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2、兼呕利证： 原文32、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 参考原文33、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。 提要：太阳伤寒兼邪犯胃肠致呕利的证治。 语译：太阳伤寒表郁不解，影响到阳明，而致下利，当以解表为主，同时兼顾阳明，用葛根汤主之。若不下利但呕者，用葛根加半夏汤治疗。 本证的典型表现为太阳伤寒症状兼下利，或不下利而但见呕吐。 分析：太阳阳明合病——指既有发热恶寒，头项强痛，无汗之表证，又有下利或呕吐之里证。 下利——主要为寒性下利，其因有二：A表郁太过，胃中津液不能布达，郁而为水湿，下注为泻。B表寒太甚，伤于太阳阳明，寒凝津停，下注为泄。 但呕——外邪不解，内迫阳明，上逆于胃，胃失和降。 病机：外邪不解,内迫阳明,伤及胃与大肠，使肠失传导（利），胃失和降（呕）。 治法：辛温发汗，升津止利。呕者辛温发汗，降逆止呕。 方药：葛根汤，呕者用葛根加半夏汤。 葛根加半夏汤方： 葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），生姜二两（切），甘草二两（炙），芍药二两，半夏半升（洗），大枣十二枚。 上八味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。覆取微似汗。 现代用法用量：葛根20g，麻黄15g，桂枝10g，生姜15g，炙草10g，芍药10g，半夏20g，大枣4枚。 上药先煎麻黄、葛根去白沫，后下诸药，水煎取汁，分3次温服，覆取微似汗。 方解：葛根汤——发汗解表 加半夏——降逆止呕。 3、兼内热烦躁证：
原文40、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。原文38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 解词：(1)厥逆——即手足厥冷。 (2)筋惕肉瞤——惕，动也；瞤，眼睑跳动也。此句指肌肉不自主跳动。 语译：太阳中风若汗出很少，又见脉浮紧，应视同太阳伤寒。若太阳伤寒出现脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，为太阳伤寒阳郁重证，当用大青龙汤治疗。大青龙汤发汗力强，典型的太阳中风见汗出恶风，或脉微弱者，不可服用，误用则严重损伤阳气阴津。阳气伤不能温煦则四肢厥逆；筋肉失于温养则筋肉不自主跳动，如此，病情就要恶化了。 参考原文39、伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。 解词： (1)但重——只身体沉重。 (2)乍有轻时——指身体重，偶尔有所减轻。 提要：太阳伤寒兼郁热证证治和大青龙汤的禁忌。 成因：38条为寒闭肌表，阳郁化热；39条为湿郁肌表，阳郁化热。 本证典型表现为伤寒表实证兼烦躁。 分析：脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出——伤寒表实证。 脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无汗——湿郁肌表，表气郁遏。 烦躁——素体阳热亢盛，复为外寒闭郁，热无宣泄之路，热扰神明。 本症外有寒邪闭郁或湿邪郁遏而成表实，内有阳郁化热而成烦躁。 辩证要点：恶寒发热，身痛或重，不汗出而烦躁。 病机：风寒外束，内有郁热。 治法：外散风寒，内清郁热。 方药：大青龙汤。 麻黄六两（去节），桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），杏仁四十个（去皮尖），生姜三两 （切），大枣十枚，石膏如鸡子大（碎）。 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。 解词：温粉——指炒热的米粉。 现代用法用量：麻黄30（10-15）g，桂枝10g，炙草10g，杏仁6g，生姜15g，大枣4枚，石膏15g。 先煎麻黄去沫，后纳诸药，水煎取汁，分3次温服，取微似汗。若服1次出汗，后即停服。 郝万山说：“本方麻黄剂量是《伤寒论》中最大者，为发汗之峻剂，应用时要注意：取微微汗出为佳，切勿过汗。若汗出过多，用炒热的米粉扑身止其汗。之所以要用炒热的米粉，因本证原为寒邪闭表，在汗出之后，若突然用冷米粉敷体，犹恐冰伏余寒。这就像我们今天给发汗后的病人擦汗，常用热毛巾而不用冷毛巾的道理是一样的。且本方服一次药汗出邪解，就不要再服第二次，即使有病证反复也不可再用。再用就容易过汗，乃至亡阳”。 余泽润注：仲景本方为3次剂量，即1次量麻黄为30g，剂量是麻黄汤的2倍。因本方剂量太大，仲景在用本方时反复告戒说：“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也”。临床应用时要根据病人体质的强弱、感邪的轻重、南北的差异、发病的季节等因素而选择用量大小。一般为10-12g为宜。 方解：麻黄汤——发汗散寒，宣肺平喘 石膏——宣泄郁热 生姜——助麻黄汤发汗 草枣——补中调和诸药 诸药合用，共奏外散风寒，内清郁热之效。 药后汗出表解，热除烦解，犹如龙升雨降，郁热顿除，故名大青龙汤。 现代应用：适用风寒表证见高热烦躁而无汗者。 大青龙汤禁忌证：若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 分析：脉微弱，汗出恶风——表里阳虚，禁汗。 预后：表里阳虚误服大青龙汤，必大汗亡阳，而见： 厥逆——阳衰四末失温。 筋惕肉瞤——阳虚肌肉筋脉失于温养而跳动。 注意事项： (1)本方煎服法类似麻黄汤； (2)汗出即止：本方是峻汗之剂，要求在服用后一段时间内持续微汗即可，汗出后即停服。若连续服用，会导致汗多伤阳的严重后果。 (3)护理：若汗出过多，当用温粉扑撒，使汗液不在体表蒸发，减少人体阳气的损失。温粉的主要成份为米粉，起吸收汗液的作用。 (4)禁例：大青龙汤为发汗峻剂，凡脉微弱、畏寒肢冷的少阴病，汗出恶风的太阳中风证，及阳亢、阴虚、血虚等证，均不宜用。 临床体会：刑锡波说：“大青龙汤适用于中风、伤寒初起，内有郁热，发热恶寒无汗伴烦躁不安或面色正赤，脉浮大滑数，或伴轻度谵语。此时若不用大青龙汤疏表邪而宣郁热，往往很快即转入阳明。至于大青龙汤的用法，要根据病势之轻重，年龄之大小，在剂量上适当调配。如表邪重，麻黄量可稍大，成人一般8—12 g，必须配以大量之石膏。麻黄与石膏同用，能宣散内郁之热从表而透出。热邪外达，不但可疏邪外出，更可阻病势之发展。石膏之用量，常为麻黄3倍，如热势盛者，石膏量还可加大。麻黄为辛燥之品，若内有郁热，服之每感烦躁不安，而佐石膏则无此弊”。 案13——流感： 患者张某，男，35岁，2004年2月30日诊。 3天前因劳累后感寒，突发恶寒身痛，发热无汗，服安乃近2片后汗仍不出，又增咽痛口渴烦躁，特来门诊治疗。刻诊T39.2度，咽部稍充血，舌质红苔薄白，脉浮数。辩为风寒外束，邪热内郁。选大青龙汤外散风寒，内清郁热。 麻黄12g，桂枝12g，炙草12g，杏仁12g，生姜12g，大枣10枚，石膏50g，二花30g，板兰根30g。水煎服，2剂。 服1剂，汗出热退而咽痛减，2剂服完，诸证消失。 按：本证为素体阳热亢盛，复感风寒之邪，致风寒外束，邪热内郁，故外见恶寒发热无汗，内见口渴烦躁咽痛。大青龙汤能外散风寒而内清郁热，故投之立效。(余泽运医案)4、兼水饮内停： 语译：太阳伤寒外有表证不解，可出现恶寒、发热，无汗等证；内有饮停心下，可出现背寒冷如掌大，心下悸、干呕、咳嗽等表现。水饮为病，临床表现变异性大，可出现或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘等不同表现，提示正气尚有向外抗邪之势，当因势利导，在辛温解表的同时，重用温散以化水饮，用小青龙汤主之。 参考原文41、伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去已解也，小青龙汤主之。 本条为倒装文法，“小青龙汤主之”应在“咳而微喘，发热不渴”后。 解词：心下有水气——即胃脘有水气停留。 噎——指咽喉有气逆阻塞感。 提要：风寒表实兼水饮内停的证治。 本证的典型表现为：发热、恶寒、无汗，咳嗽，气喘，干呕。 分析：伤寒表不解——即发热恶寒，无汗等证不解。本证无汗是水饮阻滞津液不能布散，并非表闭太甚。 咳喘——A、寒邪外束，肺气不宣；B饮邪内停，肺失宣降。这样的咳喘，常见咳吐大量白色泡沫样稀痰，落盂成水，或吐冷痰。 干呕——水停心下，干犯胃腑，胃失和降。 发热——是表证的互词。 或然证：或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘——由于水饮之邪变动不居，常随三焦气机的升降出入，而随处为患，或雍于上，或积于中，或滞于下。因此就有了或渴，或不渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满等诸多见症。这些症状在一个病人身上，不一定都出现，但一旦出现，也都反映了水寒邪气为患的基本病机。 或渴或不渴——水饮内停，一般不渴；但饮停不化，津液缺乏，或可有口渴，但为渴喜热饮，饮量不多。 或利——水饮走肠道，清浊不分则下利。 或噎——水饮内停，雍塞于上，阻碍气机。 或小便不利、少腹满——水饮蓄于下焦，气化失职。 服汤已，渴——服小青龙汤后寒去饮化，津尚未生。 注：刘渡舟教授对本证领悟很深，独创临床五辩，可录而用之。 1辩气色：本证为心下内伏寒饮，水寒射肺。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，营卫涩而不行，不能上华于面。故患者面部呈现黧黑之色，称之为“水色”；或两目周围呈现黑圈，互相对称，称为“水环”；或在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑（如同妇女妊蝶斑），称之为“水斑”。 2辩脉：本证为寒饮之邪，故其脉为弦，弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如果寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉。沉主水病。然须注意的是，凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱不力，是为心肾先虚，营气不足，血少故也。这样就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。 3辩舌：本证为水湿凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，则舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。 4辩痰涎：本证为肺寒金冷、津凝气阻之证，故咳嗽必然多痰，咯痰较爽。因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰明亮晶彻，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉为辩。 5辩兼证：如水寒上犯，阳气受阻，则兼噎；水寒中阻，胃气不和则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼少腹满而小便不利；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等证。 辩证要点：寒热咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脉弦紧。 病机：风寒袭表，寒饮内停。 治法：辛温解表，温化水饮。 方药：小青龙汤。 麻黄（去节），芍药，细辛，干姜，甘草（炙），桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。 上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。若渴，去半夏，加瓜蒌根三两。若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。 解词：熬——指炒、烘、焙。《说文解字》：“熬，干煎也”。西汉．杨雄《方言》：“凡以热干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬；关西陇冀以往谓之焙”。仲景居南阳是楚人，故熬为楚之方言。 现代用法用量：麻黄15g，芍药15g，细辛15g，干姜15g，甘草（炙）15g，桂枝15g，五味子8g，半夏20g。 上药先煎麻黄去沫，后下诸药，水煎取汁，分3次温服。 方解：麻黄配桂枝——发汗平喘，通阳利水 桂枝配芍药——调和营卫 干姜配细辛——散寒温肺，化痰涤饮 五味子——敛肺止咳 半夏——降逆止呕，燥湿祛痰 炙甘草调和诸药。诸药合用则解表涤饮，表里双解。 注意事项： (1)本方煎服法与桂枝汤类似，若用麻黄，则麻黄先煎。 (2)伤寒论原书加减： A、渴者，去半夏，加花粉，至于半夏，有化饮之用，可以不去； B、若微利去麻黄，加荛花，荛花功效类似芫花而力缓，今已不用，可用芍药、（重用）、郁李仁、二丑、皂荚代之； C、噎者去麻黄之升散，加附子之温阳化水； D、小便不利，少腹满者，去麻黄之升散，加茯苓之健脾利水； E、喘者，去麻黄（可不去），加杏仁以降气平喘。 加减歌： 小便不利少腹满，下利除麻共入苓，噎麻易附喘加杏，渴加花粉减半平。 临床体会：刑锡波认为：本方临床上一般用于两种疾患：一为表不解而内有停饮；一为风寒性喘促及哮喘病，尤以治哮喘者更多。本方治支气管哮喘效果很好，但应辩证准确，如遇挟热而烦躁者，可加生石膏以清热。若脉滑数而痰雍盛不能平卧的，为热哮，也可用小青龙汤加石膏、葶苈子、蒌仁之类。 郝万山说：本方麻、桂、姜、辛并用，虽有芍药、五味养血护阴，但毕竟偏于辛温燥烈，久服则易伤阴动阳，所以仅适用于水寒射肺的咳喘急性发作时救急应用，服用3-5剂，急性咳喘平息后，水饮邪气不可能化尽，还当用温中健脾，化饮祛痰的平和之剂善后，一般可选苓桂剂。 案14——哮喘： 内子周某，50岁，2005年11月20日诊。 自幼罹患哮喘，每遇感冒、气侯突变、冬季而发作。叠用西药抗感染、祛痰镇咳、解痉平喘、激素等，虽可暂缓病情，但屡发不止。近因气侯变化感寒而咳喘痰鸣，夜间加重，动则尤甚，不能平卧，咯大量清稀痰涎，伴无汗形寒怕冷，腰膝酸冷，脘闷纳差，舌淡苔白滑，脉弦紧。听诊双肺满布哮鸣音及少量湿罗音。辩为外感风寒，内停水饮，肺失宣降，兼肾阳虚衰，摄纳失常之本虚标实证。治以散寒宣肺，化痰蠲饮，佐以温肾纳气平喘。方用小青龙汤合参蛤散加减。 炙麻黄10g，白芍药12g，细辛12g，干姜15g，附片15g，仙灵脾15g，甘草10g，桂枝12g，五味子9g，炒故子20g，胡桃仁15g，炙冬花15g，白果仁（连壳打碎）15g，红参6g（冲），蛤蚧6g（冲），半夏15g。3剂，水煎服。 服完三剂咳喘明显好转，形寒怕冷消失，痰量减少。二诊去附子，减麻黄量，加龙牡、赭石、熟地。继服3剂，咳止喘平，以培元固本散善后，致今哮喘稳定。 按：笔者体会：小青龙汤对风寒外袭，水饮内停之咳喘取效甚捷，但必是正盛邪实者方可。若病久正虚，或正虚邪实者，虽有是证，选用本方时必须加入扶正固本之剂，以防汗出后突发喘脱之变。（余泽运医案） 案15——小儿暴喘： 郑某，男，3岁，1976年10月8日夜半，突然暴喘痰雍，面色乌暗，无汗，喉间痰鸣漉漉，唇青，四肢欠温。询知下午食肥肉两小块。症属寒喘夹食，予小青龙汤加味：桂枝、白芍、炙甘草、生半夏、云苓、干姜、五味子、麻黄、细辛、莱菔子、炙紫苑、炙冬花、带壳白果各5g，白芥子（炒研）10g，鲜生姜5片。 上方服一剂即愈。凡小儿喘症，喉间痰鸣，服上方立效。若经年累月不愈，必肾元不固，加肾四味（兔丝子、补骨脂、仙灵脾、杞果）各10g，胡桃2枚，三服可以除根。（李可医案） 证侯鉴别： （1）大青龙：风寒外束，邪热内郁—有风寒表实证，兼有烦躁-发表散寒，兼清郁热—以治表为主 小青龙：风寒外束，水饮内停—有风寒表实证，咳喘为主-发表散寒，温化水饮—以治里为主 (2)、小青龙汤——喘——表实兼寒饮喘——无汗而有水饮内停 桂加厚杏汤—喘————表虚兼喘——有汗而无水饮内停。
(三)表郁内热证： 原文27、太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。 解词：无阳——指阳虚。 提要：论表有小邪，内郁轻热的治法。 分析：本条为倒装文法，“宜桂枝二越婢一汤”句，应接在“热多寒少”后。 发热恶寒，热多寒少（可能还有头痛、无汗等）。——太阳之邪未解， 当有口渴、心烦，面赤等证——热郁于里之象。 无汗或汗出不畅——表郁较重之象。 郝万山说：文中之“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，是为进行类证鉴别而设。脉微弱为肾阳虚，鼓动无力所致。此时宜回阳救逆，禁用汗法。由于肾阳虚，虚弱的阳气勉强和强盛的阴寒邪气相争，争而不胜的时侯，常会出现肢体躁动不宁的躁烦证。而本条所述，小寒闭表，阳气内郁，阳郁化热，郁热扰心，就应见到烦躁，这就需要和躁烦证相鉴别。故本条也当有烦躁证。 辩证要点：发热恶寒如疟状，发热重，恶寒轻，兼见口微渴，心微烦。 病机：外感风寒，内兼郁热（轻）。 治法：微发其汗，兼清郁热。 方药：桂枝二越婢一汤。 桂枝（去皮），芍药，甘草（炙），麻黄各十八铢（去节），大枣四枚，生姜（切）一两二铢，石膏二十四铢。 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。 折现代量：桂枝5g，芍药5g，炙甘草5g，麻黄5g，大枣2枚，生姜5g，石膏6g。 上药先煎麻黄去沫，后内诸药，水煎取汁，早、晚2次温服。 方解：桂枝汤——解肌以疏表 越婢汤——辛凉以宣郁热 诸药合用，微汗兼清郁热。 方剂鉴别： A、麻杏石甘汤—疏表清热，降气定喘——配杏仁———治热邪袭肺，诱发喘咳。 桂二越一汤—疏散表邪,宣散郁热——配桂芍姜枣—治外邪不解，内蓄郁热。 B、大青龙汤———风寒外束，邪热内郁——配杏仁——病重无汗而兼咳嗽、烦躁 桂二越一汤——风寒外束，邪热内郁——配桂芍——病轻而有时有汗有时无汗。 C、桂麻各半、桂二麻一、桂二越一证三证异同： 同：三者均属表郁邪微，均见发热恶寒，热多寒少，及面赤、无汗、身痒，治法均用辛温微汗。 异 桂麻各半—表郁稍重，见寒热一日二三度发—小发其汗 桂二麻一—表郁更轻，见寒热一日不超两次—微发其汗 桂二越一—表寒内热，见热多寒少兼有微烦—微汗兼清微热。 第四节、太阳腑证：
原文73、伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。一、蓄水证： （一）膀胱蓄水证： 原文71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 语译：太阳病发汗后，由于消耗津液，会导致胃中一时性干燥而出现烦躁不得眠。若患者渴欲饮水时，可以少量与之，使胃燥得润，胃气调和，则病可自愈。若病人脉浮，小便不通利，身有微热，口渴饮水不止者，此非胃津不足，而为膀胱气化不利所致，用五苓散主治。 分析：太阳病汗不得法或发汗太过，可出现两种机转： (1)、汗后胃津不足： 胃中干——汗为津液所化，胃为津液之腑，汗多损伤胃津，故干燥。 烦躁不得眠——由于胃中干燥，口中大渴欲饮水所致。 处理方法： 欲饮水者，少少与饮之——由于汗多伤津，复伤阳气，若暴饮胃阳不及游溢，可致水停胃中。故可少少与饮，使胃津得复，胃气因和，其病自愈。 (2)、汗后表邪随经入腑，影响膀胱气化，致蓄水证。 参考原文72、发汗后，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 解词：(1)胃中干——指津液耗伤，胃中阴液不足。 (2)消渴—指口渴能饮，且饮不解渴的一种病症，非指后世的消渴病。 (3)烦渴——指口渴心烦。 (4)表里证——表指太阳证，里指蓄水证。 (5)水逆——因下焦蓄水而致小便不利，渴欲饮水，水入即吐的证侯。是因下窍不利，水无出路，水邪上逆，进而导致胃气上逆所致。 提要：论述蓄水证的证治。 成因：1、太阳病治不得法，致表邪不解，循经入腑，膀胱气化失常； 2、太阳表证，太阳之气抗邪于表，膀胱气化功能相对低下，此时饮水过多，致膀胱气化功能失常，水液内留。 主证与病机： 1口渴,消渴,烦渴,渴欲饮水——膀胱气化不利，津液不能输布上承。 特点：(1)饮水量多，饮后不能止渴，故有“消渴”之称。 (2)饮水不能消受，伴心下痞满，水入则吐，故称“水逆”。 (3)喜热饮； (4)无里热现象。 2小便不利、小便少（只是小便少，并不是小便点滴不畅，尿道涩痛）——膀胱气化不利，水液排泄失常。 3发热、恶风，脉浮或浮数——A外有表邪；B水蓄下焦，膀胱气化不利，致卫气闭郁。 4渴欲饮水，水入即吐——水热互结，津不上承，故渴欲饮水；水饮内停，上干胃腑，胃失和降，水入拒而不受，故水入即吐 辩证要点：小便不利，小腹硬满或胀满，渴欲饮水但饮后欲吐，或兼发热恶寒，苔白滑，脉浮或浮数。 病机：水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未罢。（本证不一定有表证。） 治法：通阳化气行水，兼散表邪。 方药：五苓散。 猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。 上五味，杵为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。 解词：白饮——即白米汤。《周礼》郑玄注：“稻曰白”。 方寸匕——古代量取药末的器具，大小约1寸见方，故名。秦汉1寸约2.3cm。今取边长2.3cm的正方形药匙，取五苓散以不落为度，称重为5-6g。 现代用法用量：猪苓5g，泽泻6g，白术5g，茯苓5g，桂枝3g。 上五味，杵为散,以白米汤和服5-6g,日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。 方解：桂枝辛温——解太阳之表，化膀胱之气 白术甘温——健脾胃之阳，化中焦之气 二苓泽泻——甘淡利水，疏通水道。 白术配桂枝，通阳之效捷；泽泻得二苓，利水之力足。合用则解表温阳，化气行水。 微热汗出或兼表，心烦水逆消烦渴，少腹里急溲不利，心下痞满脉浮数。 化气行水兼解表，二苓桂枝泽术和，白饮和服饮暖水，太阳蓄水用此药。 注意事项： (1)本方服后宜多饮热水,帮助药物发挥作用。虽说多饮,每次饮水亦不宜过多。 (2)本方服后汗出，主要是膀胱气化已行，全身津液得以布散的反映。 (3)本方略有解表作用，主要作用是化气行水，恢复膀胱功能。其解表作用主要是通过利尿而解表，并无单纯解表作用。 案17——水肿（水钠潴留）： 患者，张某，女，80岁，2007年4月10日诊。 因患慢肝，医以甘利欣静滴2个月，致下肢水肿，尿量减少，血压升高，出现钠水潴留。诊其苔白滑而脉微浮，辩为水蓄下焦，气化不利。方选五苓散以化气行水。 猪苓15g，泽泻20g，白术15g，茯苓30g，桂枝10g。水煎服，5剂。 服3剂尿量增多，5剂服完，诸证消失。复查血压、电解质正常。 按：本例患者年高肾元本虚，气化无力，复因过用甘草甜素类药，使水钠潴留而水肿。五苓散温阳化气行水，以复膀胱之气化功能，故五剂而愈。（余泽运医案）(二)、饮停心下证： 语译：伤寒汗出后，出现水液停蓄之证，如果口渴特别突出，当用五苓散治疗；若口不渴或口渴不甚，当用茯苓甘草汤治疗。 参考原文127、太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。 解词：苦里急——因小便不畅利，致少腹有急迫不舒之感。 提要：蓄水和水停于胃的鉴别。 成因：太阳表证期间，正气抗邪于表，里气（尤其胃气）相对不足，饮水过多，不能纳化，致水停胃脘（心下）。 分析：饮停心下的典型表现为：心下悸，口不渴，小便利，舌淡苔水滑，或伴见四肢厥冷。 心下悸——水停于胃，水气上逆，干扰于心。 口不渴——胃阳不足，水停胃中。必伴心下悸。 汗出而渴——表邪不解，随经入腑，水停下焦，气化不利，津不上承。 必伴小便不利。 小便利——指饮水后很快出现小便，且量较多。提示： A膀胱气化正常； B脾阳虚升清能力不足。 里急——水停蓄于膀胱，气化失职，故见少腹急迫不舒。 四肢厥冷——水饮阻遏阳气布达。 鉴别： 水蓄膀胱—表邪入里,水热互结—下焦膀胱—口渴,小便不利—化气行水—五苓散。 水停于胃—胃阳不足,水饮不化—中焦胃腑—不渴,心悸肢厥—温胃化饮—苓甘汤。 辩证要点：心下胃脘部悸动不宁，推按之则水声漉漉，口不渴，脉弦而舌苔白滑。 病机：胃阳不足，饮停中焦。 治法：温胃化饮，通阳利水。 方药：茯苓甘草汤。 茯苓二两，桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），生姜三两（切）。 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 现代用法用量：茯苓10g，桂枝10g，炙甘草5g，生姜15g。 水煎取汁，分3次温服。 方解：桂枝——辛温通阳； 茯苓——健脾利水 甘草——补虚和中 生姜——温胃散水。 重在温中健运，而不重利水。 现代应用：用治充血性心衰、心律失常、肺心病、产后尿潴留等病，以心下悸、口不渴、手足不温，小便不利为辩证要点。 临床体会：刑锡波认为，本方系扶阳温胃利水之剂。凡属胃阳不足，心下停水之证，不论有无表邪，都能用之。而水邪上逆，心中不烦者有效，即心中躁烦不安者亦效如桴鼓。二、蓄血证： 表邪不解入里，结于下焦血分，称“蓄血证”。 (一)轻证： 原文106、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 解词：(1)如狂——指神志错乱，较发狂轻。 (2)少腹急结——指少腹疼痛、胀满或拘急不舒。 语译：太阳病不解，邪热内传，结聚于膀胱所在的下焦，出现较严重的心神不宁，是为太阳蓄血证。证属初起，若能自行下血，祛除瘀血，使热邪无所依附，则病可愈。若不能自行下血，则须治疗。因其为蓄血初起，若有表证当先解表；表证已解，只有以少腹急结为典型表现的蓄血证者，可用桃核承气汤治疗。 提要：论述蓄血轻证的证治。 成因：太阳表邪不解，循经入腑化热，和血结于下焦。 分析：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂——A表邪尚存；B邪热随经入里，与血相结于少腹而见少腹急结；C心藏血，血舍神，血是神志活动的物质基础。邪热入里，结于血分，心神被扰，故神志如狂。D病在下焦血分，膀胱气化正常，故小便通利。 少腹急结——血、热互结于下焦，致少腹拘急。 以上病情，有以下两种转归： (1)血自下,下者愈——邪结较浅，血热亦轻，蓄血自下，瘀血随血泄而自愈。 注：关于“血自下,下者愈”的机转：是哪里下血？前贤较少论及。郝万山说：“个人推测，或病人原有痔疮，此时因热邪所迫而发生便血；或病人适逢经期来潮，因有热邪所迫而经量增多；或原有泌尿系病变，因热邪所迫而见尿血。这都可能出现热随血泄，病可自愈的机转”。 (2)血热互结较深，血不能自下，蓄血已成，当治以活血攻瘀。但需注意： A、表证不解，不能攻里，恐外邪内陷。当先解表； B、表证解，但见少腹急结，小便自利等里证，可攻下，用桃仁承气汤。 辩证要点：少腹急结，小便自利，其人如狂，或发热，午后或夜间为甚，舌红苔黄或有瘀斑，脉沉涩。 病机：血热互结于下焦（注：下焦——泛指膀胱、胞宫、小肠、大肠） 治法：泻下瘀热。 方药：桃核承气汤。 桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两。 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食（先食——即饭前空腹之时）温服五合，日三服。当微利。 现代用法用量：桃仁7g，大黄20g，桂枝10g，炙甘草10g，芒硝10g。 上药水煎取汁，内芒硝，更上火微沸，下火。饭前空腹温服，日三服。当微利。 方解：硝黄草—通下瘀热 桃仁——化瘀活血 桂枝——温通血脉。 诸药合用，通瘀泄热。 现代应用：用于治疗周期性精神病、精神分裂症、脑血管意外、脑外伤后遗症、糖尿病、高血脂、慢性前列腺炎、盆腔瘀血等，以少腹急结、神志如狂、小便自利、舌紫暗为辩证要点。 临床应用： (1) 正用：太阳蓄血证；以小腹急结，小便自利，至夜发热、心烦、谵语，脉沉涩有力为典型表现。 (2)借用：用本方的活血化瘀作用治疗各种瘀血证。如用本方治疗妇女血瘀痛经，瘀血头痛，失眠等神经精神疾病。 临床体会：刑锡波说：“伤寒热邪陷入下焦，常见的有两种证侯：一为热结膀胱，一为热入血室。从条文的叙述，可以看出论中的热结膀胱，即热入血室的变文。膀胱之部位，与血室同属下焦。如热结膀胱其人小腹痞硬，小便不利。今患者小便通利，其人如狂，如狂之侯与《伤寒论》145条之暮则谵语,如见鬼状相似。凡如狂、谵语、如见鬼状等，都属于热入血室。热血凝滞而成死血，方产生这种精神错乱的症状，故用桃仁承气汤以活血破瘀，即可霍然而愈。如果热血结瘀膀胱，小腹蓄水，决不会有神经症状出现。因此，热结膀胱，其人如狂，乃热入血室之变文。从临床实践中，可以证明这个问题”。 本法除此以外，尚能治跌打损伤，内有瘀血停留，以及一切因瘀血而造成之疾患，用此方加减施治，都有较好的疗效。 案18——腰扭伤后便秘 戴某，男，70岁，2007年2月诊。 因不慎摔倒，扭伤腰部，疼痛难忍，在五里川医院X光摄片腰椎正常，经常规治疗后疼痛减轻出院。一天后感小腹拘急胀满，大便秘结。在本地输液、服药（药不祥）3天不见好转，其女邀余诊治。 刻诊：大便3日未行，小腹拘急胀满，夜尿次频而量不多，舌质暗红，苔微黄，脉弦滑。辩证为腰扭伤后瘀、热互结于下焦，大肠传导失职。治以通下瘀热。方用桃仁承气汤。 桃仁10g，大黄10g（后下），桂枝12g，甘草10g，芒硝（分2次冲服）10g，地鳖虫10g。水煎服，2剂。 服1剂大便得通，夜尿减少，小腹胀满减轻。2剂服完，证若失。 余泽润按：急性腰扭伤后突现便秘、少腹满、夜尿频多，舌暗红苔黄。为腰扭伤后瘀、热互结于下焦，瘀阻气机，影响大肠传导则便秘；前列腺充血增生，压迫尿道则夜尿频多。用桃仁承气汤通下瘀热，使下焦蓄血除而诸证皆愈。（门生曹建朝医案） 案19——肩周炎 李某，男，64岁，2013年8月2日诊。 主诉：左肩关节疼痛，活动受限一天。 患者自诉：“一天前干活后，突感左肩关节剧烈疼痛，上臂不能抬举，晚上翻身都感到困难”。询其既往没有类似病史，平素体健无病，饮食、二便正常。 刻诊：型体健壮，肤色黑黄，肌肉坚紧，语音洪亮。左肩部红肿，疼痛，活动受限，局部肌肉紧张有压痛，舌质红，苔薄白，脉和缓。 诊断：肩凝症。 先用西药治疗。 强的松龙针2ml，局部封闭一次。 龙血竭胶囊4粒，3次/日，用4天。 芬必得胶囊2粒，2次/日，用2天。 伸筋丹5粒， 3次/日，用7天。 8月4日二诊：患者诉疼痛难忍，稍一活动即喊叫疼痛，上臂仅能抬25度左右。因用西药不能控制，要求用中药治疗。 余根据其劳动后肩部疼痛，病起突然，局部红肿有压痛、肌肉紧张，辩证为：肩关节周围纫带损伤，瘀热互结，经络阻滞不通。治宜化瘀泻热，通络止痛。方选桃核承气汤化裁治之。 桃仁12g，桂枝15g，赤芍12g，大黄15g，甘草12g，芒硝（烊化）10g，当归12g。3剂，水煎服。每日1剂。 8月7日患者找我治疗胃病，余问及其“肩凝症”，患者喜形于色说：“上次的药真是神效，服2剂就减轻大半，3剂服完疼痛全失，就是服药后每天拉稀便3次”。 按：桃核承气汤治疗肩凝症不是我的经验，是当时看了《经方论剑录》里的验案才知道本方能治疗肩凝症。本案患者因病起突然，无证可辩。余据其剧痛，体健，病程短，应为干活时用力不当，使肩关节周围纫带损伤，致局部瘀热互结，经络阻滞不通所致。因其与桃核承气汤病机相类似，不妨用桃核承气汤用来一试，果收意外之效。分析本方对肩凝症出现奇效的原因，个中道理，余不得而知。可能正如著名临床家余国俊先生所说的“无论经方时方属高效者，其间药味及剂量的排列组合，化合协同之妙处，尚属于必然王国，现在还难以彻底窥见其奥秘”。这也许这就是经方的神奇吧？还望同行高人予以分析点评。 （学友余传广医案）(二)重证： 原文124、太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。 解词：太阳随经，瘀热在里——即外邪随太阳经深入于里。 提要：蓄血重证的证治。 语译：太阳病六七日表证未解，脉象微沉，患者出现发狂，又可排除结胸等中焦病证，当考虑为热邪内陷下焦之证。太阳表热随经入里，与瘀热交结，出现小腹硬满，小便自利的典型表现，当以攻逐瘀血为治疗重点，用抵当汤治疗。 成因：太阳表邪未解，邪气随经入里化热，热与血结于下焦。 分析：本条为倒装文法，“抵当汤主之”，应接在“下血乃愈”后。 蓄血重证典型表现为：发狂，少腹硬满，黄疸，脉沉结或沉伏不显。也可半出血。 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸——A尚有表证；B表邪虽入里，但无心下及胸满硬痛，说明不是结胸；C虽未经误下，表邪亦入里。 脉微而沉——表邪未解而内陷，与血相结，气血受阻，故脉沉滞有力。 其人发狂——邪热亢盛，与血相结，神明被扰。 少腹硬满——少腹硬（触之腹硬，是有形瘀血已成）少腹满（是患者自觉症状，为气血瘀滞所致）血热互结于下焦，以形碍虚则满。 小便自利——膀胱无邪，气化不受影响，故小便正常。 参考原文125、太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证諦也，抵当汤主之。 解词：諦——确实之意。 提要：补述蓄血的脉证及蓄血发黄与湿热发黄的鉴别。 分析：脉沉结——沉主里，结为气血受阻。 身黄——瘀热内结，肝失疏泄，胆汁不循常道，溢于肌肤所致。 湿热发黄—小便不利，小腹硬满——————湿热蕴蒸,肝胆疏泄失常—身目小便俱黄。 瘀血发黄—小便自利，小腹硬满,脉沉结,发狂—血热互结，血不荣肌表—身暗黄,目及小便不黄。 治法：湿热发黄——清热利湿，茵陈蒿汤类。 瘀血发黄——破血逐瘀，抵当汤类。 出血——瘀血内结，损伤脉络所致。主要为下部出血。出血特点为反复不止，色泽紫暗，中夹瘀块。 辩证要点：少腹硬满，其人如狂，小便自利，脉沉涩或沉结，舌质紫或有瘀斑。 病机：瘀热互结于下焦。 治法：破瘀泻热。 方药：抵当汤。 水蛭（熬），虻虫各三十个（去翅足，熬），桃仁二十个（去皮尖），大黄三两（酒洗）。 上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升。不下，更服。 现代用法用量：水蛭（熬），虻虫各十个（去翅足，熬），桃仁4g，酒大黄15g。 水煎取汁，分温3服。 方解：桃仁——活血化瘀 大黄——通下瘀热 蛭虻——破血消徵 合用，破血逐瘀。 现代应用：用治顽固的瘀血证，如徵瘕积聚，月经不调或闭经、痛经、证见少腹满，甚则疼痛，喜忘烦躁者；瘀血或瘀热互结所引起的精神分裂症，癫痫，顽固性偏头痛案，脑外伤后遗症，跌打损伤后瘀血凝滞等。以少腹急结或硬满疼痛，其人如狂发狂或健忘，小便自利，脉沉涩或沉结，舌质紫或有瘀斑为辩证要点。 证、方鉴别：蓄血： 表邪循经入里,结于下焦血分-轻-少腹急结,其人如狂—里证未急—新瘀浅而轻-当先解表,表解攻里-逐轻-桃 表邪循经入里,结于下焦血分-重-少腹硬满,其人发狂—里证已急—久瘀深而重-虽有表证,但先攻里-逐重-抵 使用注意：本方破血作用强烈，应中病即止。且年老、体弱、孕妇及溃疡病者慎用。 临床体会：刑锡波说：“抵当汤之破血化瘀，不论在机体何部用之皆效。而于妇女经闭用之效果更著。水蛭的用法，大都生用轧成细面，药汁送服1.5g较煎服效好，若水蛭服后胃中不适，可佐以和胃之品”。 19——癃闭（前列腺增生） 2012年10月22日。 本人年轻时患有慢性前列腺炎，近十年来渐感夜尿频多，尿等待，尿股变细，排尿困难，会阴部胀痛，小腹部有拘急感，平时常伴足部怕冷，阳萎早泄等表现。因患有糖尿病，对此病并不在意，最近常有尿不出之感，担心发展为癃闭，于半年前在南阳市中心医院B超检查诊为重度前列腺增生。因畏惧手术痛苦，决定用中药治疗。考虑既有前列腺增生之有形实积压迫尿道致排尿困难，小腹部拘急感等下焦蓄血症；又有夜尿频多，足部怕冷，阳萎早泄等肾阳不足之象，病机虚实错杂，本虚标实。拟以抵当汤（桃仁、大黄、水蛭、虻虫）、三七、甲珠、蜈蚣攻其下焦蓄血，化铁丸（威灵仙、楮实子）协助之以消其有形之积；五子衍宗（构杞子、覆盆子、兔丝子、五味子、车前子）、肾四味（仙灵脾、兔丝子、构杞子、炒故子）、鹿茸、虫草、紫河车温补下焦真元，参、芪补脾益肺培其水之上源，合用肺脾肾通补以扶正固本；并以滋肾通关丸（黄柏、肉桂）以助膀胱之气化。制丸以缓图之，使徐徐生效，以攻顽克坚，期其顽疾得除，而免于手术之苦矣。 桃仁50，大黄50，水蛭50，虻虫30，土元50，山甲10，肉桂30，黄柏30，党参100，黄芪180，威灵仙60，楮实子60，三七粉30，构杞子100，覆盆子100，兔丝子100，五味子60，车前子60，仙灵脾60，炒故子60，沙菀子60，鹿茸30，冬虫草50，紫河车100，蜈蚣20条。 上药制成水丸，每服6g，每天2次，开水冲服。 上药用完，排尿通畅，夜尿减少，足寒怕冷、阳萎早泄等疾俱愈。 |
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