失司，下焦蓄水重证，水饮上逆导致胃失和降，水入即吐。 03
五苓散加减化裁五苓散是千古名方，后世医家用五苓散的变化加减方特别多。 本方去掉桂枝叫四苓散；加辰砂，就叫辰砂五苓散；加苍术，就叫苍桂五苓散，治疗寒湿；加茵陈，就叫茵陈五苓散，治疗湿热发黄；加羌活就叫元戎五苓散，治疗中焦积热；加石膏、滑石、寒水石，可以清六腑之热，叫桂苓甘露饮；去掉桂枝、泽泻，就叫猪苓散，治疗呕吐，病在隔上思饮水者；只用泽泻和白术，其他药都去掉，就叫泽泻汤，治疗心下支饮人苦眩冒；加川棘子还可以治疗水疵；加人参叫春泽汤；加甘草也叫春泽汤。有几个春泽汤治无病而渴与病差后渴者。去掉桂枝，加苍术、甘草、芍药、栀子、黄苓、羌活叫二术四苓汤，通治表里湿邪兼清暑热；加重桂枝用量，再加黄茂，可以治疗伤暑，大汗不止；和平胃散合在一起叫胃苓汤，治疗中暑，伤食，停饮夹湿，腹痛泄泻以及口渴便秘。胃苓汤也可以加减成除湿胃苓汤，治疗湿疹皮肤病；和黄连香蕾饮在叫蕾苓汤，治伤暑泄泻；和小柴胡汤合在一起名曰柴苓汤，治疗发热，泄泻，口渴，疟疾，热多寒少，口燥心烦。 正所谓:五苓散治太阳腑，小便不利少腹苦，发热消渴或水利，气化膀胱此方主。 现代临床运用这个方子特别广泛，治疗表里双解的风寒感冒，治疗发热恶寒，或者上吐下泻，治疗儿童秋季腹泻效果是神效，也可以治疗肾炎水肿，尿滞留，尿崩证，泌尿系感染等，只要属于五苓散证都可以运用，还可以治疗头晕、头痛、眩晕、梅尼埃病、眼帘水肿、青光眼、视网膜水肿等。 为什么能治这么多疾病呢? 因为它可以治疗膀胱气化不利，也能够治疗水肿。膀胱气化不利可以出现头晕，因为津液不能上承，除了出现口渴以外，也会出现清阳不升，出现眩晕。 五苓散还能治疗积水，比如肾积水、脑积水，因为它有气化功能。五苓散能治疗膀胱蓄水，其他地方蓄水，也可以用它加减治疗。另外五苓散能够利湿气，祛水湿，因此与湿气相关的好多疾病它都能治。比如合肾着汤来减肥，特别是小便少的肥胖，另外通过加减，还能治疗皮肤病、湿疹之类有湿气泛于肌表的。  张胜兵 武汉名中医 |
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